Patofyziologie trávicího traktu EVROPSKÝ SOCIÁLNÍ FOND Patofyziologie trávicího traktu MUDr. Klára Bernášková, CSc. Ústav normální, patologické a klinické fyziologie PRAHA & EU INVESTUJEME DO VAŠÍ BUDOUCNOSTI

Funkce trávicího traktu: Příjem potravy, pasáž tráveniny a vyměšování neztrávených zbytků a zplodin metabolismu Trávení - mechanické a chemické zpracování potravy Vstřebávání – přestup látek stěnou GIT do krve a lymfy Skladování živin a vitamínů

Vlastnosti trávicího traktu: otevřený systém (trubice)  bariérové funkce (fyzikální integrita buněk, excesivní imunitní systém, deskvamace buněk tenkého střeva po 24 až 72 hodinách) vlastní nervový systém vlastní hormonální systém přídatné žlázy (játra a pankreas)

Trávicí trakt- části

Játra Hlavní biochemická továrna organismu  všechno vstřebané přes játra Funkce: metabolismus cukrů, tuků a bílkovin detoxikace skladování tvorba žluči

Akutní selhání jater Akutní život ohrožující situace Příčiny: virové infekce hepatotoxické jedy dekompenzace chronického stavu ischemie Příznaky: žloutenka rychle se rozvíjející encefalopatie a edém mozku poruchy perfuze orgánů (stav podobný septickému šoku, hepatorenální syndrom) (anasarka, ascítés) Akutní život ohrožující situace

Chronické selhávání jater Další příznaky: únava, slabost nauzea svědění … jaterní encefalopatie (mávavý třes) Příznaky foetor hepaticus gynekomastie úbytek svalové hmoty pavoučkové névy palmární erytém Příčina: jaterní cirhóza záněty stav po akutním selhání léky těžké kovy zvýšená krvácivost hypotenze žloutenka portální hypertenze a její příznaky: kolaterály, ascítés hypotenze lehké otoky Trvá měsíce i roky

Pankreas: Exokrinní funkce: vylučování trávicích enzymů do duodena (lipázy, proteázy, sacharázy, …) Endokrinní funkce: inzulin glukagon gastrin somatostatin Poruchy: akutní pankreatitida – akutně život ohrožující situace chronická pankreatitida

Nejčastější příznaky poruch GIT Nauzea a zvracení: důsledky (ztráta vody  dehydratace,  Cl-  změny ABR, hypokalémie) Bolest (viscerální, somatická, bolestivý syndrom; kolikovitá, stálá) Průjem (dělení podle příčin) důsledky akutního: dehydratace, hypokalémie, změna ABR důsledky chronického průjmu: malabsorpce Zácpa Krev ve zvratcích, stolici Pyróza (pálení žáhy), říhání, regurgitace, škytavka, nechutenství (anorexie), meteorismus, flatulence, borborygmy; (ruminace)

Rozdělení průjmů podle příčiny  resorpce vody pro zvýšenou osmotickou aktivitu ve střevě nedostatek enzymů porucha transportu přes střevní stěnu příjem vysoce osmoticky aktivní stravy, některá projímadla, sorbitol pro zkrácenou délku střeva stavy po resekci  sekrece bakteriální toxiny, defekty kanálů choleratoxin, chloridorea hormony GIT vipom, gastrinom, karcinoid  exudace záněty (zánětlivý exsudát) bakterie záněty bez dosud známé příčiny  motilita střev hormony, nervy ionty v plazmě projímadla (Gutallax) hormony štítné žlázy, aktivace parasympatiku vápník, draslík, vodík jiné příčiny léky uremický syndrom ATB (mění bct střevní flóru), Průjmem nazýváme příliš časté vyměšování nezvykle řídké stolice. S určitou mírou nepřesnosti můžeme za průjem označit 3 a více neformovaných až vodnatě řídkých stolic za den.

Rozdělení zácpy podle příčiny Extraintestinální příčiny strava málo vlákniny, málo tekutin nedostatek pohybu imobilizace, sedavé zaměstnání psychosociální příčiny vědomé potlačení defekačního reflexu psychické příčiny deprese endokrinní poruchy hypotyreóza, hyperparatyreóza systémové poruchy sklerodermie neurologické příčiny poruchy vegetativního systému (DM, Parkinson) Intestinální příčiny porucha plexus myentericus Hirschprungova choroba intraluminální překážka tumor, stenóza, fekolit Pod pojmem zácpa se většinou rozumí obtížné vyprazdňování tuhé stolice, které je doprovázené nepříjemnými pocity. Je to neobyčejně časté onemocnění.

Mechanismy vzniku poruch v GIT Poruchy stěny GIT Poruchy motility GIT (porucha pasáže - Ileus) Poruchy vstřebávání Poruchy sekrece

Poruchy stěny GIT Ulcerace (hypersekrece HCl, porušená ochrana stěny, urémie, některé infekce)   Měsíček zahradní: Při vnitřním užívání zlepšuje činnost žlučníku a jater, napomáhá trávení, má protikřečové vlastnosti, upravuje menstruaci, tiší záněty trávicího ústrojí, příznivě ovlivňuje vředovou chorobu žaludku, zlepšuje krevní oběh

Žaludeční a duodenální vředy Peptický vřed žaludku Vřed je slizniční defekt pronikající nejméně na podslizniční vazivo. Může se vyskytovat všude tam, kde je přítomna volná kyselina chlorovodíková – HCl (jícen, žaludek, duodenum). Vředová choroba žaludku – hlavní příčinou je zánět sliznice vyvolaný mikroorganismem Helicobacter pylori x také: Lékové vředy, Stresové vředy, Vředy při respirační insuficienci (= dechová nedostatečnost), Stařecké vředy – svou roli hrají nutriční vlivy a poruchy cirkulace. Vředy vznikají tehdy, dojde-li k porušení rovnováhy mezi agresivními a protektivními činiteli. Agresivními činiteli jsou žaludeční šťávy, Helicobacter pylori, léky, které mění skladbu žaludečního hlenu, duodenální sekret při duodenogastrickém reflexu (porucha, při které se vrací obsah z dvanáctníku zpět do žaludku), kouření a porucha mikrocirkulace (zejména u stresových vředů). Před působením těchto činitelů nás chrání normální skladba a přiměřené množství žaludečního hlenu, intaktní mikrocirkulace v žaludeční sliznici, regenerační schopnost buněk žaludečního epitelu a alkalická sekrece bikarbonátů v žaludeční šťávě. Je-li rovnováha porušena, agresivní žaludeční sekret proniká k oslabené sliznici, naruší mikrocirkulaci a dojde k natrávení stěny. Hlavním příznakem bývá bolest v epigastriu. Objevuje se většinou po jídle. Po vyzvracení kyselého žaludečního obsahu nebo po požití antacid (léky proti překyselení žaludku, např. soda) přichází úleva. Dalšími příznaky bývá říhání, pálení žáhy, nevolnost a zvracení. Vřed většinou probíhá chronicky, střídá se období klidu s obdobím znovuvzplanutí. Postihuje spíše lidi středního a staršího věku. Potíže se zhoršují na jaře a na podzim. Duodenální vředy: vznikají při zvýšené sekreci HCl v žaludku. Typicky bolest 2 a více hodin po jídle, antacida nebo potrava bolest zmírní. Základní diagnostickou metodou je endoskopické vyšetření. Jeho součástí je také biopsie (odběr části tkáně) žaludeční sliznice. Pátrá se po přítomnosti Helicobactera pylori. Biopsie je také důležitá z hlediska diferenciální diagnostiky, kdy je nutno vyloučit jiné onemocnění (např. rakovinové bujení). Je možno provést také rentgen žaludku s kontrastní látkou. Jeho nevýhodou je menší spolehlivost a nemožnost biopsie. Nezbytné je vyšetření stolice na okultní krvácení. Není-li zahájena léčba včas, může dojít ke komplikacím: Krvácení z vředu – projevuje se hematemézou (zvracení krve) nebo melénou (černá stolice obsahující natrávenou krev). Penetrace – postupné prohlubování vředu, který proniká celou stěnou žaludku nebo i do okolí, kde dochází kvůli zánětům ke srůstům s okolními orgány. Vyznačuje se úpornými bolestmi. Perforace – vřed proniká stěnou tak rychle, že nedochází ke srůstům s okolními orgány. Projevuje se náhlou krutou bolestí, která je konstantní, neovlivnitelná. Je doprovázena rozvíjejícím se šokem. Stenóza (zúžení) pyloru – doprovázena pocity plnosti a zvracením zbytků potravy staršího data.

Poruchy stěny GIT Ulcerace (hypersekrece HCl, porušená ochrana stěny, urémie, některé infekce) Zánět (infekční, autoimunitní, neznámá etiologie)   Měsíček zahradní: Při vnitřním užívání zlepšuje činnost žlučníku a jater, napomáhá trávení, má protikřečové vlastnosti, upravuje menstruaci, tiší záněty trávicího ústrojí, příznivě ovlivňuje vředovou chorobu žaludku, zlepšuje krevní oběh

IBD (morbus Crohn a ulcerózní kolitida) Crohnova choroba: V roce 1932 popsal Crohn, Ginsburg a Oppenheimer zánětlivé poškození konečného úseku tenkého střeva. Náhlý začátek Crohnovy nemoci nejčastěji napodobí zánět slepého střeva. Objeví se bolesti v pravém podbřišku, nevolnost nebo zvracení, naměříte si zvýšenou teplotu. Po přijetí do nemocnice je obvykle zjištěn netypický průběh zánětu slepého střeva. Důvodem k operaci bývají v takovém případě pouze stavy vážně ohrožující život nemocného. Při plíživém začátku onemocnějí jste nejčastěji obtěžováni vleklými průjmy. Často se ozývají neurčité bolesti v podbřišku, nejčatěji vpravo. Začínate hubnout a trpíte zvýšenými tepolotami. „Zvracím, mám průjem a křeče v břiše, cítím se slabá“ – tyto dlouhodobé obtíže přivedou k lékaři největšinu pacientů s Crohnovou chorobou. Pokud dojde v důsledku zánětu střeva k jeho částečnému zúžení, mohou se u Vás objevit až kolikovité bolesti břicha s poruchou odchodu plynů a nadýmáním. Tento stav se většinou spotánně upraví. Crohnova choroba se však nemusí projevit pouze na střevě. Známé a časté jsou i projevy mimo trávicí trakt. Mohou se u Vás objevit bolesti kloubů a zad, žlučníkové a ledvinové kameny a další nemoci ledvin a žlučových cest. Tyto projevy často souvisí s aktivitou střevního zánětu. Pokud ustupuje zánět, ustupují většinou i tyto obtíže. Zánět u Crohnovy nemoci prostupuje celou střevní stěnou. Důsledkem je tvorba tzv. píštělí, tj. proděravění střevní stěny do břišní dutiny, jiných orgánů nebo do okolí řitě. Tyto komplikace se projeví obvykle zhoršením obtíží, a to ve smyslu ohraničeného nebo rozáhlého hnisání v břišní dutině a v oblasti řitě. Pokud se zánět rozšíří mimo střevo do břišní dutiny, je většinou nutná operace. Často je nutné odstranění postiženého úseku střeva. Ani to však není spolehlivou zárukou vyléčení. Asi u poloviny pacientů s Crohnovou nemocí je během prvních deseti let trvání nemoci nutno provést chirurgický zákrok. U poloviny operovaných pacientů se bohužel přes veškerou péčí vyvine do deseti let dlouhodobá forma onemocnění. Ulcerózní kolitida: Jaký je rozdíl mezi Crohnovou chorobou a ulcerózní kolitidou? Obě choroby postihují střevo zánětem, přesto je jejich průběh v mnohém odlišný. Crohnova nemoc může postihovat jakoukoliv část zažívacího traktu, nejčastěji se však vyskytuje zánět konečného úseku tenkého střeva v pravém podbřišku. Ulcerózní kolitida postihuje zánětem konečník, popřípadě postupuje výš. Tenké střevo není postiženo nikdy. Pravidlem pro ulcerózní kolitidu je výskyt krvavých průjmu. U Crohnovy nemoci jsou průjmy většinou jen s menší příměsí krve, která nebývá obvykle viditelná. Rozdíl je i v míře postižení střeva. Ulcerózní kolitida postihuje pouze sliznici střeva, kdežto Crohnova nemoc zasahuje zánětem celou střevní stěnu. Výsledkem může být až tvorba píštělí – tj. proděravní střevní stěny do břišní dutiny nebo jiného orgánu.

Poruchy stěny GIT Ulcerace (hypersekrece HCl, porušená ochrana stěny, urémie, některé infekce) Zánět (infekční, autoimunitní, neznámá etiologie) Divertikulóza, polypy   Měsíček zahradní: Při vnitřním užívání zlepšuje činnost žlučníku a jater, napomáhá trávení, má protikřečové vlastnosti, upravuje menstruaci, tiší záněty trávicího ústrojí, příznivě ovlivňuje vředovou chorobu žaludku, zlepšuje krevní oběh

Divertikuly, diverticulitis Jako divertikulóza je označována řada stavů, jejichž společným jmenovatelem je přítomnost divertiklů (výchlipek) na tlustém střevě. Vrozené (pravé) divertikly mají stěnu tvořenou všemi vrstvami normální stěny střeva, získané (nepravé) divertikly jsou daleko častější; jejich stěnu tvoří pouze sliznice, která roztlačuje střevní svalovinu.       Divertikly mohou postihovat celé tlusté střevo, typickým místem výskytu jsou esovitá klička a sestupný tračník, méně často jsou postiženy příčný tračník a pravá polovina tlustého střeva. V levé polovině tlustého střeva nacházíme obvykle mnohočetné divertikly, v pravé polovině (tj. slepém střevě a vzestupném tračníku) bývají výchlipky ojedinělé (solitární). Velikost výchlipek se pohybuje od 3 mm do více než 3 cm. Obří divertikly jsou na tlustém střevě vzácné, bývají velikosti od 3 do 15 cm a bývají ojedinělé.       Postižení střeva výchlipkami bez projevů zánětu se označuje jako divertikulóza, zánět divertiklů jako divertikulitida.

Polypy

Poruchy stěny GIT Ulcerace (hypersekrece HCl, porušená ochrana stěny, urémie, některé infekce) Zánět (infekční, autoimunitní, neznámá etiologie) Divertikulóza, polypy Nádory   Měsíček zahradní: Při vnitřním užívání zlepšuje činnost žlučníku a jater, napomáhá trávení, má protikřečové vlastnosti, upravuje menstruaci, tiší záněty trávicího ústrojí, příznivě ovlivňuje vředovou chorobu žaludku, zlepšuje krevní oběh

Nádor tlustého střeva

Poruchy motility GIT (motilita může být zvýšená nebo snížená), důsledkem je průjem nebo zácpa  Celkové příčiny  ionty – Ca2+, K+, H+ (při alkalóze zvýšená dráždivost)          hormony - T3, T4 (hypo i hypersekrece)          nervové vlivy - změněný tonus vegetativních nervů (diabetes mellitus, parkinsonismus – snížení aktivace parasympatiku)          celková onemocnění – lupus, amyloidóza, (snížená dráždivost stěny pro intramurální změny)

Poruchy motility GIT Lokální příčiny dráždění střevní stěny   Lokální příčiny        lokální hormony (somatostatin, VIP, …) dráždění střevní stěny poruchy inervace (achalázie jícnu, Hirschprungova choroba)     

Ileus = Zástava pasáže střevem Typy podle příčiny: Mechanický – se strangulací nebo bez Neurogenní – paralytický, spastický Vaskulární Akutní život ohrožující situace Nebezpečí: vznik peritonitidy, šoku, respiračního selhávání, poruch srdečního rytmu

Důsledky střevní obstrukce Respirační insuficience  respirační objem  bránice Obstrukce střeva Hromadění obsahu nad obstrukcí Rozepětí střeva Retence vody v lumen Hypovolémie Hypokalémie Šok Kolikovitá bolest  aktivace sympatiku Nauzeazvracení Porucha mikrocirkulace ve stěně střeva Ischemizace stěny Zvýšení propustnosti stěny Nebezpečí ruptury stěny Přestup bakterií Peritonitis Sekrece ADH a aldosteronu Poruchy rytmu

Porucha vstřebávání = malabsorbční syndrom (malasimilační syndrom) Primární (porucha v  enterocytech): Poruchy transportu aminokyselin: (cystinurie, Hartnupova choroba) Defekt nebo chybění trávicích enzymů (laktázy) Celiakie (celiakální sprue) Důsledky: průjem, anémie, celková slabost, úbytek váhy, avitaminózy, osteoporóza, (otoky)

Porucha vstřebávání = malabsorbční syndrom Sekundární MS choroby pankreatu poruchy hepatobiliárního systému systémové choroby postihující tenké střevo kardiovaskulární choroby

Důsledky malabsorpce

Poruchy sekrece Lokálních hormonů Trávicích šťav Gastrin (Zollinger–Ellisonův syndrom: hypersekrece HCl, duodenální vřed, průjem) VIP (Vasoactive intestinal peptide) – těžký průjem, hypokalémie, achlorhydrie        Somatostatin (steatorhea, diabetes) Trávicích šťav (HCl, (vnitřního faktoru), žluči, pankreatické šťávy) Důsledky: poruchy koordinace trávení: průjem, poškození stěny trávicího traktu, malabsorpce

Děkuji za pozornost