Benigní a maligní nádory dělohy a vaječníků Pavla Líbalová

Děloha – benigní léze 1. Endometriální polyp 2. Leiomyomy 3. Adenomyóza

Endometriální polypy Lokalizované bujení endometriálních žlázek a stromatu vyrůstající nad povrch endometria V jakémkoliv věku, peak incidence v 40-49 letech Často asymptomatické, nejčastěji detekované ultrazvukem Často se manifestují abnormálním krvácením

Optimální management: odstranění hysteroskopicky + frakcionovaná kyretáž

Leiomyomy Benigní tumory původem ze svalových buněk Nejčastější pánevní tumor a nejčastější tumor u žen (30-40% žen mezi 30-50 lety věku) Nejvyšší prevalence v 5. dekádě věku Symptomatické leiomyomy jsou primární indikací pro cca 30% hysterektomií Rizikové faktory: Vzrůstající věk - časná menarche Nízká parita - užívání tamoxifenu Obezita - vysokotučná dieta

Klinické charakteristiky: hormonálně dependentní nádory Vzácně před menarche, zmenšení velikosti po menopauze Zvětšení objemu během těhotenství

Lokalizace: Intramurální Subserózní Submukózní Intrakavitární („rodící se myom“) Pendulující

Klinické symptomy: Abnormální krvácení (menorrhagie, nepravidelné krvácení) Tlakové obtíže (objemné myomy, polakisurie, tlaky na konečník) bolest (nekróza, torze, expulze) Komplikace těhotenství Infertilita

Management: Observace –malé a asymptomatické Medikamentózní léčba: GnRH analoga (redukce až 50%) – před operací Ulipristal (selective modulator of progesterone receptor) (Danazol, mifepristone (antiprogesterone)) (gestageny (zmírnění síly krvácení) Operační léčba: Konzervativní radikální Embolizace uterinních arterií = katetrizace UA via a. femoralis + aplikace polyvinylových částic – ischemie – redukce objemu myomu Výhody: pacientka se vyhne operaci + možnost prezervace fertility NÚ: bolest (ischemie), horečka, sepse při degeneraci myomu

Operace Faktory ovlivňující rozsah operace: Věk pacientky Parita, reprodukční plány Pokud si pacientka nepřeje prezervaci fertility, metodou volby je hysterektomie U mladších žen, nebo k zachování reprodukčních funkcí se provádí odstranění myomů enukleací/myomektomií (incize pseudokapsuly, enukleace masy nádoru, uzávěr dutiny v myometriu stehem); rekurence až 40% Laparoskopická okluze uterinních arterií (LUAO)

Operační přístup Hysteroskopie Laparoskopie Vaginální Abdominální

Předoperační hormonální léčba 3 měsíce Výhody: - redukce objemu, umožnění miniinvazivního přístupu, menší krevní ztráta Nevýhody GnRH analoga – hypoestrogenní účinky (redukce kostní hmoty, klimakterický syndrom) Ulipristal – bez NÚ

Adenomyóza = invaze endometriálních žlázek a stromatu do myometria Obtížná diagnóza do histopatologického potvrzení nálezu (tj. z preparátu dělohy po hysterektomii) Symptomy: 4. dekáda, menorrhagie, zhoršující se dysmenorea, symetricky zvětšená a citlivá děloha, vzácně po menopauze Vyšetření: koncentricky zvětšená děloha, často společně s myomy Dg: MRI, UZ Th: v některých případech hormonální léčba shodná s léčbou endometriózy, hysterektomie

Prekancerózy: hyperplazie endometria Abnormální proliferace endometria, riziko rozvoje karcinomu endometria 2-3% (prostá hyperplazie), 20-25% u atypické hyperplazie Rizikové faktory: hyperestrinismus klinické symptomy: nepravidelné krvácení Dg: frakcionovaná kyretáž, hysteroskopie Th: závisí na histologii, věku, reprodukčních plánech - hyperplazie bez atypií – gestageny - atypická hyperplazie - vysoké dávky gestagenů, hysterektomie

Maligní nádory dělohy 1. Epitelové - karcinom endometria 2. Mesenchymové – sarkomy 3% nádorů dělohy 3. Smíšené (obě složky)

Karcinom endometria 5. nejčastější ZN u žen celosvětově Nejčastější gynekologický ZN u žen v rozvinutých zemích incidence 33/100.000 (ČR)

Histologické typy Endometroidní 75% Mucinózní 1-9% Serózní 5-10% Clear-cell 1-5% nediferencovaný Skvamózní - vzácné

Karcinom endometria - etiologie Typ I - vztah k neoponovaným estrogenům a hyperplazii endometria (80-85 %): low grade endometroidní karcinom, mucinózní Typ II – nemá vztah k estrogenní stimulaci (atrofické endometrium) - high-grade endometroidní, serózní, clear-cell

Rizikové faktory časná menarche (< 12) Pozdní menopauza (> 52) Infertilita, nuliparita Obezita Léčba tamoxifenem pro ca prsu Estrogen replacement therapy (ERT) Vysoký podíl živočišných tuků v dietě Diabetes, hypertenze Věk nad 40 let bělošky Rodinná anamnéza karcinomu endometria nebo hereditary nonpolyposis colon cancer (HNPCC) Osobní anamnéza Ca prsu nebo ovaria Předchozí radioterapie v oblasti pánve Hyperplazie endometria

Protektivní faktory - parita - COC - nikotinismus - IUD s progestinem (IUS) - fyzická aktivita + vláknina v dietě

Prevence a screening Většina karcinomů - typ I - absolutní či relativní nadbytek estrogenů - viz rizikové faktory Zdravý životní styl, včetně optimální hmotnosti Efektivní screening není Transvaginální ultrazvuk u peri a postmenopauzálních pacientek - nejvyšší výskyt karcinomů

Symptomy Abnormální vaginální krvácení nebo výtok Zvláště postmenopauzální krvácení Dysurie Bolest během styku Bolest a/nebo tumor v pánvi Váhový úbytek Bolest v zádech

Expertní ultrasonografie Fakultativně: CT/MRI Cystoskopie, rektoskopie Diagnóza Gynekologické vyšetření Onkologická cytologie (zachytí Ca výjimečně) Transvaginální ultrasonografie Biopsie endometria Stagingová vyšetření Rtg s+p Expertní ultrasonografie Fakultativně: CT/MRI Cystoskopie, rektoskopie Tu markery

Revidovaný FIGO staging Ca endometrii nádor omezen na děložní tělo + propagace do enocerv. žlázek (dříve T2a) Ia žadná invaze nebo do 1/2 myometria Ib invaze do 1/2 myometria a více II nádor se šíří do stromatu děl. hrdla, ale ne extrauterinně III lokální a/nobo regionální šíření nádoru IIIa invaze serosy děl.těla a/nebo se šíří na adnexa IIIb šíří se na pochvu a/nebo do parametrii IIIc meta do pánevních a/nebo paraaortálních uzlin IIIc1 pozitivní pánevní uzliny IIIc2 pozitvní paraaortální uzliny s nebo bez pozit. pánevních uzlin IV nádor se šíří do močového měchýře a/nebo mukosy střeva a/nebo vzdálené meta IVa močový měchýř a/nebo mukósa střeva IVb vzdálené meta, včetně intraabdominálních meta a/nebo pozit.inguinální uzliny

Léčba Chirurgická (stěžejní) Radioterapie Hysterektomie + bilaterální salpingo-ooforektomie Lymfadenektomie aortopelvická – vysoké riziko extrauterinního šíření = vysoký grade, stadium, non-endometroidní histologie, hluboká myoinvaze Radioterapie – primární (vzácně, kontraindikace operace) - Adjuvantní (pozitivní uzliny, vysoký grade / stadium) Chemoterapie (adjuvantní) – pokročilá stadia, pozitivní paraaortální uzliny, metastázy Hormonální – pokročilá stadia, metastázy, recidivy Vysoké dávky gestagenů

Prognostické faktory stadium grade myoinvaze, postižení uzlin (hlavně paraaortální) histologický typ

Mezenchymové nádory dělohy Sarkomy - 3-5 % Karcinosarkom (nově = metaplastický karcinom endometria, léčba jako high-grade Ca endometria) Leiomyosarkom Endometriální stromální sarkom Adenosarkom Základní léčba je chirurgická Adjuvantní léčba se řídí podle stadia onemocnění a specifických prognostických faktorů

Nádory ovaria Pseudotumory - endometriomy, parovariální/paratubární cysty, zánětlivé tumory,… 2. Funkční cysty 3. Pravé nádory - benigní - borderline - maligní

Funkční cysty ovaria non-neoplastické cysty, pouze během fertilního období, málokdy přesahují 6 cm Typy: Folikulární cysty - nejčastější, průsvitné, tenkostěnné naplněné vodnatým obsahem. Většina spontánně regreduje během 4-8 tý:- reabsorpce, - „tichá“ ruptura Th: observace, COC, operační Korpus-luteální cysty – vyvíjejí se z Graafova foliklu. Asymptomatické, někdy mohou vést až k rozvoji krvácivé NPB. Th: observace, operace Theka-luteiní cysty – téměř vždy bilaterální, střední až výrazné zvětšení ovarií. Komplikace:- torze stopky , - intraperitoneální krvácení. Th: Observace: většinou sp. regredují

Neoplastické (pravé) nádory Původem: Epitelové Neepitelové Chováním: Benigní Borderline Maligní

Epitelové nádory (tvoří 90% maligních) z povrchového zárodečného epitelu, mohou mít zvýšené Ca 125 *serózní (nejčastější) *mucinózní (Ca 125 bývá negativní) *endometroidní (podobný endometroidnímu karcinomu těla děložního) *clear cell (často smíšený s endometroidním a serosním karcinomem) *Brennerův nádor (podobný uroteliálnímu) *nediferencovaný karcinom

Neepitelové nádory A-nádory ze zárodečných pruhů (sex-cord) -nádor z buněk granulozy (nejčastější z neepitelových, produkuje estrogeny(juvenilní, perimenop) často velmi pozdní recidivy -fibro-thekom – bývá benigní, někdy ascites a fluidothorax i u benigní formy – Meigsův syndrom -arhenoblastom – vzácný, androgeny, virilizace B-nádory germinální (ze zárodečných buněk) – mladší věk do 30 let -dysgerminom (druhý nejčastější maligní neepiteliální tumor, jako jediný je i radiosenzitivní) -nádor ze žloutkového váčku – velmi vzácný, produkuje AFP -embryonální karcinom – bývá smíšený, velmi maligní -choriokarcinom – není totožný s gestačním, tento má velmi nepříznivou prognosu, produkuje b HCG -teratom - bývá nejčastěji benigní, obsahuje struktury všech tři zárodečných listů C - smíšené

Benigní nádory ovaria Symptomy: Zpočátku asymptomatické abdominální dyskomfort Pánevní bolest Dyspareunie Zvětšení objemu břicha Časté močení Obstipace

Př. Fibrom Nejčastější benigní solidní novotvar ovaria Extrémně pomalý růst Meigsův syndrom: ovariální fibrom, ascites a hydrothorax Management: operace

Př. Benigní cystický teratom = dermoidní cysta, zralý teratom Obsahuje struktury ektodermu, mezodermu & endodermu Tvoří >90% germinálních tumorů ovaria; 20-25% všech ovariálních novotvarů Nejčastější ovariální novotvar u prepubertálních žen a teenagerů Nejčastější komplikace: torze stopky Management: operace: cystektomie

Adnextumor nejasné etiologie Indikace k operační revizi: Cystická struktura >5 cm přetrvávající 6-8 tý bez regrese Jakýkoliv solidní ovariální útvar Jakýkoliv ovariální útvar s papilárními vegetacemi na povrchu cysty Jakýkoliv adnextumor >10 cm Palpovatelný adnextumor před menarche nebo postmenopauzálně Suspektní torze nebo ruptura útvaru (akutní stav) Peroperační biopsie U benigních nádorů volba rozsahu výkonu podle věku a reprodukčních plánů (stačí konzervativní výkon).

Borderline maligní epitelové nádory ovaria = epitelové nádory s hraničním chováním Bez invaze do stromatu ovaria Max 15-20% epitelových nádorů ovaria Pomalejší růst, lepší prognóza Th: operační (konzervativní operace možná, i u recidiv)

Invazivní karcinom ovaria (maligní) 2. nejčastší gynekologický ZN Nejčastější příčina úmrtí na gyn. ZN V 75% pokročilé stadium (III, IV) v době dg. 53% úmrtí na gyn. ZN Incidence 23 / 100.000 - stoupá s věkem, nejčastěji mezi 50-70. rokem věku, klesá po 80.

Rizikové faktory Nuliparita Časná menarche Pozdní menopauza Bělošky, rozvinuté země Věk RA, BRCA 1,2 Comprehensive Gynecology, 5th Ed., 2007

Vyšetření suspektního útvaru adnex DiSaia and Creasman, Clin Gynecol Oncol, 6th Ed, 2002 Kompletní fyzikální vyšetření Zobrazovací metody, tumor markery Rtg plic Ca-125 Ultrasonografie CEA CT AFP, beta hCG MRI LDH Kolonoskopie, irigografie

CA 125 Carcinoma Antigen (CA) 125 exprimován cca u 80% ovariálních epitelových ZN, méně často u mucinózních také může být zvýšen u Ca endometria, plic, prsu, pankreatu Může být zvýšen i u benigních onemocnění Specificita zvýšených hodnot CA125 vyšší u postmenopauzálních žen

Benigní onemocnění se zvýšeným CA125 Endometrióza Peritonální zánět, včetně PID Leiomyom Těhotenství Hemorhagické ovariální cysty Onemocnění jater

Ultrazvukové známky suspektní pro ZN ovaria Nepravidelné ohraničení Solidní okrsky, papilární endofyty Silná septa Ascites

FIGO staging ovariálních nádorů nádor omezen na ovaria Ia nádor omezen na 1 ovarium, není ascites, pouzdro nádoru intaktní, nádor neroste na zevní povrchu ovaria Ib nádor postihuje obě ovaria,jinak jako výše Ic nádor na povrchu jednoho nebo obou ovarií nebo s prasklým pouzdrem nebo pozit. ascites nebo perit. lavage II nádor postihuje jedno nebo 2 ovaria s šířením do malé pánve IIa šíření a/nebo meta do dělohy a vejcovodů IIb šíření do ostatních pánevních tkání IIc viz výše a pozit. cyto resp.ascites III nádor postihuje jedno nebo obě ovaria s šířením po peritoneu mimo malou pánev a/nebo pozitivní LN IV vzdálené meta,parenchymatozní meta v játrech

Prognostické faktory stadium grade histotyp objem nádorového rezidua po operaci

Operační léčba Cíl: minimální/nulové nádorové reziduum Standardní výkon: Laváž Hysterektomie +BSO Omentektomie Lymfadenektomie aortopelvická Random biopsie u early-stage disease Tumor debulking u advanced disease

Adjuvantní léčba Chemoterapie Radioterapie Imunoterapie Ve většině případů (kromě stadia Ia, G1) Také možné použít jako neoadjuvantní léčbu u jasně inoperabilních nálezů k redukci masy Nejefektivnější kombinace: paklitaxel + platina) Toxicita Radioterapie Imunoterapie