Onemocnění štítné žlázy Ludmila Brunerová II. Interní klinika FNKV a 3. LFUK

O čem budeme hovořit? Preklinika – anatomie, fyziologie Vyšetřovací metody Poruchy funkce Patologie struktury Záněty štítné žlázy Nádory štítné žlázy Specifika u vybraných populačních skupin

Anatomie

Anatomie

Histologie

Hormony štítné žlázy Celkové: tT4, tT3 - volné: fT4, fT3 - vázané na bílkoviny množství vazných bílkovin ovlivněno např. HAK!

Fyziologie

Jak na štítnou žlázu? Laboratorně Funkce – TSH, fT4, fT3 Etiologie – protilátky: anti TPO, anti Tg, TRAK Zobrazení Sono Scinti Cytologie - FNAC

Hypothyreóza

Příčiny hypofunkce AI záněty nedostatek jodu RT Chirurgie

Diagnóza Anamnéza, klinické vyšetření Laboratoř – TSH (fT4) Etiologie – sono, protilátky

Léčba hypofunkce Substituce – T4 Kauzální léčba neexistuje

Hyperthyreóza

Příčiny hyperfunkce: AI – hyperfunkční fáze chronické lymfocytární thyroiditidy - GB toxikóza Toxický adenom Polynodózní toxická struma Subakutní de Quervainova thyroiditida Poporodní thyroiditida Jodem indukovaná Iatrogenní, factitia…

Léčba hyperfunkce Thyreostatika Operace Radiojod

Subklinické formy Subklinická hypothyreóza  TSH, normální periferní hormony Subklinická hyperthyreóza  TSH, normální periferní hormony Příčiny: nethyroideální, thyroideální Doporučení: opakovat po 4-6 týdnech, při přetrvávání dovyšetřit

Patologie struktury

Příčiny vzniku strumy Záněty Uzly Jodopenie Nádory

Příčiny vzniku uzlů Ozáření? Jodopenie?? ???

Léčba strukturálních patologií Konzervativní Substituce jodem Supresní léčba T4 Chirurgická

Záněty štítné žlázy Akutní – bakteriální Subakutní – virové? Chronické - autoimunitní

Žena, 46 let V posledních 3 měsících větší únava Přibrala 2kg Suchá kůže, zácpa Zimomřivá Pocit knedlíku v krku

Vyšetření Prosáklá, psychomotorické tempo přim. Suchá kůže Lokálně na krku tužší struma Labor: TSH 75 (norma 0,4-4) Anti TPO > 1000

Diagnóza? Hypothyreóza na podkladě CLT Léčba? substituční - thyroxin

Žena, 22 let za 3 týdny zhubla 6 kg výrazně unavená, špatně spí hůře se soustředí, emočně labilní pálení, slzení a řezání očí, pocit tlaku za očima bušení srdce potí se

Vyšetření Laboratorně: TSH 0,005; fT4 78; fT3 16 anti TPO 185 TRAK 8,9 urychlené psychomotorické tempo, labilní, plačtivá opocené ruce, jemný třes oči – naznačený exoftalmus, prosak víček, spojivky nastříklé na krku hmatná struma Laboratorně: TSH 0,005; fT4 78; fT3 16 anti TPO 185 TRAK 8,9

Diagnóza? GB toxikóza s projevy endokrinní orbitopatie Léčba? thyreostatika – Thyrozol betablokátory výhledově event. TTE

Muž, 23 let po angině bolest v vpředu na krku, nahmatal bouli teploty kolem 38°C

Vyšetření klinicky eufunkční na krku vpravo hmatný uzel laboratorně: TSH 2, protilátky negativní CRP 86 leukocytóza 13000

Diagnóza? akutní thyroiditida Léčba? antibiotika po léčbě regrese nálezu

Žena, 42 let laboratorně: TSH 0,002 fT4 27; fT3 8,2 po viróze výrazná bolest v oblasti krku vpředu, na dotek i spontánně problémy při polykání teploty nemá více se potí, je unavená, má palpitace laboratorně: TSH 0,002 fT4 27; fT3 8,2 protilátky negativní

Diagnóza? de Quervainova thyroiditida Léčba? NSA, paracetamol BB

Muž, 68 let náhodě při sono karotid popsány změny na štítné žláze subjektivně bez obtíží v oblasti krku, celkově se cítí dobře laboratorně: TSH 2,6; protilátky negativní

FNAC

Diagnóza? eufunkční monouzlová struma s negativními protilátkami a negativní FNAC Léčba? suprese – thyroxin, TSH při dolní hranici normy (pod normu) sledování při růstu – ad lobektomie

Žena, 32 let akutně se objevila boule na krku celkově se cítí dobře má obtíže při polykání laboratorně: TSH 1,6

FNAC odsáto 4 ml hemorhagické tekutiny cytologicky – pseudocysta sono kontrola s odstupem při doplnění ihned

Žena, 82 let přijata pro dušnost, palpitace Před 3 týdny hospitalizována pro AIM, provedena SKG FA: amiodarone… laboratorně: TSH 0,005; fT4 38; protilátky negativní

Diagnóza? „jodbasedow“ – jodem indukovaná toxikóza v terénu polynodózní strumy Léčba? Zklidnit thyreostatiky Dále dle stavu… TTE?, nízká dávka thyreostatik?, suprese?

Nádory štítné žlázy Benigní – adenomy… Maligní - karcinomy – žlázově specifické papilární, folikulární, anaplastický medulární (z C-buněk) - žlázově nespecifické lymfomy, metastázy jiných nádorů…

Maligní nádory Velmi nízká prevalence (< 1% všech nádorů) střední věk častěji ženy Vynikající prognóza, krom anaplastických (< 0,5% úmrtí na nádorová onemocnění)

Příčiny Genetické syndromy Ozáření krku

Léčba Totální thyroidektomie Substitučně-supresní léčba (TSH ~ 0,01) Radiojod Monitorace – Tg, anti Tg, … scintigrafie

Žena, 35 let Odeslána z imunologie pro pozitivitu anti TPO Subjektivně bez obtíží Laboratorně: TSH 1,2 Sono:

FNAC – susp. folikulární neoplázie

Diagnóza? Suspektní folikulární neoplázie v terénu AIT Léčba? TTE Histologicky:

Substitučně-supresní léčba k diagnostice a následné léčbě radiojodem Monitorace Tg, anti Tg v ročních intervalech, scintigrafie dle centra

Žena, 73 let V rámci vyšetření sono karotid zjištěna polynodózní struma, retrosternálně zasahující Činí mechanické obtíže, jinak se celkově paní cítí dobře Bez závažnějších komorbidit (pouze hypertenze) Laboratorně: TSH 0,02; fT4 19; protilátky neg. FNAC – koloidní struma

Polynodózní subklinicky toxická struma s mechanickým syndromem Diagnóza? Polynodózní subklinicky toxická struma s mechanickým syndromem Léčba? TTE Histologicky: papilární mikrokarcinom (1cm) v terénu koloidně-cystické strumy s hyperplastickými a regresivními změnami

Substitučně-supresní léčba Bez následné léčby radiojodem Monitorace Tg, anti Tg v ročních intervalech

Štítná žláza a gravidita - fyziologie

Průchodnost hormonů placentou

Skríning thyreopatií v graviditě Optimálně v době plánování gravidity Ihned po zjištění gravidity TSH, fT4, anti TPO při patologii – nutné dovyšetření při hypofunkci – okamžitě substituce, 1.trimestr je klíčový! Cave léčba hyperfunkce – thyreostatika procházejí placentou

Chronické thyreopatie v graviditě AI thyroiditidy Hypothyreóza Zvýšení substituce až o 1/3 Hyperthyreóza neotěhotnět! Propycil, TTE ve 2.trimestru Uzly Postup jako u netěhotných

Poporodní thyroiditida 5-10% žen do roku od porodu Obvykle 3.-6. měsíc Hyperthyreóza Vzácněji hypothyreóza Dif dg: vyloučit organickou thyreopatii Léčba symptomatická, upraví se sama Dispenzarizace – riziko rozvoje hypofunkce!

Hormonální aktivita dítěte po narození

Neonatální skríning 4. den po narození suchá kapka TSH

Onemocnění štítné žlázy v séniu Fyziologicky: vzestup TSH s věkem Prevalence thyreopatií roste s věkem Spektrum thyreopatií ~ mladším Senioři: - mírnější příznaky - citlivější na léčbu (začít nízkou dávkou, pomalu titrovat) - většinou maximálně konzervativní postup

Závěr Štítná žláza ovlivňuje mnohé orgánové systémy Počet onemocnění štítné žlázy narůstá Cave – thyreopatie v graviditě!