Myeloproliferativní onemocnění (MPD) Chronická myeloidní leukémie(CML) Polycytémia vera (PV) Esenciální trombocytémie (ET) Primární myelofibróza (MF) Obvyklé příznaky: proliferace 1-3 buněčných linií s jejich převahou v periferní krvi, extramedulární hematopoeza, fibróza kostní dřeně

CML- historické milníky 1845: John Hughes Bennet (Edinburgh) Rudolf Virchow (Berlín) „neobvyklé“ případy splenomegalie a „ hnisání“ krve vedoucí k smrti 1872: Ernst Neumann: primární postižení v KD 1882 LANCET: Odpověď pacienta na léčbu arsenem 1973: BLOOD: J. Rowley: Ph chromozom… BCR-ABL 1992: FASEB Journal: A. Levitzki: tyrohostiny – malé molekuly inhibující ABL (budoucí inhibitory tyrozinkinázy)

Chronická myeloidní leukémie (CML) Definice: myeloproliferativní klonální onemocnění vycházející z kmenové buňky, s výskytem bcr/abl přestavby Epidemiologie: incidence 1/100 000 Etiologie: neznámá Rizikové faktory: radiace Patofyziologie: genová přestavba bcr, abl bcr/abl – tyrosinkináza cytogenetický marker: t(9;22) = Ph chromozóm

Průběh onemocnění Chronická fáze: 50% pacientů náhodná diagnoza: pocení, hubnutí, pruritus, tlak v levém podžebří Fáze akcelerace: zvýraznění symptomů, léčba s horším účinkem (nutnost navýšení) Blastický zvrat: anemický syndrom, infekce, hemoragie, tlak v levém podžebří– splenomegalie

Diagnóza CML Krevní obraz: Chronická fáze: leukocytosa s posunem doleva k myeloblastům Fáze akcelerace: počet blastů v periferní krvi nebo kostní dřeni: 10-30%, eosinofily a bazofily : > 20% Blastický zvrat: blasty >30%, blasty a promyelocyty > 50% Cytologie kostní dřeně: bohatá KD s převahou myelocytů (chronická fáze) KD- histologie: různá míra fibrózy další: erytrocytosa, trombocytosa, splenomegalie, hepatomegalie, nízký ALP index v leukocytes, močová kyselina CYTOGENETIKA: Ph chromosom, MOL. GENETIKA: bcr/abl +

Léčba CML Prognostické zhodnocení dle Hasfordova indexu IMATINIB MESYLÁT (GLIVEC): lék volby k 1.linii léčby u pacientů s nízkým H. indexem Mladí pacienti (pod 45 let) s vyšším Hasford indexem a odpovídajícím HLA dárcem: alogenní transplantace KD Pacienti refrakterní ke Glivecu nebo při relapsu: allo-tx nebo TKI další generace (dasatinib, nilotinib) Alternativní a již obsolentní: Interferon-, hydroxyurea, busulfan

Imatinib mesylát (Glivec®) První specifický inhibitor tyrozin kinázy bcr/abl (TKI) Mech. účinku:navazuje se na vazebná místa pro ATP Standardní dávka: 400mg/D p.o. 90,3% přežívají po 54měsících terapie Tolerance: velmi dobrá Nežádoucí účinky: otoky, rush, neutropenie - nové TK inhibitory: dasatinib (SPRYCEL®), nilotinib (TASIGNA®)

IRIS studie – kompletní cytogenetická odpověď 76% 69% 63% 51% p<0.001 25% 14% 12% 9% 3% 1% Měsíce po randomizaci

Cíle po zahájení léčby imatinibem Kompletní hematol. remise: 3m Parciální cytogenet. remise: 6m Kompletní cytogenet. remise: 12m Velká molekulární odpověď: 18m

Příčiny rezistence na imatinib (TKI) Farmakokinetika: biol. dostupnost a hladina imatinibu interindividuálně rozdílná V budoucnu: dávkování podle hladiny imatinibu Příčiny rezistence na straně klonu Mutace Bcr-Abl Zvýšená exprese Bcr-Abl Zvýšená exprese MDR1 ( P-glykoprotein) Aktivace kináz rodiny Src „Spící“ kmenové buňky CML

Mutace BCR-ABL Silně resistentní k imatinibu, nilotinibu, Dasatainibu: T315I Mutace relativně resistentní k nilotinibu: E255/KV Mutace relativně rezistetní k dasatinibu: F317L/I

Akcelerovaná a blastická fáze CML AF CML: blasty 10-19%, basofilie ≥20%, nárůst splenomeglie, konstituční sy, trombocytóza + leukocytóza. BF CML blasty ≥20%, chlorom Dasatinib, Nilotinib IF- α, hydroxyurea, ARA-C Alogenní TKD

Nilotinib (Tasigna®) Molekula získaná krystalickým projektováním imatinibu 30-50x aktivnější inhibice Bcr-Abl a většiny mutant s výjimkou T31TI Na základě výsledků studií fáze II indikován u pacientů CP a AP CML resistentních k imatinibu (nebo intolerance) Toxický profil minimální: hematologická toxicita, prodloužení QT intervalu.

Vodíkové můstky se specifickými aminkyselinami Struktura nilotinibu byla cíleně navržena tak, aby došlo k optimalizaci vazby a inaktivace ABL kinázové domény Nilotinib Lipofilní interakce místo vodíkových můstků => menší citlivost k bodovým mutacím Bcr-Abl Cíleně navržená struktura způsobuje efektivnější vazbu na ATP vazebné místo Imatinib ATP vazebné místo Vodíkové můstky se specifickými aminkyselinami Corbin et al. Blood. 2003;101:4611-4644. Deininger et al. Pharmacol Rev. 2003;55:410-423. Deininger et al. Blood. 2005;105:2640-2553. Manley et al. Biochim Biophys Acta, 2005;1754:3-13. O’Hare et al. Cancer Cell. 2005;7:117-118. Weisberg et al. Cancer Cell. 2005;7:129-141.

Dasatinib (Sprycel®) „multi target“ kinázový inhibitor (Bcr-Abl, SRC, TEC, PDGFR, kit etc.) cca 100x aktivnější na buněčných liniích než imatinib, není aktivní u mutanty T315I Není aktivní u mutanty F317L Není schopen eliminovat spící kmenové buňky CML (CD34+CD38-) Toxický profil: hematologická toxicita, pleurální výpotky

Bosutinib (SKI-606, Wyeth) Účinný u dalších resistentních mutant: Y253F, E255K, atd. Opět není účinný u mutanty T315I Není účinný u c-kit a PDGFR Velmi příznivý toxický profil (GIT, hematologická toxicita – jen u pokročilých CML)

Další látky v léčbě CML Inhibitory heat shock proteinu 90 Arsenic trioxide (Trisenox) Homoharringtonine Inhibitory histondeacetylázy Inhibitory farnesyltransferázy (RAS) Etc.

Polycytémia vera (PV) Incidence: 0,5 – 0,8/100 000 Medián: 60 let Etiologie: většinou neznámá (někdy: ionizační záření) Definice: myeloproliferativní klonální onemocnění odvozené od kmenové buňky s dominující proliferací erytroidních elementů Patofyziologie: > 25% erytrocytů, erytrocytosa, hyperviskozita, hyperurikémie, náchylnost k trombózám a krvácivým komplikacím

PV – diagnóza Vyloučení sekundární či relativní erytrocytózy (ChOBPD, EPO doping, plazma deplece, aj) Vyloučení ostatních myeloproliferativních onem. (bcr/abl),endo EPO hladina Pokud : JAK-2 negativní, potom: Erytrocytární masa > 25% nad normu, tj. hematokrit u žen > 0,56, u mužů: > 0,60 KD: cytologie pouze pomocná, histologie: míra fibrózy + proliferace erytropoezy 3. kultivace KD v přítomnosti EPO, EPO hladina JAK-2 mutation +

PV - léčba Venepunkce ( 300-500 ml (1x za 6 – 8týdnů). Cíl: HCT < 0,45 Pokud venepunkce neefektivní: Litalir (hydroxyurea) u starších pacientů Interferon alfa u mladších pacientů a žen ve fertilním věku Anagrelid (Tromboreduktin) Všichni pacienti: antiagregační terapie (kys. acetylsalicylová)- pokud není kontraindikovaná

Esenciální trombocytémie (ET) Incidence: 0,1/100000 - klonální onemocnění s akcelerovanou proliferací v megakaryocytární řadě Krevní obraz - PK: PLT > 600 x109/l, lehká leukocytosa s posunem do leva Klinický obraz: 1. krvácení (PLT > 1500 x109/l), 2. trombóza (PLT < 1500 x109/l) - v typických lokalizacích: v. jugularis, v. portae etd. Dif. dg: deficit železa, reaktivní trombocytosa (chron. zánětlivá onem.), tumory.

Léčba ET Rizikové faktory: mladší pacienti (< 60 let) bez anamnézy trombózy nebo krvácení : bez terapie Ostatní: Hydroxyureau mužů, žen po fertilním věku Interferon -  (3MU 3 x týden) u žen ve fertilním věku Anagrelid Podpůrná péče: Anopyrin, trombocytaferéza