Léčiva proti srážení krve Protidestičkové léky: ASA, ticlopidin, clopidogrel Antikoagulancia: heparin, nízkomolekulární heparin, warfarin

PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY kyselina acetylsalicylová – Aspirin, Acylpyrin MÚ: inaktivuje irreversibilně cyklooxygenázu - 30-100 mg působí antiagregačně (v průměru 7dní), - 0,5-0,6 g má účinek antipyretický - 0,5-1 g analgetický (tj. 2-6 g denně) Pozor – plánovaný výkon – přerušit terapii 7 dnů před

Nežádoucí účinky acetylosalicylové kyseliny PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY Nežádoucí účinky acetylosalicylové kyseliny „salicylismus“ - hučením v uších, zvýšením prahu sluchu a závratěmi, hyperpnoe krvácení z GIT (hematemeza, meléna) - analgetické nefropatie. - Reyův syndrom – pozor u podání do 13 let (hepatoencefalopatie) - provokace astmatu - alergickým reakcím s nejrůznějšími klinickými projevy. - Dávky > 2g/den mohou vést k hypoprotrombinémii (s následným antikoagulačním efektem oproti antiagregačnímu)

PROTIDESTIČKOVÉ LÉKY Ticlopidin, Clopidogrel - selektivně a irreverzibilně blokují vazbu na destičkové receptory a tím brání ADP – dependentní aktivaci komplexu G IIb / IIIa, hlavního fibrinogenového receptoru na destičkovém povrchu.

ANTIKOAGULANCIA Heparin

ANTIKOAGULANCIA - Heparin Rozdělení heparinů STANDARDNÍ (nefrakcionovaný) endogenní - v intracelulárních granulách bazofilů a žírných buněk v játrech, plicích a v kůži exogenní - získává se z různých zvířecích sliznic NÍZKOMOLEKULÁRNÍ (LMWH = low molecular weight heparins)

ANTIKOAGULANCIA - Heparin Farmakodynamika 1) Antikoagulační - kofaktor antitrombinu III - alfa2 – globulin syntetizovaný v játrech inhibitor trombinu (F IIa) a dalších faktorů (F IXa, Xa, XIa) - irreverzibilní komplex. 2) Antitrombotický - dán inhibicí Xa po vazbě s přirozeným inhibitorem antitrombinem III (AT III) in vivo heparin indukuje tvorbu dalšího inhibitoru trombinu - heparin kofaktoru II

ANTIKOAGULANCIA - Heparin Farmakokinetika nutné parenterální podání i.v. podání (do žíly) - rychlý nástup účinku T1/2 kolem 1,5 hod., po 6 hod. koncentrace v krvi nízká s.c. podání (pod kůži) - pozvolná absorpce s retardací účinku s.c. lze podat i LMWH, které mají výhodu delšího T1/2 a stačí je aplikovat 1x denně !!! nelze doporučit i.m. podání - nebezpečí vzniku hematomů v místě vpichu !!! Pozn. heparin je vylučován ledvinami, neprochází placentární bar., neobjevuje se v mléce

ANTIKOAGULANCIA - Heparin Indikace - terapeutické užití Prevence a léčba hlubokých žilních trombóz Embolizace a. pulmonalis Infarkt myokardu (nebyla-li možná z jakýchkoli důvodů léčba trombolytická) Prevence a léčba trombembolických komplikací (pacienti na JIP, ARO atd.) U mozkových cévních příhod indikován jen u opak. Trombóz vždy kontraindikován u starších lidí s hypertenzí

ANTIKOAGULANCIA - Heparin Nežádoucí účinky 1) Krvácení (retroperitoneální) jde o zvýšené krvácení při standard. léčbě heparinem, a to zejm. u starších osob, u alkoholiků s jater. cirhózou. U žen je riziko 2x vyšší než u mužů 2) Osteoporóza při dlouhodobé léčbě (terapie > 6 měsíců) 3) Vzácně alergické reakce, hyperkalémie, hyperaldosteronismus 4) Paradoxním N.Ú. je tvorba trombóz s trombocytopenií, tzv. sy. bílého trombu - přechodná i závažná (tvorba protilátek IgM , IgG proti komplexu heparin+ dest.f 4), Protilátky se váží na receptory destiček  agregace, paradoxní tromboembolismus mortalita 30%.

ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin Nízkomolekulární hepariny LMWH

ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin Složení LMWH tvoří menší frakce heparinu o m.h. 3 500 - 8 000 Da Farmakodynamika 1) Hlavním místem působení je faktor Xa, který působí v koagul. kaskádě dříve než trombin 2) LMWH nepůsobí tak výrazně antikoagulačně mj. proto, že vzhledem ke krátké molekule neblokují tolik trombin je zde proto menší riziko krvácení než u běžného heparinu

ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin Indikace 1) Prevence pooperačních žilních trombóz stejný nebo lepší účinek než při použití tzv. nízkých dávek heparinu s.c. 2) Léčba žilní trombózy překvapivě lepší účinek než standard. hep. 3) Léčba a prevence arteriálních trombóz zde indikovány zejm. pro menší tendenci vyvolat poheparinové trombocytopenie 4) Při hemodialýze 5) Prevence a léčba tromemb. nemoci během těhotenství (neprocházejí placentární bariérou)

ANTIKOAGULANCIA – LMWH Heparin 1) LMWH lze profylakticky podávat 1x denně 2) Protože LMWH neblokuje trombin, není jeho účinek možno labor. sledovat – monitorování se neprovádí 3) U LMWH menší riziko krvácení opět z důvodu menší blokády trombinu 4) LMWH slabě reagují s trombocyty, méně často tedy indukují imuno-alergickou trombocytopenii 5) Z ekonomického hlediska je podání LMWH výhodnější (vyšší cena, ale méně komplikací, opakovaných trombóz, možnost ambul. podání)

ANTIKOAGULANCIA – HEPARINY Přehled registrovaných přípravků 1. Nefrakcionovaný heparin CALCIPARINE (heparinum calcicum) HEPARIN BIOCHEMIE, HEPARIN LÉČIVA, HEPARIN RETARD LÉČIVA (heparinum natricum) 2. Nízkomolekulární hepariny CLEXANE (enoxaparin) FRAGMIN (dalteparin) FRAXIPARINE (nadroparin) FLUXUM (parnaparin) CLIVARIN (reviparin)

ANTIKOAGULANCIA - Warfarin

ANTIKOAGULANCIA - Warfarin

ANTIKOAGULANCIA - Warfarin dynamika : začátek účinku závisí na: absorpci na dostupnosti f. závislých na vit K : kinetika : podání per os, dobrá absorpce, silná vazba na plasm. bílkoviny, Cmax za 1 h max účinek za 48 h, trvá 4-5 dní biodegradace: metabolizmus v játrech prochází placentární bariérou - první trimestr těhotenství! riziko před porodem a během porodu, neprochází do mléka

ANTIKOAGULANCIA - Warfarin Monitorování účinku warfarinu (inter i intraindividuální variabilita účinku) protrombinový čas (Quickův test) – INR (International normalized ratio), hodnoty 1-2 Faktory ovlivňující účinek warfarinu: účinku: jaterní onemocnění zpomalení rozkladu w. blokádou CYP P450: (amiodaron. kotrimoxazol) kompetice o vazbu na plasm.bílkoviny: NSAID snížením tvorby vit K: širokospektrá ATB protidestičkové látky (aspirin) účinku: příjem vit K (včetně potravy-brokolice), induktory CYP450 (karbamazepin)

ANTIKOAGULANCIA – Warfarin Dávkování záleží na INR a riziku pro nemocného kolik? iniciální dávka: 5-10 mg/den udržovací dávky podle INR jak dlouho? Doba léčby závisí na přetrvávání rizik: (vrozené poruchy koagulace, dlouhodobá imobilizace nemocného vyžadují dlouhodobou léčbu) při absenci rizik obvykle 3 měsíce je-li třeba rychlého nástupu účinku, pak předchází heparin

ANTIKOAGULANCIA – Warfarin Nežádoucí účinky: krvácení podle naléhavosti vyžaduje: vysazení warfarinu vitamin K transfuzi plazmy koagulační faktory záv. na vit K nekróza měkkých tkání (prsu, stehna) teratogenní účinky

Děkuji za pozornost