Neurostimulační metody v léčbě chronické bolesti Prof. MUDr Neurostimulační metody v léčbě chronické bolesti Prof.MUDr.RICHARD ROKYTA, DrSc. UNIVERZITA KARLOVA, 3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA, ÚSTAV NORMÁLNÍ, PATOLOGICKÉ A KLINICKÉ FYZIOLOGIE, PRAHA

Neuromodulační metody a) Neurostimulační metody PNS – periferní nervová stimulace SCS – spinal cord stimulation-stimulace anterolaterálních a zadních kořenů míšních DBS – deep brain stimulation-hluboká mozková stiulace MCS – motor cortex stimulation rTMS – repetitivní transkraniální mozková stimulace b) Implantabilní infuzní pumpy programovatelné s konstantním průtokem a další

PERIFERNÍ NERVOVÁ STIMULACE PNS Mechanismus účinku blokáda především sodíkových kanálů – zabránění vzniku akčního potenciálu snížení excitability C vláken změny GABA, CGRP, subsance P, adrenalinu, serotoninu a alaninu Použití při bolestech z postižení v distribuci jednoho velkého nervu často se kombinuje aplikace PNS se SCS

SCS – spinal cord stimulation Historie 1967 Norman Shealy, Mortimor, Reswick – Wisconsin dorsal column electroanalgesia – DCEA dorsal column stimulation – DCS 1973 Beneš, Šlégr, Strnad – 7. září 1973 2002 Vrba, Kozák – ČR

MECHANISMY ÚČINKU nejsou dosud kompletně vyjasněny, původní výklad bylo využití: vrátkové teorie – stimulace A β vláken v oblasti zadních provazců sníží antidromně vedení bolesti v oblasti stimulovaného segmentu vrátková teorie neplatí sami autoři (Wall, Melzack) ji zpochybňují opioidní teorie – SCS zvyšuje hladinu endorfinů produkovaných zejména v rafeálních jádrech a PAG aktivace DNIC – diffuse noxious inhibitory control začíná na subnucleus reticularis dorsalis a končí na neuronech WDR v míše GABA B systém, substance P, CGRP vazodilatační efekt – blokáda sympatiku Sumárně: kombinace antinocicepce a vazodilatace

Použití SCS Stimulace 150 – 200 Hz Failed back surgery syndrome – FBSS Komplexní regionální bolestivý syndrom KRBS Angina pectoris zejména atypická, jediná účinná metoda Ischemická choroba dolních končetin ICHDK blokáda sympatické vazokonstrikce, elektrická sympatická paralýza Antidromní stimulace zadních kořenů způsobuje vazodilataci

DBS – deep brain stimulation Mechanismus účinku blokáda jader a drah zúčastňujících se na vedení bolesti a na uvolňování endogenních opioidů Použití v současné době se příliš pro odstraňování bolesti nepoužívá, pouze výjimečně při neztišitelných talamických bolestí – intractable pain dominantní metoda při léčení třesu u extrapyramidových poruch pohybu zejména při Parkinsonově chorobě a při roztroušené skleróze mozkomíšní

Mechanismus účinku blokáda jader a drah zúčastňujících se na vedení bolesti a na uvolňování endogenních opioidů Použití v současné době se příliš pro odstraňování bolesti nepoužívá, pouze výjimečně při neztišitelných talamických bolestí – intractable pain dominantní metoda při léčení třesu u extrapyramidových poruch pohybu zejména při Parkinsonově chorobě a při roztroušené skleróze mozkomíšní

1983 Ben Abid, Grenoble pokoušel se o hloubkovou mozkovou stimulaci pro bolest a přitom zjistil, že při stimulaci nucleus mediodorsalis a při stimulaci nucleus subthalamicus (corpus Luysi) ustává třes, tím položil základ při využití DBS stimulace u Parkinsonského třesu a u třesu při roztroušené skleróze

V současné době je návrat DBS v léčbě bolesti Různé části talamu a dalších podkorových struktur se stimulují při neztišitelné neuropatické bolesti, ale většinou se kombinuje i se stimulací mozkové motorické kůry, která zmenšuje bolest. DBS se použila i u fibromyalgie s různými úspěchy. Stimuloval se ACC (přední cingulární kortex).

ACC

MCS - motor cortex stimulation 1991 Tsubokawa, Katayama, Yamamoto Acta neurochirurgica Vídeň, centrální bolest po iktu 1993 Mayerson, Linblom, Linderoth Acta neurochirurgica Vídeň, trigeminální bolesti 2001 Beneš, Masopust, Rokyta, Praha centrální bolest

MECHANISMUS ÚČINKU stimulace 20-50 Hz mozkové motorické kůry ortodromní stimulace motorických talamických jader, (zásobení z mozečku, z globus pallidus a z pars reticularis subtantiae nigrae) uvolnění GABA (talamus obsahuje 90 % GABA neuronů) tlumí talamokortikální dráhy do gyrus posterior tlumí nejenom složku senzoricko- diskriminační ale i složku afektivně emoční

Indikace postiktální bolesti deaferentační bolesti fantomové bolesti talamická bolest neuropatické bolesti

Intravezikální elektrická stimulace (IVES) Stimulace nervus vagus Stimulace nervus occipitalis

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace - rTMS indukce magnetického pole intenzita 1-2 T vznik elektrického pole na membránách neuronů změna elektrochemického membránového potenciálu

VYUŽITÍ rTMS V TERAPII BOLESTI testovací metoda pro MCS farmakorezistentní chronické bolesti neuropatická bolest (postherpetická neuralgie) bolesti po iktech deaferentační bolest (avulze pl.brachialis) trigeminální neuralgie talamická bolest atypické orofaciální bolesti spinální stenózy low back pain fantomová bolest, pahýlová bolest

EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain G EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain G. Cruccu T. Z. Aziz, L. Garcia-Larrea,d, P. Hansson, T. S. Jensen J.-P. Lefaucheur, B. A. Simpson and R. S. Taylor (European Journal of Neurology 2007, 14: 952–970)