Doc. MUDr. Aleš Bartoš, PhD Extrapyramidová a mozečková onemocnění http://vyuka.lf3.cuni.cz (seminář, výuková jendotka 60) Doc. MUDr. Aleš Bartoš, PhD Neurologická klinika, UK 3. LF, Praha

Otázky pro ústní státní zkoušku z neurobehaviorálních věd : Parkinsonova nemoc a syndromy Poruchy motorických funkcí Vaskulární demence Demence Hydrocefalus Metabolická onemocnění mozku

Osnova poruchy hybnosti obecně anamnéza a vyšetření zaměření na poruchy hybnosti parkinsonský syndrom Parkinsonova nemoc sekundární parkinsonské syndromy a překvapení na závěr: otázky a kvízy …

Poruchy hybnosti viditelné během rozhovoru (jeden pohled nad tisíc slov) 2 kategorie – syndromy: 1) Akineticko – rigidní – pohybová chudost, zvýšený tonus (rigidita) příklady: Parkinsonova nemoc, vaskulární encefalopatie / demence 2) Hyperkineticko – hypotonický – nepravidlné mimovolní pohyby, často na různých místech, snížený klidový tonus (chorea, athetosa, ballismus, dystonie) příklad: Huntingtonova nemoc

Typy abnormálních pohybů Tremor = mimovolní, rytmické pohyby v kloubu: 1) klidový 2) statický – v určité pozici 3) intenční – při cíleném pohybu Chorea = náhlý pohyb obvykle postihující končetiny a obličej Atetóza = pomalý sinusový pohyb (někdy nejasné rozlišení – choreoathetosis)

Typy abnormálních pohybů (Hemi-)ballismus = neparvidelné, náhlé pohyby celé končetiny nebo končetin velké amplitudy Myoclonus = spontánní, náhlé kontrakce jendoho nebo více svalů v kloubu (podobné záškubům při usínání psů, koček a lidí) Tiky = nepravidelné, stereotypní pohyby, často v obličeji Dystonia = trvale abnormální nebo nevhodná poloha

Anamnéza pacienta s poruchou hybnosti symetrie, provakační nebo zmírňující faktory (stres, spánek, alkohol) rodinní anamnéza – u mnoha poruch mimovolní hybnosti farmakologická anamnéza (!) – neuroleptika → parkinsonismus, tardivní dyskinézy; antiemetika ! → dystonie, dyskinézy alkoholová anamnéza → mozečková degenerace / dysfunkce, Wernickeova encefalopatie, zmírňuje esenciální tremor osobní anamnéza – hypertyreoidismus → tremor, jaterní onemocnění → asterixis

Neurologické vyšetření nakreslit spirálu jako trvalý doklad tremoru a k posouzení léčebného efektu svalový tonus: hypertonia – pasivní pohyb na končetině abnormální postavení – během stoje a chůze

Parkinsonský SYNDROM (parkinsonismus) = porucha hybnosti charakterizována hlavně: 1) brady-, hypo-kinéze, 2) rigidita, 3) klidový tremor, 4) poruchy postavení (stoj a chůze) v důsledku patologie bazálních ganglií a jejich spojů

Parkinsonský syndrom BRADY-, HYPO-KINÉZE („pomalé pohyby“): zpomalení chůze, jiných pohybů (a mentálních procesů), opožděné odpovědi obtíže se začátkem pohybů pomalé a menší písmo menší tvářové reakce („maskový obličej“)

Parkinsonský syndrom RIGIDITA (zvýšený tonus): fenomén ozubeného kola při pasivním pohybu končetiny fenomén ozubeného kola !! (proti spasticitě)

Parkinsonský syndrom TREMOR: klidový většinou na rukách a prstech (příznak „počítání peněz“) často začíná jednostranně and distálně šíří se proximálně a na druhou stranu během měsíců nebo let obvykle asymetrický

Parkinsonský syndrom POSTURÁLNÍ ZMĚNY během stoje a chůze: lehká flexe zad první kroky jsou pomalé a krátké obtížné otáčení nestabilita pulze pády

Parkinsonský syndrom OSTATNÍ PŘÍZNAKY: dysartrie kognitivní zpomalení mikrografie dysartrie kognitivní zpomalení kolísání nálad demence

Příčiny parkinsonismu parkinsonismus může být způsoben 1) Idiopatickou Parkinsonovou nemocí (80 %) 2) Sekundárními parkinsonskými syndromy (20 %) vaskulární parkinsonismus vzácnější příčiny: vyvolané léky (blokátory dopaminových receptorů: neuroleptika, antiemetika) Wilsonova nemoc normotenzní hydrocefalus otrava CO trauma post-encephalitický parkinsonism (v minulosti) parkinson plus syndromy (kortikobazální syndrom, progresivní supranukleární obrna, nemoc s Lewyho tělísky)

Parkinsonova NEMOC (vs. syndrom) chronické, pomalu progredující, degenerativní a obvykle sporadické onemocnění a) ztráta dopaminergní neuronů pars compacta substantiae nigrae – nedostatek dopaminu b) Lewyho tělíska – deposita alfa-synucleinu (synucleinopatie) u osoby starších 50 let, prevalence roste s věkem the lecture on Parkinson´s disease: http://www.youtube.com/watch?v=xRbdzgKFl10

Parkinsonova nemoc na obrázcích

Parkinsonova nemoc – klinické příznaky parkinsonský syndrom – „všechno je hypo- (sníženo)“: horní končetiny – hypokinéza a rigidita, mikrografie, snížené synkinézy během chůze porucha chůze – kroky: příliš malé, příliš pomalé, zamrzání (freezing), obtížné otáčení obličej – hypomimie řeč – hypofonie, dysartrie

Parkinsonova nemoc – další klinické příznaky klidový třes – velmi typický, není u všech pacientů deprese kognitivní poruchy (pozornost, exekutivní funkce), později demence

Parkinsonova nemoc – diagnóza diagnóza ve 3 krocích: 1) přítomnost hypokineticko-rigidního syndromu a dalších příznaků typickýc pro Parkinsonovu nemoc 2) zpochybňující znamení – zvažovat jiné diagnózy – projevy sekundárního parkinsonismu: časté pády a posturální instabilita, těžká dysartrie nebo dysfágie, mikční obtíže, těžší hypotenze, porucha potence, opakované ikty a iktovitý průběh, neuroleptika, supranukleární pohledová obrna, časná těžká demence, Babinskiho fenomén, mozkový nádor nebo hydrocefalus na CT mozku, chybění odpovědi na dopamin 3) odpověď na dopamin

Parkinsonova nemoc - léčba

Parkinsonova nemoc – léčba substituce nízkého množství dopaminu: levodopa – je nejefektivnější léčba, většina pacientů se zřetelně zlepšení a / nebo dopaminergní agonisté (bromocriptin, pergolid, ropinirol, cabergolin, pramipexol) – obvykle slabší efekt a více periferních nežádoucích účinků (kolísání krevního tlaku, arytmie, nauzea, zvrcení) začni nízkou dávkou a pomalu zvyšuj („start low, go slow“) hluboká mozková stimulace (neuropacemaker)

Přestávka

Sekundární parkinsonské syndromy frontální typ chůze (parkinsonismus dolní poloviny těla) – symetrické postižení dolních končetin více než relativně ušetřené horní končetiny: vaskulární parkinsonský syndrom – vícečetné, opakované ikty v bazálních gangliích (postsynaptické poškození, někdy efektivní levodopa) – skokovitá progrese, Babinski +, axiální fenomény, pseudobulbární syndrom, kognitivní deficit, demence normotenzní hydrocefalus – triáda: 1) porucha chůze, 2) kognitivní deficit, 3) močová inkontinence léčitelné onemocnění !

Vaskulární parkinsonský syndrom oboustranné léze!

Normotenzní hydrocefalus

Sekundární parkinsonismus navozený léky (kontraindikované u Parkinsonovy nemoci) blokátory dopaminových receptorů: typická neuroleptika (fenotiaziny – chlorpromazin, butyrofenony – haloperidol) antiemetika (neuroleptika) – metoclopramid blokátory kalciových kanálů – flunarizin, cinnarizin  léčba deliria pacientů s Parkinsonovou nemocí pomocí ATYPICKÝCH antipsychotik - tiaprid

Wilsonova nemoc (=hepatolentikulární degenerace) genetické autosomalně recesivní onemocnění porucha metabolismu mědi „parkinsonismus u mladých“ progresivní tremor, rigidita, dysartrie, mentální změny, hepatální dysfunkce a korneální Kayser-Fleischerův prstenec méně obvyklý tremor léčba: penicillamin, zinek

Wilsonova nemoc (=hepatolentikulární degenerace)

Wilson disease in a 14-year-old girl with dysarthria Wilson disease in a 14-year-old girl with dysarthria.A, Initial T2-weighted axial MR image shows increased signal intensity in both caudate nuclei (arrowheads) and putamen (arrows).B, Follow-up T2-weighted axial MR image obtained after 3 years shows complet... Wilson disease in a 14-year-old girl with dysarthria.A, Initial T2-weighted axial MR image shows increased signal intensity in both caudate nuclei (arrowheads) and putamen (arrows).B, Follow-up T2-weighted axial MR image obtained after 3 years shows complete resolution of the lesions. Patient’s neurologic symptoms were also improved. Kim T et al. AJNR Am J Neuroradiol 2006;27:1373-1378 ©2006 by American Society of Neuroradiology

Léčba sekundárních parkinsonských syndromů - shrnutí vaskulární parkinsonismus – úprava cévních rizikových faktorů, rehabilitace vzácnější příčiny: normotezní hydrocefalus – ventrikulo-peritoneální zkrat léky (neuroleptika, antiemetika) – anticholinergika, atypická antipsychotika Wilsonova nemoc – penicillamin, zinek posttraumatická, po otravě - rehabilitace

Rozdíl v léčbě dvou parkinsonských syndromu Idiopatická Parkinsonova nemoc presynaptická nemoc snížené množství dopaminu odpovídavost na dopamin vaskulární parkinsonismus postsynaptická (presynaptická ?) nemoc normální množství dopaminu není efekt dopaminu

Poruchy hybnosti v širším smyslu Chorea = náhlé pohyby obvykle na končetinách nebo v obličeji Ataxia = porucha koordinace a cíleného pohybu v nepřítomnosti významné slabosti 1) končetinová 2) trunkální = mozečkové nemoci

Chorea nepravidelné, asymetrické, náhlé, krátké, vystřelující, mimovolní pohyby distální segmenty končetin grimasování a pomlaskávání

Huntingtonova nemoc autosomálně dominantní dědičnost expanze opakování CAG na chromozómu 4 čím delší CAG opakování – tím časnější nástup nemoci věk: 30-50 let presymptomatická diagnóza genetickým testováním velmi nepříznivá prognóza: smrt během 10-15 let od diagnózy žádná etiologická léčba, pouze symptomatická opatření

Hemibalismus „balistické“ pohyby velké amplitudy postihující několik segmentů končetiny příčina: iktus v subtalamickém jádře léčba: neuroleptika, ale obvykle ustoupí spontánně během několika týdnů

Mozečková onemocnění syndromy: neocerebelární (končetinová ataxie, intenční termor, dysdiadochokinéza) paleocerebelární (trunkální ataxie, nejistý stoj v Rombergově postoji, nestabilní chůze o široké bazi, dyssynergie) smíšená (globální) významný anatomický vztah mozečku se zbytkem mozku

Příčiny mozečkových onemocnění VINDICATE: Vascular (iktus) Inflammatory (encephalitis) Neoplastic (tumory – meningeom, gliom –oligodendrogliom, astrocytom) Degenerative (spinocerebelární ataxie, paraneoplastické syndromy) Intoxication (alkohol, Wernickeova encefalopatie, antiepileptika, litium) Congenital – Arnold-Chiari malformace, agenéze Autoimmune (roztroušená skleróza, paraneoplastická mozečková degenerace u karcinomu vaječníku) Traumatic (kontuze, sub- / epi- durální hematomy) Endocrine (metabolické – intoxikace)

Wernickeova encefalopatie při tiaminovém deficitu dokonce i u jiných osob než alkoholiků, např.pacientů opakovaně zvracejících, se špatnou výživou okohybné poruchy (abducentová porucha, nystagmus, pohledové parézy) ataxie (více trunkální než končetinová, neschopen stát nebo chodit) antero- a retrográdní amnézie + konfabulace MR mozku: léze v periakvedukální šedi a oblastech přiléhajících ke 3. komoře (demyelinazace, drobná krvácení) léčba: tiamin roztoky glukózy podávat po podání tiaminu, jinak hrozí riziko vyvolání nebo zhoršení Wernickeovy encefalopatie časná léčba – úprava, často reziduální deficity

Wernickeova encefalopatie

Figure. Rapid clearing of MRI signals in Wernicke encephalopathy. Figure. Rapid clearing of MRI signals in Wernicke encephalopathy. T2-weighted MR images at the time of admission show abnormal hyperintense signal (arrows) in the periaqueductal gray region (A, axial view) and dorsomedial thalami (B, coronal view), which cleared after 5 days of thiamine (100 mg IV) treatment (C, D). Watson W et al. Neurology 2003;61:527 © 2013 American Academy of Neurology

Ověřte si své vědomosti….

rozlište tyto typy tremoru určete typ abnormálních pohybů Kvízy rozlište tyto typy tremoru určete typ abnormálních pohybů

Otázka č. 1 Nejčastější příčinou parkinsonismu: a) opakované a vícečetné ikty b) nadužívání drog c) užívání neuroleptik d) Parkinsonova nemoc e) otrava CO

Otázka č. 2 Dopaminergní transmise je poškozena u Parkinsonovy nemoci vlivem: a) blokádou dopaminových receptorů b) sníženým návratem dopaminu presynapticky c) presynaptickou degenerací a ztrátou dopaminergních neuronů d) degenerace nigrostriatální dráhy e) postsynaptickou degenerací a ztrátou dopaminergních neuronů ve striátu

Otázka č. 3 Parkinsonismus převážně horní poloviny těla: a) může poukazovat na léčitelnou afekci – normotenzní hydrocefalus b) je typický pro Parkinsonovu nemoc c) může být přítomen u vaskulární encefalopatie

Otázka č. 4 Nástup parkinsonismu: a) u mladších 45 let není možný b) v 7. a 8. dekádě je obvyklý pro Parkinsonovu nemoc c) mezi 50 a 60 lety je typický pro vaskulární encefalopatii d) u jedinců mladších 45 let může být příčinou vzácného onemocnění – kterého?

Otázka č. 5 Odpověď na levodopu nebo dopaminergní agonisty (motorické zlepšení): a) je prakticky výlučně přítomna u Parkinsovy nemoci b) je pozitivní u vaskulárního parkinsonského syndromu c) podporu diagnózu Parkinsonovy nemoci d) je charakteristická pro všechny parkinsonské syndromy (Proč?)

Otázka č. 6 Parkinsonské projevy jsou především v dolní polovině těla. Které tvrzení je správné? a) dopaminergní léčba bude pravděpodobně účinná b) je typická pro časnou Parkinsonovu nemoc c) klinické vyšetření je dostatečné, zobrazení mozku není nutné d) je třeba zvažovat jiné nemoci než Parkinsonovu nemoc (Proč?)