Trendy v diagnostice a léčbě glaukomu Prim.Dr.Stanovská Věra Oftalmologie MNO Vážená dámy a pánové, cílem mé přednášky bude povědět vám něco o léčbě glaukomu se zaměřením na farmakoterapii. Téma glaukomu je i pro nás odborné lékaře tématem dosti složitým a ne úplně uzavřeným.Máme-li ovšem CHOROBU DOBŘE LÉČIT, MUSÍME JI POROZUMĚT A HLAVNĚ SPRÁVNĚ diagnostikovat

Glaukom/ zelený zákal / –zavádějící název Šedý zákal Zelený zákal ?? Stručně k historii Pojem glaukom-glaucosis-zelený svit zornice-je znám z dob Hippokratových 400 let p.n.l. A je užíván dodnes.Již tehdy byl popsisován rozdíl mezi kataraktou a glaukomem,i když patogeneze těchto chorob nebyla známa .V l8 století byla popisována katarakta jako onemocnění čočky a glaukom jako onemocnění za čočkou a bylo spojováno ss pojmem tvrdého oka.Teprve s objevem oftalmoskopuv roce l850 byla popsána u této choroby excavace terče ZNs jeji vztah k zronému polil

Všeobecná definice glaukomů Glaukomy zahrnují skupinu progresivních optických neuropathií, většinou spojených s vysokým nitroočním tlakem, při nichž dochází k charakteristickému strukturálnímu poškození zrakového nervu, úbytku nervových vláken a k charakteristickým defektům ZP. pokud zůstanou neléčeny vedou k ireversibilnímu poškození zrakového nervu a následnému oslepnutí NEjedná se o jednotnu nosologickou jednotku nýbrž o skupinu onemocnění která je poměrně různorodá. Centrální zraková ostrost zůstává zachována až do pozdních stadií glaukomu, kdy jsou již změny zorného pole výrazné a nevratné.

Patogeneza glaukomu je po celá desetiletí předmětem diskuzí a dohadů MECHANICKÁ- privilegovala faktor výše NT za nejvýše rizikový a definovala glaukomy jako on. u kterých je nitrooční tlak zvýšen nad individuální bezpečnou hranici, nevysvětluje však gl.změny při normálním NT /low tension glaucoma/ nebo naopak žádné glaukomové změny při oční hypertenzi / VASKULÁRNÍ- upozorňuje na nedostatečné prokrvení ZN v prelaminární a laminární oblasti zásobené z chorioideální pleteně a zadních cil. aa.,které způsobuje ischemizaci axonů gg.bb. -v současné době je jisté že jde o postižení,které má více faktorů, kde jak teorie mechanická, tak i vaskulární má své místo – pat. MULTIFAKTORIÁLNÍ

NT-hlavní rizikový faktor glaukomu NT je závislý na tvorbě a odtoku nitrooční tekutiny gonioskopie Anatomie komorového systému oka k problematice glaukomu NT je ovlivňována tvorbou a odtokem kom. vody řasnaté tělísko , přední a zadní komora oční , trabekulární síťovina se Schlemmovým kanálem [1] Přední komora oční -mezi rohovkou a duhovkou ,komunikuje se zadní komorou oční a za ní již následuje sklivec [1] Řasnaté tělísko Výběžky řasnatého tělesa pokrývají dvě vrstvy epitelu,vnější pigmentovaná Obsahuje systém fenestrovaných kapilár ,z kapilár řasnatého tělíska skrze epitel pronikají součásti plazmy - nitrooční tekutina [1] Tvorba nitrooční tekutiny Do značné míry nezávislá na aktuální výši nitroočního tlaku Produkce se zastaví až ve chvíli, kdy nitrooční tlak převýší systolický krevní tlak uvnitř oka (60–70 mm Hg) Produkována řasnatým tělískem v zadní komoře oční, odkud zornicí odtéká do přední komory -za normálních okolností průtok mezi oběma komorami volný Nedochází k těsnému nalehnutí čočky na duhovku [1] Odtok nitrooční tekutiny Hlavní část odtokovými trabekulárními cestami v oblasti komorového úhlu do Schlemmova kanálu Sběrných kanálků Do systému drobných cév nad sklérou [1] Struktura trabekulární síťoviny je určujícím faktorem při vzniku glaukomu s otevřeným úhlem [2] Menší část tekutiny uveosklerální odtok Periferními buňkami duhovky a řasnatého tělíska Do prostoru mezi živnatkou a sklérou Do krevních cév živnatky a nebo sklérou odtéká do očnice Uveosklerální odtok aktivní především v noci Je to doba, kdy trabekulární síťovina a Schlemmův kanál regenerují [1]

Klasifikace glaukomu Primární - s uzavřeným úhlem - s otevřeným úhlem Sekundární způsobené očními chorobami / pigmentové, PEX, NV, phakolytický, heterochromie, steroidní glaukom, ghost cell glaucom .. Glaukomy dětského věku - kongenitální, infantilní ,juvenilní Různá se stupněm poznání se mění Akutního záchvatu glaukomu Dilatace spojivkových cév častěji jednostranná, nemizí po vkápnutí adrenalinu do spojivkového vaku Bolest oka se zvyšující se intenzitou v intervalu několika hodin Anamnesticky irisace = barevné kruhy kolem světel Nauzea až zvracení Palpačně tvrdé oko ve srovnání s druhým Zhoršení vidění [4] Smíšená injekce (temně červené oko) Někdy i zarudlá víčka Zašedlá edematozní rohovka Přední komora velmi změlčena až štěrbinovitá s vertikálně rozšířenou zornicí parézou sfinkteru duhovky Duhovka je hyperemická Pozorujeme bílé skvrny pod předním pouzdrem čočky Je–li možno dohlédnout na terč ZN, pak je překrvený s dilatací sítnicových cév Vysoký NOT 50 až70 torrů Palpačně je bulbus „tvrdý jako kámen“

Diagnostika glaukomu Anamnéza : osobní, rodinná vyšetření CZO mikroskopie a panfundoskopie vyš. nitroočního tlaku gonioskopie počítačová perimetrie fotodokumentace pachymetrie přístrojová vyšetření /OCT, HRT /

Měření NT a pachymetrie Palpačně Schiotzův tonometr Aplanační Goldmanův tonometr dynamická konturní tonometrie/Pascal/ Bezkontaktní tonometrie

Panfundoskopie Stereovyšetření ZN Fotodokumentace Gonioskopie Komorový úhel pomocí gonioskopické čočky Hodnotíme Výšku inzerce duhovky Tvar periferie duhovky šířku komorového úhlu Stupeň pigmentace trabekulární síťoviny Případný výskyt vaskularizací, synechií nebo jiných patologií úhlu Oftalmoskopie Optický nerv a neuroretinální lem Na okraji neuroretinálního lemu si všímáme: Lokalizovaný zářez Polární zářezy (nahoře a dole) Difuzní ztráta neuroretinálního lemu Hemoragie Na terči optického nervu kvantitativně: Velikost terče (vertikální rozměr) Poměr C/D (horizontální do 0,35, vertikální do 0,65) Případnou asymetrii exkavací Poměr neuroretinálního lemu k terči

Kinetická a statická perimetrie Varující nález Ireverzibilní změny v ZP Pokud stanovíme diagnózu glaukomu až při prvních změnách v zorném poli, musíme mít na paměti fakt, že se jedná již o pokročilý stav onemocnění. Proto je v současné době snaha o časnou diagnostiku glaukomu v preperimetrickém stadiu.

OCT nekontaktní, neinvazivní diagnostická metoda využívající infračervené záření : 840 ± 10 nm k měření vzdálenosti mikrostruktur tkání pomocí odrazu vlnění na rozhraní opticky rozdílných vrstev Rychlá , spolehlivá metoda díky eye trackingu zobrazení tkání v příčném průřezu Vysoká rozlišovací schopnost - axiálně ≥ 5µm - transverzálně 15µm

Sčítání patologických nálezů a rizikových faktorů + nitrooční tlak + změny terče + zorné pole + gonioskopie + přední segment + tenká rohovka + výpadek ve vrstvě RNFL+GCC + vasospasmy + hypotenze + osobní + rodinná anamnéza

Léčba glaukomu sleduje 3 základní cíle : Zabránit progresi změn na ZN a poškození zrakových funkcí Snížit NT na hodnotu „cílového tlaku“ Minimalizovat vedlejší účinky a komplikace léčby

Terapie glaukomu 1/ Konzervativní - medikamentózní: látky snižující tvorbu nitrooční tekutiny látky ovlivňující odtok nitrooční tekutiny hyperosmotické látky neuroprotekce 2/ Laserová: laser. trabekuloplastika (SLT,ALT) laser. iridotomie laser. iridoplastika cyklofotokoagulace 3/ Chirurgická: trabekulektomie implantace drenážních implantátů cyklodestrukce

Historický přehled vývoje konservativní léčby glaukomu 1876 cholinergica 1950 sympatikomimetika 1976 beta blokátory 1994 prostaglandiny 1995 lok. inhibitory karboanhydrázy 1996 selektivní alfa adrenergní agonisté 1997 neuroprotektiva Filosofie konservativní terapie byla v minulost pojímana jako snah o snížení NT,ktyrý byl považován za hlavní etiopatogenetickou příčinu glaukomu, v posledních letech se nahled na glaukom podstatně změnil.glaukom je multifakt.oriální omemocnění a v léčbě glaukomu jsou proto vhodné přípravky,které účinně snižují NT a zárověň zlepšují pulzní a retinální průtok krve a mají neuroprotektivní účinky.

Parasympatomimetika - miotika zůstávají jako lék 1.volby při léčení glaukomu s uzavřeným k.ú. zlepšují odtok kom.vody trabekulospázou Preparáty: Pilocarpin Kombin. preparáty: Fotil , Fotil F Nežádoucí účinky: subj: ciliární spazmus (bolest oka a hlavy), akomodační potíže, slzení, pálení oka obj: mióza, myopizace, hyperemie spojivek, kataraktogenní účinek, pigm. cysty, zadní synechie Celkové:bronchospasmus, edém plic,zvýšené slzení, pocení, diarhea Také cholinergica

Beta adrenergní blokátory V léčbě glaukomu jsou stále považovány spolu s PG za léky 1. volby, zejména u PGOÚ . Obsazením β-receptorů v hladké svalovině očních cév vyvolají vasokonstrikci, čímž se následně sníží krevní průtok a produkce nitrooční tekutiny. Výsledkem je pokles NT. Neselektivní : timolol,timoptol,levobunolol…… selektivní: betoptic, betoptic S ,betalmic Beta blokátory s ISA aktivitou: Carteol,arteoptic Nežádoucí účinky: Lokální: alerg.blepharoconjunctivitis, pocit suchého oka Celkové : neselektované mají vasokonstrikční účinky,snižují perfuzi terčem ZN snížením srdeční frekvence kontraktility, bradykardie, bronchospasmus, arytmie, hypotenze, únava, deprese, sval. slabost, impotence ( KI u asmatiků,srd.arytmií) Neselektivní :timo…12 preparát, levobunolol, vistagan,carteol , arteoptic Selektivní betablokátory mají 7Ox vyšší selektivitu vůči B1 receptorům s prorovnáním s B2 receptory,z toho vyplývá,že u astmatiků bude lékem 2 volby.

Analoga prostaglandinů podle doporučení Evropské glaukomové společnosti jsou definovány jako léky první volby u POAG a nitrooční hypertenze snižují NT usnadněním odtoku nitrooční tekutiny, zlepšují odtok nitrooční tekutiny především uveosklerální cestou – tato hraje větší roli v noci, proto se aplikují večer snížení NT přetrvává nejméně 24 hodin, aplikují se tedy jen 1xdenně minimální vedlejší účinky – pocit c.t. v oku, hyperémie spojivky, stimulace tvorby melaninu v melanocytech – změna barvy duhovky, prodloužení řas existují i ve formě kapek bez konzervačních látek latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost + množství generik latanoprostu při selhávání konservativní terapie přistupujeme k léčbě minimálně invazivní / laserové/ nebo léčbě invazivní- chirurgické. 4./ Léčba glaukomu prostaglandiny bez konservačních látek --doslov Glaukom je závažná choroba s významným socioekonomickým dopadem.Nové trendy v léčení a diagnostice výrazně zlepšují šance nemocného i lékaře v boji s tímto onemocněním..   Při nasazování léčby bychom neměli opomenout dva faktory 1/-Compliance - dodržování terapie pacientem 2/ a ekonomická zátěž na peněženku pacienta,zvlášt u pacientů s troj či čtyřkominaci antiglaukomatik . Ad 1/ z aktuálního přehledu dat a informací glaukomové th.se můžeme dovědět,že denní dávka BAC se u jednotl. léků výrazně liší a to od 0 až po 10 mikrogramů a při kombinování léků bychom tedy měli mít na paměti dávku BAC a neopomíjet BAC free preparáty,kdy výrazně můžeme ovlivnit snášenlivost a dodržování kapání. Pokud pacienti mají nasazenou tří až kominaci antiglaukomatik- denní dávka BAC není nevýznamná a je zjevné,že se v mnohých případech podílí na značném dyskomfortu i sy suchého oka. S cílem zlepšit kvalitu života a compliance glaukomatiků máme k dispozici kapky BAC free a určitě by měla být preferovány u pacientů s kominovanou terapií Jen pro zajímavost,víte,který BTB má nejvyšší množství BAC / Betoptic 10 migr/Timoptol MSD 6,3..Betoptic S 4,8 migr, přitom betoptic a betoptic S drží nejvýznamnější podíl v preskripci betablokátorů na českém trhu./nejméně timocomod 0,arutimol 2,6, vistagan 2,8migr. V posledním roce výrazně narostl počet generik, a sama se přiznávám,že trh se již stává v tomto dost nepřehledný- nepohodlné pamatovat si všechny názvy a zkoušet na pacientech jak ,který pacient co snáší, na co si ekonomicky může sáhnout,který lék je s nejnižším doplatkem a v které lékarně mají nejnižší marži. Zatímco analoga PG máme 4 / xalatan, travatan, lumigan, taflotan/, generik latanoprostu/ xalatanu/ je již na trhu ll /znáte solusin, zelezu?? Betablokátorů / selektivní,neselekt, ISA aktivita / celkem l2 preparátu A u ve všech skupinách léků by nás krom účinnosti a ceny léků měla zajímat snášenlivost a s ní spojena compliance léku.

Lokální inhibitory karboanhydrázy Inhibice tohoto enzymu v corpus ciliare snižuje sekreci kom. vody pravděpodobně zpomalením tvorby bikarbonátových iontů s následnou redukcí transportu sodíku a vody monoterapie u pacientů,kteří nereagují na BB ,nebo u kterých jsou BB KI , přídatná terapie k BB nebo analogům prostaglandinu preparáty lokální Dorzolamid / trusopt, oftidor/ Brinzolamid / azopt/ systémové: Acetazolamid / Diluran/ NÚ: rozmazané vidění,změna chuti, pálení,pocit CT ICA snižují množství hydrogenuhličitanu v nitrooční tekutině,tím

Alfa sympatomimetika jsou lékem 3. volby u pacientů s PGOÚ a téměř všech sekundárních glaukomů. Neselektivní – dříve epinefrin, dipinefrin Selektivní – brimonidin / preparáty Alfagan, luxfen/ Přes α1 receptory v duhovce zvyšují odtok nitrooční tekutiny a způsobují mírnou mydriázu. Působením na α2 –receptory v řasnatém tělísku snižují tvorbu nitrooční tekutiny a zvyšují odtok uveosklerální cestou. Přes β1 a β2 receptory v řasnatém tělísku a v trámčině zvyšují odtok uveosklerální cestou Minimální účinek na KV systém a pulmonální parametry

Kombinované preparáty Výhoda : nižší náklady na léčbu, zvýšení compliance, účinnější snížení NT než u monoterapie, méně NÚ Fixní kombinace pilo + BB : fotil ICA + BB : cosopt, trusopt, azarga , batidor, amiptic, dorzogen... Sympatomimetika /brimonidin / + BB : combigan Analoga PG + BB : xalacom,duotrav,ganfort........ ------------------------------------------------------------------------ Bez konservantií MONOPOST , Taflotan , cosopt free

Neuroprotekce je nový slibný směr v léčbě glaukomu cílem této léčby se stávají funkčně poškozené GG bb, které jsou vlivem toxických produktů volných radikálů ohroženy urychlenou apoptozu /programová smrt bb./ Jedním ze starodávnývh a snadno dostupných léků, který má schopnost ovlivnit cirkulační rizikové faktory a zároveň působit jako neuroprotektivum jsou extrakty z listů Ginkgo biloby.

Zásady aplikace očních kapek Snížení systémové absorpce očních kapek stisknout slzný váček v oblasti vnitřního očního koutku na 1 min. po aplikaci každé kapky !! Kontaktní čočky před podáním vyjmout vrátit lze až za 15 minut po podání Prevence interakcí mezi jednotlivými lokálními očními přípravky časový odstup min. 5 minut

Laserová terapie glaukomu při selhávání konservativní terapie přistupujeme k léčbě minimálně invazivní / laserové/ nebo léčbě invazivní- chirurgické. laserová iridotomie - u PACG, po akutním glaukomovém záchvatu selektivní laserová trabekuloplastika/SLT/ argonová laserová trabekuloplastika /LTP/ - u POAG, sekund. pigmentového glaukomu, při nedostatečném snížení NT konzervativní terapií, při non-compliance cyklofotokoagulace

Chirurgická léčba glaukomu / perforující versus neperforující techniky/ Trabekulectomie: perforující technika, vynalezená v 60 letech–stále zlatý standard doplněk operace- použití antimetabolitů/ MMC,5-FU/, hyaloflow,Olofen Trabekulectomie s drenážními implantáty:X press, Ahmedova chlopeň Hluboká sklerectomie: nepenetrační technika, větší zkušenost,menší komplikace Viskokanalostomie: upravená technika hluboké sklerektomie, méně častá

trabekulectomie Zlatý standard chirurgie TRB s healaflow při Possner Schlosmanově sy

Implantáty V průběhu let bylo vyvinuto mnoho druhů implantátů, které mají za cíl zlepšit výsledek chirurgického zákroku Ologen / OCULUS-GEN/-představuje levný implantát navržený na Taiwanu a dostupný také v Evropě. Klinická data využití ologenu dostatečně neprokázala,že implantát ologen zlepšuje výsledek TRB Aquaflow-představuje kolagenový implantát zvířecího původu.Jeho velikost a tvar odpovídá zrnku rýže a je umístěn jako distanční vložka v incizi skléry, která je tvořena během sklerektomie…studie ukazují, že v případě hluboké sklerektomie s využitím implantátu aquaflow bylo dosaženo 64% úspěšnosti. Healaflow-Sterilní injikovatelný gel dodávaný v jednorázvé injekční stříkačce k okamžitémi použití Ex- press : miniaturní filtrační zařízení/ vyráběný s nebo bez ventilu/, umožňují odtékání nitrooční tekutiny z PK. Úspěšnost jeho využití je srovnatelná se standardní TRB, avšak výskyt komplikací je nižší.Využití implantátu Express je schváleno u pacientů,u kterých selhaly konvenční i chirurgické metody léčby. T Flux, Starflow, Ahmedova chlopeň

Socioekonomický aspekt glaukomu je levnější glaukom léčit , než pečovat o pacienty postižené slepotou způsobené glaukomem SE aspekt glaukomu je důležitý uvědomíme -li si , že tato onemocnění představují 2. nejčastější příčinu slepoty ve světě celosvětový výskyt glaukomu se odhaduje až na 90 milionů lidí v evropské populaci je léčeno pro glaukom 7,5 milionů lidí 2-4% populace nad 40 let je již postiženo tímto onemocněním při selhávání konservativní terapie přistupujeme k léčbě minimálně invazivní / laserové/ nebo léčbě invazivní- chirurgické.

Závěr Glaukom je progresivní forma poškození ZN. Základním rizikovým faktorem, který mohou oftalmologové ovlivnit je vysoký NT. V současné době jde o onemocnění, které nelze vyléčit, je však možné onemocnění zpomalit, pokud je včas dg. a léčeno. Z pohledu lékaře i pacienta je léčba vedena se snahou udržet zrak a kvalitu života co nejdéle.