Biologická léčba

Co jsou biologika Biologika jsou Tvořena v lidském organismu Připravena rekombinantní DNA technologií pomocí hybridomů z krve z lidských buněk Biologika Velké molekuly Podávají se obvykle injekčně; při perorálním užití se vstřebají i z trávicího traktu Méně nežádoucích účinků než tradiční systémová terapeutika Biologic agents Are molecules with pharmacologic activity Can be purified from cells or tissues May be produced by recombinant DNA technology Have been in use for decades but have only recently been applied to dermatology Other examples are insulin and human growth hormone Recently been introduced for other inflammatory diseases (setting the stage for use in psoriasis)‏ Must be administered by injection Hybridoma technology allows the production of large amounts of purified monoclonal antibodies Mammalian cells that produce an antibody of interest are fused with myeloma cells that can grow indefinitely in culture Singri P, et al. Arch Dermatol. 2002;138:657-663. Singri P, West DP, Gordon KB. Biologic therapy for psoriasis: the new therapeutic frontier. Arch Dermatol. 2002;138:657-663. 2

Terminologie vybraných tříd biologik Přípona v generickém názvu charakterizuje příslušnou kategorii ximab = chimerická monoklonální protilátka infliximab zumab = humanizovaná monoklonální protilátka efalizumab umab = lidská monoklonální protilátka adalimumab,ustekinumab cept = fúzní protein etanercept The suffix of a drug’s generic name indicates its therapeutic class, which is true of many classes of biologic agents, including those under investigation for psoriasis ximab, designates mouse-human chimeric monoclonal antibodies such as infliximab zumab, designates antibodies “humanized” to minimize the amount of the amino acid sequence derived from the parent murine (mouse) antibody, such as Raptiva umab, designates monoclonal antibodies that are fully human in composition, such as adalimumab cept, designates fusion proteins composed of receptors joined to the “tail” (Fc) portion of human antibodies, such as alefacept and etanercept Freimanis R, ed. USAN Handbook; American Medical Association; 1999. Freimanis R, ed. USAN: United States Adopted Names Council Handbook. 5th ed. Chicago, Ill: American Medical Association; 1999. 3 3

INDIKACE Text z Číselníku (2008): „ Biologikum předepisuje dermatolog specializovaného pracoviště – centra se zvláštní smlouvou se zdravotními pojišťovnami na léčbu tímto typem léčivého přípravku u pacientů s těžkou psoriázou postihující více než 10% tělesného povrchu nebo PASI 10 a zároveň splňuje alespoň jedno z následujících kritérií: a) nelze použít nebo je riskantní jiná celková léčba (acitretin,metotrexat,cyklosporin A) – z důvodů vzniklých nežádoucích účinků či toxicity, intolerance či kontraindikace. b) pacient nereaguje na standardní léčbu těžké psoriázy (acitretin.metotrexát, cyklosporin A, PUVA, UVB 311nm), tj. po 3 měsících terapie není dostatečný efekt (zlepšení PASI nebo BSA vice než 50% oproti výchozímu stavu) nebo by se musela zvyšovat dávka nad bezpeční limity c) onemocnění nebylo v posledních 3 letech nikdy zhojeno nebo relapsy nastávají do jednoho měsíce po skončení předcházející intenzivní léčby. 4

Léčba psoriázy a psoriatické artritidy biologiky Humira® (adali- mumab)‏ Enbrel® (etanerce pt)‏ Stelara® (Ustekinu mab)‏ Remicade ® (infliximab )‏ Psoriasis Psoriasis- Arthritis 5 5 5

Humira® (adali- mumab)‏ Enbrel® (etanerce pt)‏ Stelara® (Ustekinu mab)‏ Remicade ® (infliximab )‏ Mechanis mus anti TNF-a proti IL12/23 Aplikace s.c anti TNF-a s.c i.v

Role TNF u psoriázy Tvorba tumor necrosis factoru (TNF) je u psoriázy zvýšena Zvýšené sérové hladiny TNF1 Zvýšená koncentrace TNF v psoriatickém ložisku2 Hladiny TNF korelují se skóre Psoriasis Area and Severity Index (PASI)1,2 Snížení hladin TNF 1,3 koreluje s klinickými projevy Key Points: Clinical evidence indicates that tumor necrosis factor (TNF) levels are significantly elevated in patients with psoriasis.1,2 Patients with psoriasis have been reported to have elevated serum levels of TNF.1 Moreover, TNF production is significantly increased within psoriatic plaques.2 TNF concentrations in sera and skin correlate with disease severity as measured by the Psoriasis Area and Severity Index (PASI).1,2 As TNF levels decrease, the extent of the reduction correlates with clinical improvement.1,3 References 1. Mussi A, Bonifati C, Carducci M, et al. Serum TNF-alpha levels correlate with disease severity and are reduced by effective therapy in plaque-type psoriasis. J Biol Regul Homeost Agents 1997;11:115–118. 2. Bonifati C, Carducci M, Fei PC, et al. Correlated increases of tumour necrosis factor-a, interleukin-6 and granulocyte monocyte-colony stimulating factor levels in suction blister fluids and sera of psoriatic patients—relationships with disease severity. Clin Exp Dermatol 1994;19:383–387. 3. Ameglio F, Bonifati C, Pietravelle M, et al. Interleukin-6 and tumour necrosis factor levels decrease in the suction blister fluids of psoriatic patients during effective therapy. Dermatology 1994;189:359–363. Ref 1/115/abstract Ref 2/383/1/2 Ref 2/383/1/4 Ref 3/361/1/3;2/1,2 Literatura 1. Mussi A et al. J Biol Regul Homeost Agents 1997;11:115–118. 2. Bonifati C et al. Clin Exp Dermatol 1994;19:383–387. 3. Ameglio F et al. Dermatology 1994;189:359–363. 7 7

Y Bez antagonisty TNF S antagonistou TNF Prozánětlivý cytokin TNF- Efektorová aktivita zprostředkovaná TNF- TNF- se neváže na svůj receptor: nevytváří se signál TNF- receptor Prozánětlivý cytokin TNF- Y Solubilní receptor Monoklonální Protilátka Anti–TNF- Bez antagonisty TNF S antagonistou TNF Prozánětlivé signály Choy ES, Panayi GS. N Engl J Med. 2001;334:907-916. 8

Vyšetření FW,KO+diff,biochemie,moč ch+s Hepatitidy Plicní vyšetření k vyloučení latentní TBC Kontraindikace: infekce, nádory, demyalizační neurologické choroby typu RS Relativní kontraindikace: těhotenství, jiné autoimunitní onemocnění, živé vakcíny

(binding site for TNF)‏ Infliximab Chimerická lidská - myší monoklonální protilátka anti-TNF Mouse Fv (binding site for TNF)‏ Human (IgG1)‏ Human kappa 10 10

Infliximab Aplikace i.v ( 5mg/kg) – 0,2,6 a poté á 8 týdnů Dobře se snáší ve srovnání s placebem1 Nejběžnější nežádoucí příhody jsou bolest hlavy, pruritus a sinusitis Až 14% pacientů má reakce po infuzi PASI 75 až u 80% pacientů References: 1. Gottlieb, A.B, et al., Poster, 61st Annual AAD Meeting, 2003 2. Centocor, Inc. Summary of Product Characteristics. 1999. 11 11

Etanercept ■ Etanercept je dimerický fúzní protein ■ Připravuje se technologií rekombinace DNA na buňkách z ovarií čínského křečka ■ Složen z ligandu, který se váže na receptor pro TNF, připojený na Fc část lidského IgG1 ■ Schválen i pro dětskou psoriázu ■ Aplikace: 2x týdně 25mg s.c nebo 1x týdně 50mg event. 2x týdně 50mg ( 12 týdny) 12 12

Adalimumab Kompletní lidská protilátka anti–TNF-a Technologie adalimumabu: HUMIRA je recombinantní IgG1 monoklonální protilátka specifická pro lidský TNF. Specifita vazby: Neváže se na lymfotoxin (TNF-a) Vysoká afinita k TNF-a (Kd = 6.1 x 10-10 mmol/l)‏ Biologický poločas je 10-20 dní Aplikace: s.c baseline 80mg, 40mg za týden a poté 40mg á 2 týdny Funkce Váže se na solubilní a membránový TNF-a Blokuje TNF-a z vazby na specifický receptor Heavy chain Light chain VH VL CH1 Fab CL S-S S-S S-S S-S CH2 Fc Lidský peptid CH3 Bain B, Brazil M. Nat Rev Drug Discov. 2003;2:693-694. 13

SKUPINA NOVÝCH BIOLOGICKÝCH LÉKŮ - Blokují podjednotku p40, která je součástí IL-12 a IL-23 Protilákta váže na podjednotku p40 IL-12 a IL-23, zabraňuje navázání na její buněčné receptory Je utlumena diferenciace a klonální pomnožení subsetů Th1 a Th17 Snížení hladiny zánětlivých cytokinů IL-23 IL-12 TNF- IFN- TNF- IL-17 IL-22 T cell Th1 Th17 Proposed mechanism by which an anti-p40 antibody could interrupt the processes that underlie psoriasis: Antibody binds to the p40 subunit of IL-12 and IL-23, preventing the cytokines from binding to their cell surface receptors on T cells Differentiation and clonal expansion of Th1 and Th17 subsets is prevented due to the absence of the IL-12/IL-23 "third signal" 1,2 Down-regulation of inflammatory cytokines (TNF-α, IFN-γ, IL-17, IL-22) breaks the vicious circle of psoriatic plaque development and maintenance. 3,4 References 1. Gately MK, Renzetti LM, Magram J, et al. The interleukin-12/interleukin-12-receptor system: role in normal and pathologic immune responses. Annu Rev Immunol. 1998;16:495-521. 2. Wilson NJ, Boniface K, Chan JR, et al. Development, cytokine profile and function of human interleukin 17-producing helper T cells. Nat Immunol. 2007;8(9):950-7. 3. Nickoloff BJ, Nestle FO. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities. J Clin Invest. 2004;113(12):1664-75. 4. Nestle FO, Conrad C. The IL-12 family member p40 chain as a master switch and novel therapeutic target in psoriasis. J Invest Dermatol. 2004;123(6):xiv-xxv. 1. Gately MK, et al. Annu Rev Immunol. 1998;16:495-521. 2. Wilson NJ, et al. Nat Immunol. 2007;8(9):950-7. 3. Nickoloff BJ, Nestle FO. J Clin Invest. 2004;113(12):1664-75. 4. Nestle FO et al. J Invest Dermatol. 2004; 123:xiv-xxv. 14

Anti-(IL-12/IL-23) p40 terapie Stelara (Ustekinumab) Briakinumab (ABT 874 - Abbott) – ve fázi III. klinického zkoušení – staženo 15

Ustekinumab Kompletní lidská protilátka proti IL-12/IL-23 Aplikace s.c Baseline, za 4 týdny a pak 1x za 12 týdnů Dávka: do 100kg 1x inj. 45mg, nad 100kg 2x inj. 45mg

Pappu R.J Clin Immunol (2010) 30:185–195

N Engl J Med 2012;366:1181-9.

Brodalumab Pappu R.J Clin Immunol (2010) 30:185–195

N Engl J Med 2012;366:1190-9.

Které biologikum? Individuální Dle rychlost nástupu Dle způsobu podání European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Dermatol. 2009, vol.23(2) British Association of Dermatologists' guidelines for biologic interventions for psoriasis 2009. Br J Dermatol. 2009 Nov;161(5):987-1019

PROČ BIOLOGICKÁ LÉČBA Vysoká účinnost Výrazně nižší počet NÚ a výrazně nižší toxicita než klasická léčba Možnost dlouhodobě terapie Jednoduchá aplikace pro pacienta Odběry 1x za 6 měsíců Nižší počet hospitalizaci pacientů se psoriázou

Budoucnost Secukinumab: monoklonální protilátka proti IL-17 Tofacitinib: inhibitor JAK3 ISA 247: Kalcineurinový inhibitor v perorální formě ve stadiu klinického výzkumu fáze III Apremilast: inhibitor PDE4 29