140/90 při minimálně dvou návštěvách (WHO/ISH,1993) Hypertenze 140/90 při minimálně dvou návštěvách (WHO/ISH,1993) Izolovaná systolická hypertenze : 140 mm Hg a více při TKdiast. pod 90 mm Hg

Hypertenze Prevalence : 35 - 40% v ČR podle nové definice, nárůst u starších - až 50%

TK - věk Systolický TK stoupá s věkem, diastolický jen do 60 let a poté klesá Systolická hypertenze nad 50 let

Hypertenze - klasifikace (ESH/ESC 2007, NHLBI 2003) Optimální TK: pod 120/80 Normální TK: 120 - 130/80 - 85 Vyšší normální TK : 130-139/85-89 Hypertenze TK : ≥140/90

Hypertenze - klasifikace (ESH/ESC 2007) Mírná (1.st): 140-159/90-99 mm Hg Střední (2.):160-179/100-109 mm Hg Těžká (3.st.) : 180/110 mm Hg a více

Měření krevního tlaku U sedícího, po 5 min. klidu na pravé paži (při 1.návštěvě na obou pažích) Tonometr (rtuťový) ve výši srdce, podepřená paže Manžeta 12 cm (obvod paže pod 33cm), 18 cm (nad 41 cm) Měření třikrát (průměr z 2.a 3.měření), TK diast.při vymizení (V.f.), u tyreotoxikózy, gravidity oslabení ozev (IV.f.)

Měření krevního tlaku Kazuální, domácí, 24 hodinové Měřit ráno před medikací Vstoje u starších a DM (a při medikaci) Doporučujeme domácí měření aneroidním tonometrem (častější kalibrace)

Ambulantní měření krevního tlaku 24 (48) hodin fenomen bílého pláště, maskovaná h. , rezistence k léčbě, epizodická hypertenze, nevysvětlitelná hypotenze Hypertenze: Průměr - den 135/85 a více, noc nad 120/70, průměr celkem 130/80 a více

Syndrom bílého pláště TK nad 140/90 v ordinaci při norm. hodnotách ambulantního monitorování Prevalence 20-30%, stoupá s věkem, častější u gravidních Mírné zhoršení prognózy oproti zdravým, HLK v 4-15% (echo) Léčba??? (při zvýšeném riziku ano)

Maskovaná hypertenze “Normotenze bílého pláště“ Prevalence 14% Riziko MCP vyšší o 113% (u hypertenze 126%, SBP 26%)(Ohkubo 2005) Obtížná diagnostika, možnost poškození cílových orgánů

Hypertenze - klasifikace Primární (esenciální) : 90%, per exclusionem Sekundární (10%, těžší hypertenze!!)

Vyš. u hypertenze - u všech Anamnéza, fyzik.vyš. (perif.aa!!), při 1.vyšetření na obou HK, vsedě, vstoje, u starších, diabetiků opakovaně (na DK) Moč+sed., K, Na v séru, kreatinin, kys.močová, glykemie, glom.filtrace vypočtená (Cockroft, MDRD), mikroalbuminurie (test.proužky), lipidy HB, HTK. EKG

Hypertenze - kontroly Jednou za 3 měsíce u stabilizovaných Častěji u nevyrovnaných (4-6 týdnů)

Vyšetření výběrové Echokardiografie Sonografie karotid Proteinurie při pozitivitě test.proužky Oční pozadí (u závažné) oGTT (glykemie nalačno 5,6 - 6,9mmol/l)

Hypertenze - prognóza Závisí na TK po léčbě (ne před léčbou!) Subklinické orgánové postižení : HLK, ztluštění stěny AC - sono (tloušťka intima-medie 0,9), přít.atero plátu Manifestní : cévní onem.mozku (MCP, TIA), srdce (IM, AP, revaskul), renální (kreatinin nad 133M, 124Ž, proteinurie nad 300 mg/24 h. Postižení perif.aa, těžká retinopatie (hemoragie, exsudáty, edém papily).

Hypertenze - prognóza Vysoké riziko (nad 5%) Automaticky diabetici 1.typu s mikroalbuminurií a všichni diabetici 2.typu

Hypertenze - rizika Lineární korelace s rizikem KV mortality, ICHS, MCP až k hodnotám 115/75 Snížení TKsyst. o 10, TKdiast. o 5 mm Hg - ↓ úmrtí na MCP o 40%, riziko koron. úmrtí o 30% (Levington 2002) Vztah TK k riziku je kontinuální bez jakékoli hranice a platí i pro 7. a 8. decenium

Hypertenze - terapie Obtížnější u systolické hypertenze (zvl.u TK diast.60-70 mm Hg) - J křivka

Terapie hypertenze - nefarmakologická Stop kouření Snížení hmotnosti (obézní, nadváha) Těl. aktivita (30-45 min., 3-4krát týdně) Snížení konzumace alkoholu : do 30 g/24h (M), 20 g/24h (Ž)

Hypertenze - terapie - NaCl Dlouhodobý vysoký příjem - zvyšuje TKsyst. o 5,8, TKdiast. o 3,5 mm Hg (Alam 2006) Omezení přijmu soli (z 10 na 5-6 g/den - lépe na 3 g/den) (Saks 2001)

Terapie hypertenze - nefarmakologická Zvýšení konzumace ovoce a zeleniny, snížení příjmu tuků Omezení léků podporujících retenci Na a vody (NSA, kortikoidy, sympatomimetika)

Terapie hypertenze - farmakologická Ihned při 180/110 a více Do 1 měsíce : 150-179/95-109 Do 1 měsíce : při 130-139 a/nebo 85-89 při rizicích (DM, metab.sy, SCORE 5%, orgánové postižení)

Cílové hodnoty TK po léčbě Pod 140/90 Pod 130/80 u DM, po IM, MCP/TIA, metabolický sy, KV riziko nad 5% (SCORE) Staří??? Neexistují studie s výchozím TK 140-159

Diuretika, ACE-I/AT1, Ca-blokátory, betablokátory ICHS, st.p.IM : BB, ACE-I SI: ACE-I, diu, BB Starší: Ca-B, ACE-I DM, metab.sy: ACE-I, Ca-B Renální onem.s proteinurií: ACE-I

Diuretika Ovlivněním natriuruézy a snížením plazmat.objemu, postupně i perif.cévní resistence. ALE : aktivace RAS s deplecí Na - vhodná kombinace s ACE-I, blok.AT1 Zejm.u retence Na a vody, CHF, systol. hypertenze, staří (indapamid + perindopril)

Diuretika Thiazidová : I: CHF, starší, systolická. KI: abs. - dna, rel. - těhot, DM, metab.sy. HCHT 12,5 - 25 mg/den K-šetřící (amilorid, spironolacton, eplerenon): I: kombinace, prim. hyperaldosteronismus KI: ren.selhání, hyperkaliemie, gravidita

Diuretika (Nová) Indapamid, metipamid : menší natriuret., stejný kaliuret.úč. (CAVE kalium), lehká vazodilatace. Lze u DM, lipidů Kličková - furosemid : jen u renální insuf. (GF pod 0,5, kreatinin nad 200), SS, hypertenzní krize. KI abs : gravidita, rel. DM, metab.sy

Blokátory systému RAA ACE-I : přeměna angiotensinu I na II Blokátory AT1 pro angiotensin II : selektivní blokáda receptorů pro ang.II Blokátory reninu (aliskiren) : přímá inhibice PRA

Působení ACE-I/AT1 Vazodilatace s poklesem perif.cévní resistence Kardioprotektivní (prevence remodelace a dilatace LK), renoprotektivní (zvýšení průtoku ledvinami, pokles proteinurie), regrese hypertrofie LK i stěny cévní (vazoprotektivní). Bez vlivu na lipidy, HR

Inhibitory ACE I : SS, systol.dysfunkce (i bez SS), stavy po IM, hypertrofie LK, diabet.nefropatie, proteinurie, DM, metab.sy. Hypertenzní krize (captopril) KI abs.: gravidita, hyperkalemie, bilat. stenóza ren.aa, angioedém KI rel.: ženy ve fertilním věku bez antikoncepce

Blokátory AT1-receptorů I : kašel při ACE-I, jinak stejné KI abs.: jako ACE (bez angioedému), gravidita KI rel.: ženy ve fertilním věku bez antikoncepce

Blokátory Ca kanálů dihydropyridinové (II.gen.) Amlodipin, felodipin, nitrendipin, isradipin, nifedipin GTS, lacidipin... I: starší pac., izolovaná systol. hypertenze, ICHDK, gravidida, AP KI rel.: (srd.selhání) Bez ortostat.hypertenze, ovlivnění metab. lipidů, glycidů, K, Na, bronchokonstrikce

Blokátory Ca kanálů nedihydropyridinové Verapamil, diltiazem I: sv.tachykardie, (AP) KI abs.: AVB 2. + 3.stupně, srd.selhání KI rel.: Bradykardie pod 50/min.

Betablokátory I : ICHS (IM, AP), SS, těhotenství, tachyarytmie, glaukom, hyperkinetické cirkulace KI abs: asthma.bronch., AVB 2.+3.st. KI rel: CHOBP, ICHDK, HR pod 50/min., sportovci a fyzicky aktivní, DM, metabolický sy Selektivní, neselektivní, se slabou ISA

Alfa-blokátory Centrální (+ periferní) : alfa-metyldopa (vhodná v graviditě), clonidin, urapidil Moxonidin, rilmenidin - imidazolinových receptorů Periferní :prazosin. Rezistentní HT. Syndrom 1.dávky!!

Hypertenzní krize Život ohrožující stav s poškozením životně důležitých orgánů (CNS, KV systém, ledviny) U těžkých (feochromocytom), neléčených hypertenzí, rebound f. TK diast. > 130 mm Hg Emergentní (ohrožující život bezprostředně), urgentní.

Léčba hypertenzní krize Captopril (PP)12,5-50 mg, furosemid Nitroprusid : 0,3…max.8 ug/kg/min. Urapidil : 25 mg i.v., dále do 100 mg i.v. (ne u hypertenzní encefalopatie) Labetalol : bolus i.v. 20-40 mg 1 min., pak 1-2 mg/min. (ne u dysfunkce LK) Nitráty : ISDN 2-10 mg/h., NTG 0,5-10 mg/h (optim.u IM,NAP) Pokles 20%/hod. nebo TKd 100-110

Hypertenze u těhotných Alfa-metyldopa, betablokátory, dihydropyridinové Ca blokátory, labetalol, dihydralazin. Kontraindikace : inhibitory ACE, blokátory AT1, diuretika (pre)eklampsie : magnesiumsulfát, diazepam i.v.