Současné postupy v diagnostice a léčbě hypertenze Renata Cífková Renata Cífková Centrum KV prevence 1. LF UK a TN II. interní klinika 1. LF UK a VFN.

Prezentace na téma: "Současné postupy v diagnostice a léčbě hypertenze Renata Cífková Renata Cífková Centrum KV prevence 1. LF UK a TN II. interní klinika 1. LF UK a VFN."— Transkript prezentace:

1 Současné postupy v diagnostice a léčbě hypertenze Renata Cífková Renata Cífková Centrum KV prevence 1. LF UK a TN II. interní klinika 1. LF UK a VFN

2 ICHS CMP ICHDK srd. selhání Poměr rizika 2.0 2.2 3.0 2.6 2.0 3.7 4.0 3.0 M F M F M F M F M F M F M F M F Počet příhod/1000 pac., adj. na věk Komplikace hypertenze Framinghamská studie

3 ESH/ESC Guidelines: Definice a klasifikace (mmHg) ESH/ESC Guidelines: Definice a klasifikace (mmHg) Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze STK < 120 120-129130-139140-159160-179 ≥ 180 ≥ 140 DTK < 80 80-8485-8990-99100-109 ≥ 110 < 90 < 90 Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

4 Úmrtnost na CMP Lancet 2002;360:1903-13

5 Úmrtnost na ICHS Lancet 2002;360:1903-13

6 Úmrtnost na ostatní KVO Lancet 2002;360:1903-13

7 Lancet 2008;371:1513–18

8 Definition of hypertension Definition of hypertension Operational definition (G. Rose): Operational definition (G. Rose): Hypertension is the level of arterial BP at which the benefits of intervention exceed those of inaction.

9 ESH/ESC Guidelines: Definice a klasifikace (mmHg) ESH/ESC Guidelines: Definice a klasifikace (mmHg) Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze STK < 120 120-129130-139140-159160-179 ≥ 180 ≥ 140 DTK < 80 80-8485-8990-99100-109 ≥ 110 < 90 < 90 Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

10 Kumulativní incidence KV příhod N Engl J Med 2001;345:1291-7

11 Lancet 2001;358:1682-86

12 Hypertension 2008;51:663-668

13 Globální kognitivní skóre adj. na věk Hypertension 2008;51:663-668

14 J Hypertens 2009;27:102-108

15 Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012 Doporučení České společnosti pro hypertenzi Jan Filipovský, Jiří Widimský Jr., Jiří Ceral, Renata Cífková, Karel Horký, Aleš Linhart, Václav Monhart, Hana Rosolová, Jitka Seidlerová, Miroslav Souček, Jindřich Špinar, Jiří Vítovec, Jiří Widimský Jan Filipovský, Jiří Widimský Jr., Jiří Ceral, Renata Cífková, Karel Horký, Aleš Linhart, Václav Monhart, Hana Rosolová, Jitka Seidlerová, Miroslav Souček, Jindřich Špinar, Jiří Vítovec, Jiří Widimský

16 Prevalence hypertenze podle věkových skupin Česká republika 2006-2009 roky *** *** ***

17 Prevalence, znalost o hypertenzi, léčba a uspokojivá kontrola hypertenze Česká republika 2006-2009 *** * * **

18 Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (mm Hg) Definice a klasifikace krevního tlaku podle měření v ordinaci (mm Hg) Kategorie Optimální TK Normální TK Vysoký normální TK Hypertenze stupeň 1 (mírná) stupeň 1 (mírná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 2 (středně závažná) stupeň 3 (závažná) stupeň 3 (závažná) Izolovaná systolická hypertenze STK < 120 120-129130-139140-159160-179 ≥ 180 ≥ 140 DTK < 80 80-8485-8990-99100-109 ≥ 110 < 90 < 90 ISH lze také klasifikovat do 3 stadií dle výše systolického TK. Pokud hodnoty STK a DTK spadají do různých kategorií, je třeba pacienta zařadit do vyšší kategorie.

19 Etiopatogenetická klasifikace hypertenze Esenciální (cca 90%)Esenciální (cca 90%) řada patogenetických mechanizmů, není zjistitelná jedna vyvolávající příčina Sekundární (cca 10%)Sekundární (cca 10%) důsledek přesně definovaného patologického stavu, při jeho odstranění může být v určitých případech hypertenze vyléčena

20 Příčiny sekundární hypertenze A. Endokrinní hypertenze Nejčastější forma: primární hyperaldosteronizmus, dále hyperkortizolismus, feochromocytom; primární hyperparatyreóza*, akromegalie*, hypertyreóza*, hypotyreóza* *hypertenze se vyskytuje jen u některých nemocných, vztah k hormonální nadprodukci je otazný B. Renální onemocnění Renální parenchymatózní hypertenze: nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvinRenální parenchymatózní hypertenze: nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvin Renovaskulární hypertenzeRenovaskulární hypertenze C. Hypertenze u syndromu spánkové apnoe D. Hypertenze vyvolaná léky a návykovými látkami: imunosupresiva, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, hormonální antikoncepce, sympatomimetika, drogy (kokain a další) E. Koarktace aorty F. Neurogenní příčiny

21 Časté příčiny stenózy renální tepny 1.Ateroskleróza 2.Fibromuskulární dysplázie Vaskulitida renální tepny Neurofibromatóza Trombangiitis obliterans Trauma

22 Kdy uvažovat o revaskularizaci ●Rychle se rozvíjející plicní edém ●ACS se závažnou hypertenzí ●Rezistentní hypertenze ●Ischemická nefropatie s eGFR < 45 ml/min/1.73 m 2 a celkovou ischemií ledvin (unilaterální významná stenóza u solitární ledviny, nebo bilaterální významná stenóza)

23 Kdy provádět screening fibromuskulární dysplázie 1.Věk < 30 let, zvláště ženy 2.Stupeň 3 hypertenze (≥ 180/110 mm Hg) nebo akcelerace hypertenze 3.Rezistentní hypertenze 4.Malá ledvina bez anamnézy renálního nebo urologického onemocnění 5.Šelest na břiše bez zjevné aterosklerózy 6.FMD v jiné oblasti cévního řečiště

24 Příčiny sekundární hypertenze A. Endokrinní hypertenze Nejčastější forma: primární hyperaldosteronizmus, dále hyperkortizolismus, feochromocytom; primární hyperparatyreóza*, akromegalie*, hypertyreóza*, hypotyreóza* *hypertenze se vyskytuje jen u některých nemocných, vztah k hormonální nadprodukci je otazný B. Renální onemocnění Renální parenchymatózní hypertenze: nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvinRenální parenchymatózní hypertenze: nejčastější formy: diabetická nefropatie, chronické tubulointersticiální nefritidy a glomerulonefritidy, polycystická choroba ledvin Renovaskulární hypertenzeRenovaskulární hypertenze C. Hypertenze u syndromu spánkové apnoe D. Hypertenze vyvolaná léky a návykovými látkami: imunosupresiva, kortikosteroidy, nesteroidní antirevmatika, hormonální antikoncepce, sympatomimetika, drogy (kokain a další) E. Koarktace aorty F. Neurogenní příčiny

25 Technika měření TK Zlatý standard: měření auskultační metodou přiměřeně široká manžeta přiměřeně široká manžeta manžeta obvyklá šíře 12 cm : obvod paže do 33 cm manžeta obvyklá šíře 12 cm : obvod paže do 33 cm šíře 15 cm: obvod paže 33-41 cm šíře 15 cm: obvod paže 33-41 cm šíře 18 cm: obvod paže nad 41 cm šíře 18 cm: obvod paže nad 41 cm TK odečítáme s přesností na 2 mm Hg TK odečítáme s přesností na 2 mm Hg Diastolický TK u všech jedinců, včetně dětí a těhotných žen, Diastolický TK u všech jedinců, včetně dětí a těhotných žen, při vymizení ozev (V.fáze) TK měříme 3x a řídíme se průměrem ze druhého a třetího měření TK měříme 3x a řídíme se průměrem ze druhého a třetího měření měřit TK ve stoje (starší nemocní a diabetici) měřit TK ve stoje (starší nemocní a diabetici) semiautomatické digitální tlakoměry s manžetou na paži! (na zápěstí nedoporučeny) semiautomatické digitální tlakoměry s manžetou na paži! (na zápěstí nedoporučeny) mohou být používány za předpokladu validizace podle standardních protokolů a pravidelné kontroly jejich přesnosti mohou být používány za předpokladu validizace podle standardních protokolů www.dableducational.org a pravidelné kontroly jejich přesnosti www.dableducational.org

26 Ambulantní monitorování TK (ABPM) Indikace: Indikace: o zvýšená variabilita TK o diskrepance mezi TK doma a ve zdrav. zařízení (fenomén bílého pláště a maskovaná HT) o rezistence hypertenze k léčbě o podezření na chybění nočního poklesu TK o epizodická hypertenze o hypotenze (zejména u starších a diabetiků) o zvýšení TK v těhotenství a podezření na pre-eklampsii Nejdůležitější parametr pro hodnocení: 24-hodinový průměr

27 Domácí měření TK Měření v relativně stabilních podmínkách Velký počet měření Částečný odhad denní variability TK Částečný odhad účinku antihypertenzív (jeho trvání, rezistence) Zjištění maskované hypertenze Částečné zjištění efektu, event. hypertenze bílého pláště Možné zlepšení adherence nemocného k léčbě Možné zachycení paroxyzmální hypertenze Dobrá predikce orgánových komplikací hypertenze (HLKS) Dobrá předpověď KV rizika

28 Jak provádět domácí měření TK Měření provádět vsedě v klidu, alespoň 2x po sobě, ráno a večer Měřit 7 dní v týdnu předcházejícím klinické kontrole Nemocný poučen, aby si sám neměnil léčbu Doporučujeme jen u nemocného, který nebude měřením neurotizován Hodnotíme průměr hodnot domácího měření Parati G et al., J Hypertension 2008

29 Prahové hodnoty TK pro definici hypertenze STK (mm Hg) DTK (mm Hg) TK ve zdravotnickém zařízení TK v domácích podmínkách TK v domácích podmínkáchABPM průměr za 24 hod. průměr za 24 hod. průměr v denní době průměr v denní době průměr v noční době průměr v noční době 140135130135120 9085808570

30 Faktory ovlivňující prognózu hypertoniků Riziko fatálních kardiovaskulárních příhod (SCORE) Riziko fatálních kardiovaskulárních příhod (SCORE) Subklinické orgánové poškození Subklinické orgánové poškození (= poškození cílových orgánů) Přidružená onemocnění Přidružená onemocnění

31 Vyšetření u arteriální hypertenze Nutná u všech hypertoniků Anamnéza včetně rodinné, gynekologické a farmakologické Fyzikální vyšetření včetně palpace a auskultace periferních tepen TK vsedě, vstoje, při prvním vyšetření na obou HK S-Na+, S-K+, S-kreatinin, glykemie, kys. močová, Krevní obraz Vyšetření lipidového spektra: celk.chol., HDL-chol., TG, LDL-chol. Vyšetření moče chemicky a močového sedimentu Odhadnutá glomerulární filtrace (MDRD nebo CKD-EPI) EKG mikroalbuminurie

32 Vyšetření u arteriální hypertenze Domácí měření TK, ABPM Poměr systolického TK kotník/paže Echokardiografie Ultrazvukové vyšetření karotických tepen Vyšetření rychlosti aortální pulzové vlny Sonografické vyšetření ledvin Vyšetření očního pozadí OGTT v případě glykemie nalačno 5,6 – 6,9 mmol/l Podezření na nejčastější typy sekundární hypertenze Renin, aldosteron v plazmě (středně těžké až těžké hypertenze nebo hypertenze doprovázené spontánní hypokalemií) Průtok krve ledvinami (dopplerovské vyšetření renálních tepen) Vyšetření zaměřené na syndrom spánkové apnoe Vhodná u některých jedinců

33 Odhad celkového kardiovaskulárního rizika SCORE SCORE Předpovídá riziko fatálních KV příhod Předpovídá riziko fatálních KV příhod Je založen na 12 evropských kohortových studiích, většinou Je založen na 12 evropských kohortových studiích, většinou z obecné populace z obecné populace 205 178 osob; 2,7 mil. osob / let sledování 205 178 osob; 2,7 mil. osob / let sledování Používá buď celkový cholesterol Používá buď celkový cholesterol nebo celk./HDL cholesterol (při nízké hladině HDL-cholesterolu) Vysoké riziko ≥ 5% Vysoké riziko ≥ 5% Je dostupný v elektronické formě: SCORECARD Je dostupný v elektronické formě: SCORECARD Používá se v primární prevenci Používá se v primární prevenci Skutečné riziko může být vyšší Skutečné riziko může být vyšší

34 Odhad rizika fatálních KV příhod podle projektu SCORE Rizikové faktory KVO použité ke stratifikaci rizika podle projektu SCORE* Věk Věk Pohlaví Pohlaví Kouření Kouření Hodnoty systolického TK Hodnoty systolického TK Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový Hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celkový cholesterol/HDL-cholesterol cholesterol/HDL-cholesterol

35 Desetileté riziko úmrtí na KVO pro českou populaci

36

37 Ekg známky hypertrofie levé srdeční komory Ekg známky hypertrofie levé srdeční komory R aVL  8 mm R aVL  8 mm Cornellův index R aVL +S V3  20 mm u žen, 28 mm u mužů Sokolow-Lyonův index S V1 +R V5,6  35 mm Echokardiografické známky změn navozených hypertenzí Echokardiografické známky změn navozených hypertenzí Zesílení stěn, zvýšení hmotnosti levé komory Zesílení stěn, zvýšení hmotnosti levé komory Remodelace Remodelace Systolická a diastolická dysfunkce Systolická a diastolická dysfunkce Poměr kotníkového a brachiálního systolického TK < 0,9 Poměr kotníkového a brachiálního systolického TK < 0,9 Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny: Sonograficky prokázané ztluštění arteriální stěny: tloušťka intimy-medie karotid  0,9 mm nebo přítomnost plátu Subklinické orgánové poškození Subklinické orgánové poškození

38 Zvýšená tuhost stěny aorty: rychlost aortální pulzové vlny - Zvýšená tuhost stěny aorty: rychlost aortální pulzové vlny - PWV* > PWV* > *90. percentila PWV v neléčené populaci Snížení glomerulární filtrace Snížení glomerulární filtrace < 1,5 ml/s/1,73 m 2 (= 90ml/min/s/1,73 m 2 ) Mikroalbuminurie (příznivý poměr nákladů a přínosu pro pacienta) Mikroalbuminurie (příznivý poměr nákladů a přínosu pro pacienta) 30 – 300 mg/24 h 30 – 300 mg/24 h poměr albumin/kreatinin M  2,5, Ž  3,5 mg/mmol kreatininu poměr albumin/kreatinin M  2,5, Ž  3,5 mg/mmol kreatininu Subklinické orgánové poškození Subklinické orgánové poškození <140/90 mm Hg>140/90 mm Hg <49 let 8,2 m/s10,8 m/s >50 let 12,1 m/s15,2 m/s

39 Manifestní KV a renální onemocnění Cévní onemocnění mozku: Cévní onemocnění mozku: ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení TIA ischemická cévní mozková příhoda, mozkové krvácení TIA Postižení srdce: IM, AP, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání Postižení srdce: IM, AP, koronární revaskularizace, chronické srdeční selhání Postižení tepenného systému Postižení tepenného systému Významná stenóza nebo uzávěr karotid, ICHDK, aneuryzma aorty Významná stenóza nebo uzávěr karotid, ICHDK, aneuryzma aorty Renální postižení: Renální postižení: diabetická a nediabetická nefropatie diabetická a nediabetická nefropatie pokles renálních funkcí - snížení glomerulární filtrace pokles renálních funkcí - snížení glomerulární filtrace < 1,0 ml/s/1,73 m2 (= 30ml/min/s/1,73 m2) proteinurie:  300 mg/24 h proteinurie:  300 mg/24 h Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily Pokročilá retinopatie: hemoragie nebo exsudáty, edém papily

40 Vyhodnocení prognózy hypertonika: přídatné tlakové faktory Vyhodnocení prognózy hypertonika: přídatné tlakové faktory Pulzní tlak (=tlaková amplituda) Pulzní tlak (=tlaková amplituda) Centrální (=aortální) systolický a pulzní tlak Centrální (=aortální) systolický a pulzní tlak Variabilita TK (při různých návštěvách) Variabilita TK (při různých návštěvách) Přídatné parametry při AMTK: Přídatné parametry při AMTK: Absence nočního poklesu TK Absence nočního poklesu TK Ranní vzestup TK Ranní vzestup TK Variabilita naměřených hodnot Variabilita naměřených hodnot Problémy: metodika měření, normální hodnoty, indikace

41 Léčebné postupy Nefarmakologická léčba Nefarmakologická léčba Farmakologická léčba Farmakologická léčba

42 Nefarmakologická léčba hypertenze: nutná u hypertenze i vysokého normálního TK Nefarmakologická léčba hypertenze: nutná u hypertenze i vysokého normálního TK snížení tělesné hmotnosti s následnou stabilizací váhy snížení tělesné hmotnosti s následnou stabilizací váhy u osob s nadváhou a obezitou u osob s nadváhou a obezitou omezení soli na příjem kolem 5-6 g/ den omezení soli na příjem kolem 5-6 g/ den dostatečná tělesná aktivita (30-45 min. 3x-4x týdně) dostatečná tělesná aktivita (30-45 min. 3x-4x týdně) snížení nadměrné konzumace alkoholu snížení nadměrné konzumace alkoholu zanechání kouření zanechání kouření zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků, zejména nasycených tuků, zejména nasycených omezení léků podporujících retenci sodíku a vody omezení léků podporujících retenci sodíku a vody (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů (nesteroidní antiflogistika), sympatomimetik, kortikoidů a u citlivých žen event. steroidní antikoncepce a u citlivých žen event. steroidní antikoncepce

43 TK > 180/110 mmHg: okamžitě TK 160-179/100-109 mmHg: okamžitě, pokud nemocný má současně diabetes mellitus metabolický syndrom kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění subklinické orgánové poškození riziko SCORE > 5% v ostatních případech zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud jsou hodnoty TK opakovaně v tomto rozmezí TK > 180/110 mmHg: okamžitě TK 160-179/100-109 mmHg: okamžitě, pokud nemocný má současně diabetes mellitus metabolický syndrom kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění subklinické orgánové poškození riziko SCORE > 5% v ostatních případech zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud jsou hodnoty TK opakovaně v tomto rozmezí Kdy zahajovat farmakologickou léčbu?

44 TK 140 – 159/90-99 mm Hg opakovaně, zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud DM, MS or SCORE ≥ 5 % subklinické orgánové postižení kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění v ostatních případech je možné vyčkávat až tři měsíce; v případě, že přetrvává TK >140/90 mm Hg, zahájit léčbu oddálení těžší formy hypertenze u jedinců predisponovaných k diabetu zpomalení (zabránění) rozvoje léčba nezvyšuje riziko jiných závažných nemocí (tumory, násilná smrt) TK 140 – 159/90-99 mm Hg opakovaně, zahájit léčbu v průběhu jednoho měsíce, pokud DM, MS or SCORE ≥ 5 % subklinické orgánové postižení kardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění v ostatních případech je možné vyčkávat až tři měsíce; v případě, že přetrvává TK >140/90 mm Hg, zahájit léčbu oddálení těžší formy hypertenze u jedinců predisponovaných k diabetu zpomalení (zabránění) rozvoje léčba nezvyšuje riziko jiných závažných nemocí (tumory, násilná smrt) Kdy zahajovat farmakologickou léčbu?

45 TK 130 – 139/85-89 mm Hg opakovaně: zahájit léčbu do jednoho měsíce, pokud nemocný má zároveňTK 130 – 139/85-89 mm Hg opakovaně: zahájit léčbu do jednoho měsíce, pokud nemocný má zároveň diabetes mellitusdiabetes mellitus subklinické orgánové poškozenísubklinické orgánové poškození kardiovaskulární nebo ledvinné onemocněníkardiovaskulární nebo ledvinné onemocnění Kdy zahajovat farmakologickou léčbu?

46 Cílový krevní tlak Obecný cíl léčby: snížení dlouhodobého celkového KV rizika Léčba: -všech reverzibilních RF -přidružených onemocnění -hypertenze Cílový TK: < 140/90 mmHg obecně u všech hypertoniků < 140/90 mmHg obecně u všech hypertoniků U osob nad 65 let U osob nad 65 let lze tolerovat STK < 150 mm Hg, pokud nemají významné komorbidity lze tolerovat STK < 150 mm Hg, pokud nemají významné komorbidity výchozí hodnota DTK < 70 mmHg – léčbu je třeba vést individuálně výchozí hodnota DTK < 70 mmHg – léčbu je třeba vést individuálně

47 U vysokorizikových jedinců kolem 130/80 mmHgU vysokorizikových jedinců kolem 130/80 mmHg –Diabetes mellitus, metabolický syndrom, –renální dysfunkce, proteinurie, –po CMP, IM Přesný cílový TK u vysokorizikových jedinců neznáme, ale tyto osoby mají prospěch z přísné kontroly TK! Fenomén J křivky – zvýšení KV rizika při velmi nízkých hodnotách TKFenomén J křivky – zvýšení KV rizika při velmi nízkých hodnotách TK Teoreticky nejpravděpodobnější u nemocných s koronární aterosklerózou „Dno“ J křivky může být rozdílné v závislosti na typu nemocného: mladý pacient bez komorbidit toleruje nízké hodnoty TK lépe Nežádoucí účinky léčby jsou pravděpodobnější při dosažení nízkého TKNežádoucí účinky léčby jsou pravděpodobnější při dosažení nízkého TK Nutné častější kontroly, pomalé navyšování dávek Cílový krevní tlak

48 Studie ONTARGET: výskyt KV příhod v závislosti na dosaženém systolickém TK Studie ONTARGET: výskyt KV příhod v závislosti na dosaženém systolickém TK Sleight P et al., J Hypertension 2009

49 Výběr antihypertenziv  V první řadě užíváme preparáty těch tříd, které mají data ze studií vyhodnocujících mortalitu a morbiditu na KV příhody, tj. základní antihypertenzíva, a to v monoterapii i v kombinační léčbě.  Další antihypertenzíva bychom měli užívat teprve po vyčerpání léčebných možností za použití základních antihypertenzív.  Kromě antihypertenzního účinku bereme v úvahu také vliv na metabolické, hemodynamické parametry a renální funkce.  Prioritní by měla býti účinnost a tolerance léku, avšak je nutno zvážit i náklady na léčbu.  Bereme v úvahu také potenciální interakce s jinými léky.

50 Přehled antihypertenzních léků Základní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu: ACE inhibitory AT 1 – blokátory Blokátory kalciových kanálů Blokátory kalciových kanálů Diuretika Diuretika Beta-blokátory Beta-blokátory Další antihypertenzíva vhodná pro kombinační léčbu: alfa-blokátory alfa-blokátory centrálně působící látky centrálně působící látky

51 Přehled antihypertenzních léků Základní třídy farmak vhodných pro zahajovací i udržovací léčbu hypertenze, pro monoterapii i kombinační léčbu: Antihypertenzíva s nejširším použitím ACE inhibitory AT 1 – blokátory Blokátory kalciových kanálů Blokátory kalciových kanálů Diuretika Diuretika Betablokátory Betablokátory Další antihypertenzíva vhodná pro kombinační léčbu: alfa-blokátory alfa-blokátory centrálně působící látky centrálně působící látky

52 The effects of all drug classes are not significantly different on most outcomes when their blood pressure effect is equivalent. ●50 RCT ●58 two-drug comparisons; 247 006 patients J Hypertens 2015; 33: 1321 – 1341

53 ●Diuretics are superior in preventing heart failure ●Beta-blockers less effective in preventing stroke ●Calcium antagonists superior in preventing stroke and all-cause death, but inferior in preventing heart failure ●ACEs are more effective in preventing CHD and less eff. in preventing stroke; ●ARBs inferior in preventing CHD ●Renin–angiotensin system blockers more effective in preventing heart failure J Hypertens 2015; 33: 1321 – 1341

54 Inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu Vhodné u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Diabetická i nediabetická nefropatie Diabetes mellitus Hypertrofie LK srdeční, systolická dysfunkce LK, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu Zvážit u fibrilace síní Kontraindikace absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém v anamnéze relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

55 Blokátory AT 1 receptorů Vhodné u všech typů hypertenze s výjimkou hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Diabetická i nediabetická nefropatie Diabetes mellitus Hypertrofie LK srdeční, systolická dysfunkce LK, srdeční selhání, stav po infarktu myokardu Zvážit u fibrilace síní Kašel při užívání ACE inhibitorů Kontraindikace absolutní: těhotenství, hyperkalemie, bilaterální stenóza renálních tepen, angioneurotický edém v anamnéze relativní: ženy ve fertilním věku bez účinné antikoncepce

56 Blokátory kalciových kanálů (BKK) Vhodné u všech typů hypertenze, zvláště Hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze Hypertenze v těhotenství Stavy podporující jejich užití Angina pectoris ICHDK, ateroskleróza karotid Tepenné spazmy (Raynaudův fenomén) U BKK typu verapamilu navíc supraventrikulární tachykardie Kontraindikace: Dihydropyridiny: tachyarytmie, srdeční selhání (obojí relativní KI) Verapamil, diltiazem: závažné bradyarytmie, srdeční selhání (absolutní KI)

57 DiuretikaDiuretika Sulfonamidová thiazidová: hydrochlorothiazid nethiazidová (thiazidům podobná, thiazidová analoga): indapamid, chlortalidon Vhodné typy hypertenze Hypertenze ve stáří, izolovaná systolická hypertenze Hypertenze u černošské populace Stav podporující jejich užití: chronické srdeční selhání Kontraindikace: absolutní: dna, renální insuficience relativní: těhotenství, relativní: těhotenství, porucha metabolizmu glycidů (neplatí pro indapamid)

58 Sulfonamidová diuretika Nežádoucí účinky (hypokalémie, hyperurikémie) jsou časté a silně závislé na dávce. Většinou volíme dávku na dolní hranici terapeutického rozmezí, u těžké hypertenze jsou vysoké dávky namístě.Nežádoucí účinky (hypokalémie, hyperurikémie) jsou časté a silně závislé na dávce. Většinou volíme dávku na dolní hranici terapeutického rozmezí, u těžké hypertenze jsou vysoké dávky namístě. Negativní vliv na metabolizmus glycidů při dlouhodobém užívání mají především thiazidy. Indapamid jako jediné diuretikum má úspěšná data z prospektivní studie u diabetu (podáván spolu s ACE inhibitorem).Negativní vliv na metabolizmus glycidů při dlouhodobém užívání mají především thiazidy. Indapamid jako jediné diuretikum má úspěšná data z prospektivní studie u diabetu (podáván spolu s ACE inhibitorem). Při použití sulfonamidových diuretik v léčbě hypertenze je třeba na prvním místě zvážit thiazidům podobná diuretika, u diabetiků indapamid.Při použití sulfonamidových diuretik v léčbě hypertenze je třeba na prvním místě zvážit thiazidům podobná diuretika, u diabetiků indapamid. Těžiště použití diuretik je v kombinační léčbě.Těžiště použití diuretik je v kombinační léčbě.

59 Další diuretika Kličková diuretika (furosemid) při snížené glomerulární filtraci pod 0,5 ml/s/1,73 m 2 jako společná léčba hypertenze a závažného městnavého srdečního selhání Antagonisté mineralokortikoidních receptorů Nejsou základní antihypertenzíva Indikace: rezistentní hypertenze: spirolakton 12,5-25 mg/den přidán k léčbě minimálně třemi antihypertenzívy konzervativní léčba primárního hyperaldosteronizmu (25-150 mg/den) společná léčba hypertenze a těžkého srdečního selhání Kontraindikace: hyperkalémie, renální insuficience, těhotenství Intolerance spirolaktonu: eplerenon 50 mg/den

60 Betablokátory Patří mezi základní antihypertenzíva, ale ovlivňují méně výskyt kardiovaskulárních příhod, zvl. CMP! Negativní ovlivnění lipidového a glycidového metabolizmu Menší antihypertenzní účinnost Poměrně časté nežádoucí účinky Kontraindikace Absolutní: asthma bronchiale, AV blokáda 2. a 3. stupně a jiné závažné bradyarytmie Relativní: CHOPN, sportovci a fyzicky aktivní jedinci

61 Léky prvé volby u hypertenze Metaanalýza studií z let 1966-2008 Randomizované placebem kontrolované studie, kde více než 70% zařazených mělo TK >140/90 mm Hg (celkem 58 040 pacientů ze 24 studií) Wright JM, Cochrane Library 2009 Počet studií MortalitaCMPICHSKV příhody Diuretika190,890,630,84*0,70 Beta- blokátory 5...0,83...0,89 ACE-I30,830,650,810,76 Antag. Ca1...0,58...0,71 Uvedena pouze statisticky významná relativní rizika *Nízká dávka thiazidů (8 studií) snížila ICHS (RR 0,72), vysoká dávka nikoli (11 studií, RR1,01)

62 Betablokátory Vhodné typy hypertenze Hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulaceHypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace Hypertenze v těhotenstvíHypertenze v těhotenství Mírná hypertenze s anxiózními stavyMírná hypertenze s anxiózními stavy Stavy podporující jejich užití Chronická ICHS (AP, st.p. IM)Chronická ICHS (AP, st.p. IM) Chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol)Chronické srdeční selhání s postupnou titrací dávek (carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol) TachyarytmieTachyarytmie

63 Další antihypertenzíva Blokátory periferních alfa-receptorů Indikace v rámci kombinační léčby: Rezistentní hypertenze Hypertenze při feochromocytomu (spolu s beta-blokátory) Stavy podporující jejich užití Hypertrofie prostaty Renální insuficience Metabolické odchylky Kontraindikace Absolutní: ortostatická hypotenze Relativní: srdeční selhání, těhotenství

64 Další antihypertenzíva Centrální antihypertenzíva Metyldopa Hypertenze v těhotenství: v monoterapii i při kombinační léčbě Ostatní centrálně působící látky Indikace v rámci kombinační léčby: Hypertenze s psychickou tenzí Rezistentní hypertenze Stavy podporující jejich užití Renální insuficience Metabolické odchylky Kontraindikace Relativní: srdeční selhání, deprese, těhotenství

65 Dvojkombinace antihypertenzív Kombinační léčba je až 5x účinnější než monoterapie Wald DS et al, Amer J Med 2009 Je nutná nejméně u 70% nemocných s hypertenzí Adherence nemocného závisí na schopnosti dosáhnout cílových hodnot Léčbu můžeme zahájit dvojkombinací nízkých dávek, zvl. je-li výchozí TK >160/100 mm Hg nebo cílový TK kolem 130/80 mm Hg Fixní kombinace je výhodná pro nemocného a je účinnější! Nejpraktičtější jsou fixní kombinace, kde existují různé síly obou složek

66 Kombinace základních antihypertenzív Sulfonamidová diuretika ACE inhibitory AT1 blokátory β-blokátory Blokátory Ca kanálů

67 Preferované kombinace základních antihypertenzív ACEI/sartan + BKK: nejširší použití, zejména při vysokém KV riziku; manifestní ateroskleróza,manifestní ateroskleróza, nefropatie,nefropatie, diabetes mellitus 2. typudiabetes mellitus 2. typu ACEI/sartan + diuretikum: stav po CMP (indapamid), hypertenze + HLKS, hypertenze u DM 2. typu a nefropatie: indapamid při GF > 0,5 ml/s/1,73 m 2 BKK + diuretikum dobrá antihypertenzní účinnost i schopnost snížit výskyt KV příhod (VALUE, COPE) Sulfonamidová diuretika ACE inhibitory AT1 blokátory β-blokátory Blokátory Ca kanálů

68 Méně vhodné kombinace základních antihypertenzív ACEI/sartan + beta-blokátor: málo dat v primární prevenci (kombinace vhodná u hypertenze s ICHS)ACEI/sartan + beta-blokátor: málo dat v primární prevenci (kombinace vhodná u hypertenze s ICHS) Diuretikum + beta-blokátor: riziko nežádoucích metabolických účinkůDiuretikum + beta-blokátor: riziko nežádoucích metabolických účinků BKK + beta-blokátor: nedostatek dat z prospektivních studií (dihydropyridiny), kombinace nondihydropyridinových BKK s BB kontraindikovánaBKK + beta-blokátor: nedostatek dat z prospektivních studií (dihydropyridiny), kombinace nondihydropyridinových BKK s BB kontraindikována ACEI + sartan: negativní výsledky studie ONTARGETACEI + sartan: negativní výsledky studie ONTARGET Sulfonamidová diuretika ACE inhibitory AT1 blokátory β-blokátory Blokátory Ca kanálů

69 Trojkombinace antihypertenzív Tato léčba nutná minimálně u 20% hypertoniků Zvážit vyšetření k vyloučení sekundární hypertenze Vždy má být zastoupeno diuretikum Kombinace s nejširším použitím: ACEI/sartan + BKK + diuretikum Nejsou data z prospektivních studií – řídíme se klinickou situací (komorbiditami, účinností a snášenlivostí léčby)

70 Léčba hypertenze ve stáří Léčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenzivLéčbu zahajovat nižšími dávkami antihypertenziv Navyšovat léčbu pomaluNavyšovat léčbu pomalu Měřit TK vsedě i vstojeMěřit TK vsedě i vstoje Nejméně účinné jsou betablokátoryNejméně účinné jsou betablokátory Zpomalení rozvoje kognitivních poruch: dihydropyridiny (ACE inhibitory, sartany)Zpomalení rozvoje kognitivních poruch: dihydropyridiny (ACE inhibitory, sartany) Cílový TK: STK 150 mm Hg může být postačující, pokud dotyčný nemá významnou komorbiditu (SHEP, Syst-Eur, EWPHE, HYVET)Cílový TK: STK 150 mm Hg může být postačující, pokud dotyčný nemá významnou komorbiditu (SHEP, Syst-Eur, EWPHE, HYVET) Léčit také osoby ve věku nad 80 let, pokud je celkový stav nemocného dobrýLéčit také osoby ve věku nad 80 let, pokud je celkový stav nemocného dobrý

71 Studie HYVET – vstupní kritéria Věk 80 let a více při randomizaci STK vsedě 160-199 mm Hg (průměr 2 měření na 2 návštěvách 1 měsíc po sobě) DTK v sedě 90-109 mm Hg Od 2003 i pacienti s izolovanou systolickou hypertenzí Léčba: indapamid, event. ACE inhibitor Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med 2008

72 Studie HYVET - výsledky  CMP o 30% (p=0,06)  fatální CMP o 39% (p=0,05)  celková mortalita o 21% (p=0,02)  KV mortalita o 23% (p=0,06)  KV příhody o 34% (p<0,001)  srdeční selhání o 64% (p<0,001) Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, et al. N Engl J Med 2008 Pozn. Zařazení nemocní byli ve velmi dobrém celkovém stavu: samostatně žijící, s nízkým výskytem KV nemocí (12%) a diabetu (7%) Pozn. Zařazení nemocní byli ve velmi dobrém celkovém stavu: samostatně žijící, s nízkým výskytem KV nemocí (12%) a diabetu (7%)

73 Hypertenze a diabetes mellitus Nefarmakologická opatření, zvláště snížení hmotnosti a příjmu sodíkuNefarmakologická opatření, zvláště snížení hmotnosti a příjmu sodíku Dobrá kontrola diabetu je důležitá pro úspěch antihypertenzní léčbyDobrá kontrola diabetu je důležitá pro úspěch antihypertenzní léčby Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinůKomplexní intervence všech RF včetně podávání statinů Antihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TKAntihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TK Blokáda RAS ACE inhibitory/AT1-blokátory je preferovaná, v případě mikroalbuminurie (proteinurie) nutnáBlokáda RAS ACE inhibitory/AT1-blokátory je preferovaná, v případě mikroalbuminurie (proteinurie) nutná Často nutná kombinační terapieČasto nutná kombinační terapie Cílová hodnota TK je kolem 130/80 mmHgCílová hodnota TK je kolem 130/80 mmHg

74 Studie ACCORD Intenzívní vs. standardní snížení TK: STK <120 vs. <140 mm Hg Podmínky zařazení: –Stabilní diabetes mellitus 2. typu –STK 130 – 180 mm Hg –Věk 40 – 80 let Nejčastěji použita kombinace ACEI/sartan + diuretikum 4733 účastníků, průměrné sledování 4,7 roku ACCORD Study Group, NEJM 2010

75 Studie ACCORD - výsledky Primární kombinovaný ukazatel Fatální a nefatální cévní mozkové příhody HR = 0.59 95% CI (0.39-0.89) NNT for 5 years = 89 HR = 0.88 95% CI (0.73-1.06)

76 Studie ACCORD – nežádoucí účinky Intensive N (%) Standard N (%) P Serious AE77 (3.3)30 (1.3)<0.0001 Hypotension 17 (0.7)1 (0.04)<0.0001 Syncope 12 (0.5)5 (0.2)0.10 Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5)3 (0.1)0.02 Hyperkalemia 9 (0.4)1 (0.04)0.01 Renal Failure 5 (0.2)1 (0.04)0.12 eGFR ever <30 mL/min/1.73m 2 99 (4.2)52 (2.2)<0.001 Any Dialysis or ESRD59 (2.5)58 (2.4)0.93 Dizziness on Standing † 217 (44)188 (40)0.36 ACCORD Study Group, NEJM 2010

77 Studie ACCORD Intenzívní léčba vedla k výraznému poklesu CMP, nesignifikantnímu poklesu IM Výskyt primárního kombinovaného ukazatele nebyl odlišný V intenzívně léčené skupině byl významně vyšší výskyt nežádoucích účinků, hlavně hypotenze a hyperkalémie Cílový STK <120 mm Hg – pro diabetiky příliš ambiciózní? ACCORD Study Group, NEJM 2010

78 Léčba hypertenze u chronického onemocnění ledvin Vysoké riziko KV příhodVysoké riziko KV příhod Ovlivnění proteinurieOvlivnění proteinurie Antihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TKAntihypertenzní léčba vhodná u hypertenze i vysokého normálního TK Blokáda RAS (ACE inhibitory nebo AT1-blokátory) je preferovaná, je podávána ve všech stádiích renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu (opatrně při zahajování léčby)Blokáda RAS (ACE inhibitory nebo AT1-blokátory) je preferovaná, je podávána ve všech stádiích renální insuficience včetně nemocných v chronickém dialyzačním programu (opatrně při zahajování léčby) Při GF < 0,5 ml/s/1,73m 2 jsou thiazidová i thiazidům podobná diuretika neúčinná, z diuretik je možno používat pouze kličková diuretikaPři GF < 0,5 ml/s/1,73m 2 jsou thiazidová i thiazidům podobná diuretika neúčinná, z diuretik je možno používat pouze kličková diuretika cílová hodnota TK kolem 130/80 mmHgcílová hodnota TK kolem 130/80 mmHg Komplexní intervence všech RF včetně podávání statinů a antiagregační léčbyKomplexní intervence všech RF včetně podávání statinů a antiagregační léčby

79 Léčba hypertenze u ICHS a srdečního selhání Stav po IM: ACE inhibitory/AT1-blokátory, betablokátoryStav po IM: ACE inhibitory/AT1-blokátory, betablokátory Chronická ICHS, sy AP: BB, dlouhodobě působící BKKChronická ICHS, sy AP: BB, dlouhodobě působící BKK Fibrilace síníFibrilace síní –dobrá kontrola TK! – antikoagulační léčba –Při paroxyzmální FS nižší počet recidiv při léčbě ACE-I/AT1-blokátory (nemocní po IM a se srdečním selháním) Chronické srdeční selhání:Chronické srdeční selhání: –ACE-I / AT1- blokátory –Betablokátory: carvedilol, bisoprolol, metoprolol ZOK, nebivolol –Kličková/sulfonamidová diuretika, spironolakton (ev.eplerenon) –Dihydropyridiny u srdečního selhání podávat jen v případě těžké hypertenze a/nebo anginy pectoris

80 Rezistentní hypertenze Přetrvávající TK >140/90 mm Hg navzdory podávání nejméně trojkombinace antihypertenzív včetně diuretik v maximálních tolerovaných dávkách Pseudorezistence: špatná adherence k léčbě Skutečná rezistence –Diabetes mellitus, obezita –Sekundární hypertenze (sy spánkové apnoe, primární hyperladosteronizmus) Vyšetření na specializovaném pracovišti je žádoucí

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94 Rezistentní hypertenze: speciální léčebné přístupy vakcinace proti endogenním vazokonstrikčním látkámvakcinace proti endogenním vazokonstrikčním látkám trvalá stimulace baroreceptorů trvalá stimulace baroreceptorů –nejasná perspektiva denervace renálního sympatiku denervace renálního sympatiku –relativně bezpečná metoda –chybí dlouhodobá kontrolovaná studie –nevede k vysazení antihypertenzní léčby Widimský P, Filipovský J et al. Stanovisko ČKS a ČSH k renáním denervacím, Cor Vasa 2012

95 Hypertenze v těhotenství Definice: TK > 140/90 mm Hg Pre-existující hypertenze Gestační hypertenze Gestační hypertenze naroubovaná na dřívější hypertenzi Neklasifikovatelná hypertenze

96 Nefarmakologická opatření Tělesný a duševní klid Nedoporučuje se restrikce soli U obézních žen se nedoporučuje redukce hmotnosti; hmotnostní přírůstek během těhotenství by neměl přesáhnout 6,8 kg Hypertenze v těhotenství

97 TK > 140/90 mm Hg Obvykle zahajujeme farmakologickou léčbu, zejména při gestační hypertenzi (včetně naroubované) doprovodných onemocněních nebo příznacích TK > 150/95 mm Hg Vždy zahajujeme léčbu TK > 170/110 mm Hg Akutní situace s nutností hospitalizace Hypertenze v těhotenství

98 Farmakologická léčba Blokátory RAS přísně kontraindikovány! Perorální léčba Metyldopa – lék první volby BKK, betablokátory Diuretika při pre-existující hypertenzi Parenterální léčba Labetalol, metyldopa Kyselina acetylosalicylová (75 mg) při středním až vysokém riziku preeklampsie Hypertenze v těhotenství

99

100 NICE Clinical Guidelines 107 Antiplatelet agents Advise women at high risk of pre-eclampsia and those with > 1 moderate risk factor for pre-eclampsia to take 75 mg of ASA daily from 12 weeks until the birth of the baby High risk ● Hypertensive disease during a previous pregnancy ● CKD ● Autoimmune disease such as SLE or antiphospholipid syndrome ● Type 1 or Type 2 diabetes ● Chronic hypertension

101 NICE Clinical Guidelines 107 Antiplatelet agents Advise women at high risk of pre-eclampsia and those with > 1 moderate risk factor for pre-eclampsia to take 75 mg of ASA daily from 12 weeks until the birth of the baby Moderate risk ● First pregnancy ● Age ≥ 40 years ● Pregnancy interval of more than 10 years ● BMI ≥ 30 kg/m 2 ● Family history of pre-eclampsia ● Multiple pregnancy

102 Antihypertenzíva se vylučují do mléka v nízkých koncentracích (s výjimkou nifedipinu a propranololu) Můžeme použít kombinační léčbu velmi nízkých dávek Tolerujeme vyšší hodnoty TK pro nízké riziko většiny kojících žen Antihypertenzní léčba téměř nikdy není důvodem k ukončení laktace Hypertenze a laktace

103 Hypertenzní krize Urgentní situace akcelerace hypertenze postoperační hypertenze hypertenze u chronického srdečního selhání panická ataka Léčíme většinou perorálními antihypertenzívy, hospitalizace často není nutná Furosemid, captopril v nízké dávce?, event. anxiolytikum Ne krátkodobě působící dihydropyridin

104 Hypertenzní krize Emergentní situace Mozkové a subarachnoideální krváceníMozkové a subarachnoideální krvácení Hypertenze při akutním srdečním selháníHypertenze při akutním srdečním selhání Hypertenze u akutního koronárního syndromuHypertenze u akutního koronárního syndromu Hypertenze při disekci aortyHypertenze při disekci aorty Hypertenzní krize u feochromocytomuHypertenzní krize u feochromocytomu Vzestup TK po požití drog (amfetamin,LSD, kokain nebo extáze)Vzestup TK po požití drog (amfetamin,LSD, kokain nebo extáze) Perioperační hypertenzePerioperační hypertenze Preeklampsie nebo eklampsiePreeklampsie nebo eklampsie Léčíme většinou parenterálními antihypertenzívy, hospitalizace na JIP je často nutná

105 Parenterální antihypertenziva Název Orientační dávkování Furosemid Bolus 40-80 mg opakovaně Labetalol Bolus 20-80 mg, dále 60-120 mg/hod MetoprololBolus 5 mg, dále 1-2 mg/min EsmololBolus 100-200 mg, dále 100-500 μg/min Nitroprusid sodný0,25-10 μg/kg/min Nitroglycerin1-10 mg/hod Isosorbid dinitrát2-10 mg/hod EnalaprilátBolus 1,25 mg, dále 1,25-5 mg/den UrapidilBolus 25-50 mg, dále 2 mg/hod Nimodipin1 mg/hod

106 Hypolipidemická léčba Podáváme statiny: všem hypertonikům s manifestní ICHS, ICHDK, po CMP nebo TIA a diabetikům s cílem dosáhnout hodnoty celkového cholesterolu < 4,5 a LDL-chol. < 2,5 mmo/l (u velmi rizikových < 1,8 mmolúl hypertonikům s celkovým KV rizikem > 5 %, u kterých nebylo nefarmakologickou léčbou dosaženo cílových hodnot (celk. chol. 5 %, u kterých nebylo nefarmakologickou léčbou dosaženo cílových hodnot (celk. chol. < 5,0 a LDL-chol. < 3,0 mmol/l)

107 Protidestičková léčba Rutinní podávání antiagregační léčby u hypertenze se nedoporučuje U nemocných po CMP a po IM podáváme dle doporučení pro tato onemocnění Nízkou dávku kyseliny acetylosalicylové (100 mg/den) zvažujeme u: –hypertenze s renální insuficiencí –hypertenze s vyšším KV rizikem Je třeba nejprve dosáhnout dobré kontroly TK

108 Centra pro hypertenzi v České republice Praha: Centrum pro hypertenzi UK Vedoucí: prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. III. interní klinika VFN e-mail: jwidi@lf1.cuni.czjwidi@lf1.cuni.cz Hradec Králové: Oddělení preventivní kardiologie Vedoucí: doc. MUDr. Jiří Ceral, Ph.D. I. interní kardioangiologická klinika FN e-mail: ceral.jiri@fnhk.czceral.jiri@fnhk.cz Praha: Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Fakultní Thomayerovy nemocnice Vedoucí: prof. MUDr. Renata Cífková, CSc. e-mail: renata.cifkova@ftn.czrenata.cifkova@ftn.cz Plzeň: Centrum pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze LF a FN Vedoucí: prof. MUDr. Jan Filipovský, CSc. II. interní klinika LF a FN e-mail: filipovsky@fnplzen.czfilipovsky@fnplzen.cz Brno: II. interní klinika FN u Sv. Anny Vedoucí: prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. e-mail: miroslav.soucek@fnusa.czmiroslav.soucek@fnusa.cz Brno: Interní kardiologická klinika FN Brno Bohunice Vedoucí: prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc. e-mail: jspinar@fnbrno.czjspinar@fnbrno.cz Olomouc: Centrum pro hypertenzi Vedoucí: MUDr. Jan Václavík, Ph.D. I. interní klinika - kardiologická FN a LF UP Telefon: +420 588 44 2682

109 Co je nového v Doporučeních ČSH 2012? Domácí měření TK – týden před klinickou kontrolou Cíle léčby –U starších hypertoniků bez komorbidit možno tolerovat 150 mm Hg, léčíme i osoby nad 80 let –vysokorizikoví hypertonici mají prospěch z přísné kontroly TK, navržen cílový TK kolem 130/80 mm Hg Univerzální antihypertenzíva: ACEI, sartany, BKK Sulfonamidová diuretika: je žádoucí diferencovat mezi jednotlivými preparáty

110 Co je nového v Doporučeních ČSH 2012? Beta-blokátory: stále patří mezi základní antihypertenzíva, ale jejich role je oslabena Tři základní dvojkombinace antihypertenzív: –ACEI/sartan + BKK –ACEI/sartan + diuretikum –BKK + diuretikum Pravá rezistentní hypertenze: existuje možnost denervace renálního sympatiku, ale zatím zdrženlivost v indikaci

111 Renal Anatomy Allows a Catheter-Based Approach Arise from T10-L2 Follow the renal artery to the kidney Primarily lie within the adventitia * The only location that renal efferent and afferent nerves travel together † Vessel lumen Media Adventitia Renal nerves * Blaufox et al. N Engl J Med. 1969;280(2):62–66. †Rippy et al. Catheter-based renal sympathetic denervation: chronic preclinical evidence for renal artery safety. Clin Res. Cardiol. 2011;100:1095-1101

112 Symplicity ™ Renal Denervation System Low-profile, electrode-tipped catheter Delivers RF energy to treatment site Proprietary RF generator Low power Automated Built-in safety control algorithms Access via standard interventional technique (6 F) Approximately 40 minutes from first to last RF delivery

113 Procedure Overview

114 Symplicity HTN-1: Significant, Sustained Blood Pressure Reductions to at Least Three Years* p <0.01 for  from baseline for all time points. + Number of patients represents data available at time of data-lock. 6 Months (n = 144) 1 Year (n = 132) 2 Years (n = 105) 3 Years (n = 34 + ) Systolic Diastolic * Expanded results presented at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Annual Meeting 2012 (Schlaich M).

115 Symplicity HTN-1: Significant, Sustained Blood Pressure Reductions to at Least Three Years* p <0.01 for  from baseline for all time points. + Number of patients represents data available at time of data-lock. 6 Months (n = 144) 1 Year (n = 132) 2 Years (n = 105) 3 Years (n = 34 + ) Systolic Diastolic * Expanded results presented at the Transcatheter Cardiovascular Therapeutics Annual Meeting 2012 (Schlaich M).

116 Hypertension 2011;58:559-565 ● Nerandomizovaná otevřená klinická studie (sponzor Ardian Inc.) ● 10 pacientů s rezistentní hypertenzí: STK ≥ 160 mmHg (průměr ze 3 měření) a OSA (průměr ze 3 měření) a OSA

117 Vstupní data ● TK v ambulanci 173/106 mmHg ● ABPM, prům. za 24 h 140/82 mmHg ● ABPM v denní době 147/87 mmHg ● ABPM v noční době 128/76 mmHg In patients with improvements in AHI, a significant decrease in 24-hour, day-time, and night-time ABPM levels was observed, the latter being most pronounced (median -8/-4 mmHg, -12/-5, and -10/-8 mmHg) Hypertension 2011;58:559-565

118 Median STK a DTK po RDN Hypertension 2011;58:559-565

119

120

121 Kdy provádět screening fibromuskulární dysplázie 1.Věk < 30 let, zvláště ženy 2.Stupeň 3 hypertenze (≥ 180/110 mm Hg) nebo akcelerace hypertenze 3.Rezistentní hypertenze 4.Malá ledvina bez anamnézy renálního nebo urologického onemocnění 5.Šelest na břiše bez zjevné aterosklerózy 6.FMD v jiné oblasti cévního řečiště

122 Časté příčiny stenózy renální tepny 1.Ateroskleróza 2.Fibromuskulární dysplázie Vaskulitida renální tepny Neurofibromatóza Trombangiitis obliterans Trauma

123 Kdy uvažovat o revaskularizaci ●Rychle se rozvíjející plicní edém ●HCS se závažnou hypertenzí ●Rezistentní hypertenze ●Ischemická nefropatie s eGFR < 45 ml/min/1.73 m2 a celkovou ischemií ledvin (unilaterální významná stenóza u solitární ledviny, nebo bilaterální významná stenóza)