Diagnostika předčasného porodu Z. Hájek Gyn.porodnická klinika 1.LFUK a VFN Praha

Incidence porodů VLBWI v ČR Hranice viability 24.týden 1.17 0.82 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 % <1000 g 1000-1499 g © R.Plavka, Czech Perinatal Society 2007

Hlavní příčiny úmrtí novorozenců s por. hmotností 1000-1999 g (proporcionální) N=3424 N=5044 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2000-01 2006-07 ostatní INF ARS IVH 81% na PC © R.Plavka, Czech Perinatal Society 2007

Infekce u předčasného porodu III. I. Ascendentní invaze IV. II. Transplacentární přenos II. III. Transabdominální přenos IV. Iatrogenní příčiny I.

Intraamniální mikrobiální invaze Intaktní membrány a předčasný porod 10% Předčasný porod a PPROM: 30% Předčasný porod a PPROM: v 60% pozitivní biochemické markery R.Romero,BJOG,113,3,2006:16

Aerobní Anaerobní Výskyt mikroorganismů u pacientek s hrozícím předčasným porodem a PROM Aerobní Anaerobní Ureaplasma urealyticum Mycoplasma species Chlamydia trachomatis Trichomonas vag. Escherichia coli GBS Fusobacterium Bacteroides Anaerob. Streptococ. Mobiluncus Gardnerella vaginalis 6

Immunologická odpověď - indukce prozánětlivých Cytokinů/Chemokinů Perinatální hypoxie Perinatální Infekce poškozené stress. buňky TLRs aktivace NF - B aktivace Immunologická odpověď - indukce prozánětlivých Cytokinů/Chemokinů Poškození CNS FIRS R.Romero,BJOG,113,2006:17-42

Komplikace Intraamniální Infekce PLOD MATKA Infekce chorioamniitis,funisitis,sepsis Zánět FIRS Neonatální úmrtí Periventrikulární leukomalacie Intraventrikularní hemorhagie HIE,NEC Bronchopulmonární dysplasie 40% předčasných porodů vzniká u matek se subklinickou formou intrauterinní infekce Romero,R. 2003

Fetoinfantilní morbidita v závislosti na porodní hmotnosti 500 - 749 g: 750 - 999 g: 1000 - 1499 g: 1500 - 1999 g: 40 % 32 % 10 % 2 %

Výskyt chorioamniitidy v závislosti na gestačním stáří % týdny Obstet. Gynecol, 79, 351, 1992

Při hrozícím předčasném porodu je nutno zhodnotit: relevantní anamnestické údaje děložní aktivitu vaginální porodnický nález PROM krvácení

! ANAMNESTICKÉ ÚDAJE příznaky přítomny …….4O-7O% bolesti v podbříšku (menstruační), křeče bolesti v zádech (lumboischiadická oblast)‏ vodnatý nebo zakrvavělý výtok ! příznaky přítomny …….4O-7O% asymptomatický průběh ……. 2O-3O%

zachyceny alespoň 4 kontrakce DĚLOŽNÍ AKTIVITA Jsou-li na CTG během 3O min. záznamu zachyceny alespoň 4 kontrakce je předčasný porod v běhu a je nutno zahájit intenzivní léčbu

VAGINÁLNÍ PORODNICKÝ NÁLEZ Zkrácení děložního hrdla na UZ cervikometrii méně než 20 mm + Funneling Vyšetření v zrcadlech: odtok plodové vody, krvácení, prolaps vaku blan Palpačně vyšetřit při příjmu, opakovat při změně stavu

PREDIKCE PŘEDČASNÉHO PORODU (LR) a riziko PP < 32 týdnem (Fetal Medicine Foundation, Kypros Nicolaides) Intraamniální zánět v 51% u pt. s akutní cervikální insuficiencí

DIAGNOSTIKA PPROM actim PROM test UZ posouzení množství plodové vody

DIAGNOSTIKA PRENATÁLNÍ INFEKCE Bakteriální kultivace Detekce STD Endocervikální stěr Mateřské sérum Bedside testy Fetální fibronektin vaginální, cervikální, anorektální protilátky, DNA Bethesda - klasifikace 2001 CRP, leukocyty+ diff, cytokiny(IL-6),ferritin cytokiny,(IL-6,IL-8) CRP, neutrofily

Sensitivita a specificita základních markerů infekce Předčasný porod < 7 dnů N = 101 (median 28 ± 0.6) sensitivita specificita 1.00 0.91 0.69 0.83 0.80 0.54 0.54 0.60 0.41 0.40 0.20 0.00 -0.20 -0.40 -0.60 0.61 -0.80 0.80 0.77 0.87 0.87 0.87 -1.00 IL6 IL8 CRP leukocyty neutrofily bakt. Kult. H.Hagberg,BJOG,112,1,2005:16

Nové markery v detekci infekce/zánětu Pattern recognition receptors (PRR) Toll-like receptors (TLR) RAGE-receptor for advanced glycation end products Calcium binding proteins (A-C) Proteomic biomarkers (neutrophil defensin-1, 2, Calgranulins A, C) Vaginal AF glucose measurement CCL20 ( MIP-3 ) MCP 1-3 monocyte chemotactic protein CRF and CRF-BP, CD 14 MMP-8 bedside rapid test Procalcitonin Ann.,N.Y.Acad.Sci,1127,2008:121

předčasného porodu & sRAGE Symptomy předčasného porodu & sRAGE 1000 900 800 PPROM N = 27 700 p<0.05 600 s-RAGE (pg/ml) 500 Kontrakce N = 22 400 300 Krvácení N = 12 200 100 Dilatace děložního hrdla N = 15 Symptomy Ženy s PPROM mají nižší s-RAGE hodnotu 600.09 ± 324.41 pg/ ml p<0.005 ve srovnání s těhotnými s kontrakcemi, krvácením nebo dilatací hrdla 890.91 ± 257.06 pg/ml, 820.99 ± 257.06, 869.35 ± 373.98

Diagnostika a management perinatální infekce VAGINÁLNÍ bakt. kultivace (vaginal, cervikal, anorektal) endocervikální stěr (Bethesda 2001), Gram stain Fetalní fibronektin UZ měření délky hrdla UZ biofyzikální profil klinické příznaky infekce (PPROM, mateřská horečka >38°C mateřská, fetální tachykardie (CTG) výtok, Děložní napětí, selhání tokolýzy) ATB, kortikosteroidy, Tokolýza, úvaha o vyčkávacím managementu, Ukončení těhotenství MATEŘSKÉ SÉRUM Detekce STD (protilátky, DNA) CRP, Le neutrofily, (I/T ratio) cytokiny, Ferritin Czech Perinatal Society 2007

Děkuji za pozornost