Fyzioterapie v kardiochirurgii Mgr. Pavla Formanová 3.LF UK

Jaké operace? ACB Chlopně – mechanické náhrady(bioprotézy?) Tumory Transplantace srdce (jen specializované pracoviště) chirurgie ICHS 70% chirurgie chlopenních vad 20% chirurgie vrozených vad 5% transplantace srdce 1% chirurgie hrudní aorty 1% ostatní (nádory, poranění) 3%

Operační postup Sternotomie – mediální nebo P, L stranná torakotomie Méně časté laparoskopie – operace na zavřeném srdci x TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation), MAZE (odstranění fibrilace síňí) Žilní a arterielní štěpy při ACB – v.saphena magna, parva;a.mammaria interna; a.radialis Mechanické listové protézy chlopní – vydrží déle, nevýhoda doživotní warfarinizace Mimotělní oběh – napojení na vzestupnou aortu, horní a dolní dutou žílu, oxygenátor, čerpadlo Operace na otevřeném srdci – ochrana srdce před ischemií je hypotermická kardioplegie(podchlazení), energetické nároky nepracujícího a zchlazeného srdce jsou minimální Operace při mírné hypotermii těla 28 -30°C, sníží se nároky metabolismu Na srdce jsou připevněny elektrody pro případnou stimulaci srdeční činnosti po operaci, po jejich vyndání (2.-3.den) musí být pacient 2hod na lůžku a monitoru

Možné pooperační komplikace Dehiscence (rozpad) sterna - častější u žen, DM, obéznějších pacientů špatné hojení pooperačních jizev (sternum, DKK) Generalizovaná zánětlivá reakce , postperfuzní syndrom ( postižení plic – ARDS, NS – mozková kůra, ledvin – akutní selhání, slinivka – akutní selhání, GIT – akutní vředová léze, poruchy koagulace – DIC,hypertermie) Postoperační vznik CMP, ischemická míšní léze GZR – při využití mimotělního oběhu dochází ke kontaktu krve s vnitřním prostředím hadicového systému, oxygenátoru i rezervoáru; to má za následek aktivaci komplementového, kalikrein-kininového systému, koagulačního i fibrinolytického systému; výsledkem těchto jevů je aktivace trombocytů, endotelových bb.a leukocytů Zpočátku GZR probíhá bez zjevných klinických příznaků, v rozvinuté formě se může projevit jako postperfuzní syndrom

Špatné hojení pooperačních jizev Obecně horší „hojivost“ a zvýšené riziko komplikovaného hojení rány mají pacienti: obézní nebo naopak podvyživení s DM s onemocněním ledvin s infekčním nebo nádorovým onemocněním s poruchou pojiva dlouhodobě léčení některými druhy léků (kortikoidy, chemoterapie apod.)

ČASNÁ POOPERAČNÍ FYZIOTERAPIE Cíle: prevence pooperačních komplikací z imobilizace( hemodynamických, metabolických, tromboembolických, plicních) zlepšení fyzické i psychické kondice pacienta po operaci

PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA zvýšené riziko pooperačních komplikací a pooperační UPV u pac.s primárním plicním poškozením předoperačně(např. CHOPN, plicní HT, kuřáci) , s anamnézou tromboembolické nemoci, pac.v 7. a vyšším deceniu výhoda – pac. může lépe pochopit co se od něj požaduje (než ihned po probuzení z narkózy), začíná cvičit od první chvíle, kdy je schopen, dokonce ještě dříve, než za ním přijde fyzioterapeut nebo sestra instruktáž v TEP, DG – statické, dynamické, rezistované dýchání, nácvik sedu přes bok, fixace hrudníku při kašlání

POOPERAČNÍ FYZIOTERAPIE obecně platí, zahájit FT co nejdříve, jakmile to stav pacienta dovolí k FT je určený stabilizovaný pacient faktory, které ovlivňují optimální průběh FT – tlumení bolesti u pacienta, dostatečná hydratace, vědomí a spolupráce pacienta složky: respirační fyzioterapie(RFT) cévní gymnastika( CG) kondiční cvičení(KC) vertikalizace nácvik správného držení těla

CÍLE JEDNOTLIVÝCH SLOŽEK RFT – prevence a léčba atelaktáz, důkladné rozvinutí dolních partií plic, podporování expektorace CG – podpora svalové pumpy, odtok krve a mízy k srdci KC – adaptace organismu na zátěž, cvičení HKK a DKK jednostranně, střídavě a v souladu s dechem, cvičení mají být plynulá, pomalá, nešvihová, bez zadržování dechu vertikalizace – postupná, pozor dávat při delší imobilizaci, regulace krevního tlaku jsou oslabeny, možnost ortostatického kolapsu nácvik správného držení - vzpřímené držení trupu, pac. má tendenci k protrakci ramen, předsunu hlavy, větší kyfotizaci Th páteře

Používané techniky respirační fyzioterapie Statická a dynamická dechová gymnastika Kontaktní dýchání – „ruce na hrudníku“bez odporu, cílem je prohloubit dýchání, odstranění hlenu z DC, zlepšení krevních plynů (saturace kyslíku), usnadnění nádechu, zlepšení pohybů hrudníku lepší provádět ve vzpřímeném držení trupu, ramena jsou držena do šířky, ZR v ramenních kloubech; možné samozřejmě i vleže Expektorační techniky (Airways clearence techniques) s dominancí bezpoklepových technik!!! , cílem je zbavit se hlenu bez nadměrného kašle nácvik pomalého a plynulého výdechu = autogenní drenáž ( výrazné posílení výdechové složky) v časné pooperačním období přednost klidovému bráničnímu dýchání Reflexní stimulace dýchání dle Vojty (na RESu, RO I., hlavní spoušťová zóna v 6. mezižebří)

Pokračování respiračních technik Rezistované dýchání jedná se o využití nácviku výdechu proti odporu , využití pomůcek např. flutter, acapella, PEP maska (Positiv Expiratory Presure), výdech na š,s,f je dalším typem odporového dýchání masku využíváme především k posílení bráničního i kostálního dýchání, usnadňuje bronchiální hygienu, zlepšuje mobilitu hrudníku Poznámka: dříve používané techniky „foukání do rukavice a brčkem do vody“jsou dnes z hygienických důvodů zakázané Inhalační terapie (mukolytika) technika provedení – vdech ústy, výdech nosem

FT na RES (1. den po operaci) (RES – resuscitační oddělení) CG (plantární a dorsální flexe hlezna, každou hodinu, 1 – 2 min.), PEP maska (u nespolupracujícího pacienta)3x denně 15 -20 min.) nebo flutter (u spolupracujícího pacienta, výdech každou hodinu 3 – 5x), inhalační terapie fixace hrudníku při kašli pomocí HKK (někdy přes polštář, nafukovací balón) první sed pacienta s dopomocí přes bok podpora dýchání pomocí reflexní stimulace dle Vojty dle indikace lékaře

FT na intermediálním oddělení (2. – 3. den po operaci) pokračujeme v terapii zavedené na RESu přidáváme KC HKK a DKK, cvičení HKK neprovádíme nad 90° F, AB v rameni; pohyby HKK a DKK cvičíme jednostranně, střídavě, v koordinaci s dechem, důraz klademe na pumpovací cviky (CG) – prevence TEN, lze provádět i „krátké“izometrické kontrakce např. svalů DKK, pokud pacient nezadržuje dech nezahlcujeme pacienty velkým množstvím cviků!!! RFT – statická, dynamická DG, lokalizované dýchání (dolní hrudní, břišní), rezistované dýchání,nácvik efektivního odkašlávání, autogenní drenáž časná vertikalizace - sed, stoj, chůze cvičení s fyzioterapeutem 1 – 2x denně, pacient cvičí také sám dle instrukcí několik minut vícekrát denně

Další terapeutický postup od 4. – 5. dne chůze do schodů (měření TF před a po zátěži, TF se nemá zvýšit o více než 30 tepů/min.), po zvládnutí chůze do schodů odchází obvykle 6. -7. den domů nebo překlad do lázní před odchodem domů instruktáž „péče o jizvu“- tlaková masáž, mazání jizvy (nesolené vepřové sádlo, měsíčková mast, Indulona, Hemagel), měkké techniky na hrudníku (zlepšení posunlivosti kůže, podkoží, fascie), „hlazení“ (zlepšení povrchové citlivosti kůže) 14-21 dní od operace se doporučuje nekoupat, pouze sprchovat POZOR!příliš intenzivní mazání jizvy může naopak škodit!!!

KI činnosti první 2 měsíce po operaci prevence pooperační komplikace „dehiscence sterna“ nezatěžovat HKK v ramenních kloubech dodržovat doporučená cvičení neřídit auto neuklízet, nevysávat, nevytírat nevenčit psa na vodítku nechovat malé děti nesekat sekačkou nejezdit na kole…aj.činnosti se zátěží HKK

Sexuální život po operaci srdce (Petr Niederle, Kardiologické oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha) Podmínkou zahájení sexuálního styku je srostlé sternum Při pocitech nejistoty z většího fyzického výkonu se doporučuje provést zátěžové vyšetření – ERGOMETRIE Řada léků sekundární prevence u onemocnění srdce může ovlivňovat sexuální funkce (např. inhibitory ACE, blokátory kalciových kanálů a některé β-blokátory) Jsou i jiné příčiny poruch sex. funkcí – kouření, cévní poruchy, DM Tělesné zatížení při styku není příliš velké, neboť odpovídá přibližně zatížení, kterému je osoba vystavena při svižné chůzi po schodech mezi dvěma patry Vhodné volit takovou polohu, při níž nedochází k extrémnímu vzestupu tepové frekvence K náhlé smrti při sexu dochází velmi zřídka, rizikový je pro pacienta mimomanželský styk spojený s vyšší podílem stresu Léky na zvýšení erektilní potence (selektivní vasodilatece) v kombinaci s nitráty nebo antihypertenzivy mohou mít výrazný hypotenzní účinek

Literatura Kolář, J. a kol.: Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Akcenta, 1998 Dominik, J.: Kardiochirurgie. Grada, 1998 Máček, Smolíková: Pohybová léčba u plicních chorob. Victoria Publishing Praha, 1995 Dušánek Tomáš, Bc.: Průběh časné rehabilitace po chirurgické revaskularizaci aortokoronárním bypassem a její možnosti ovlivnění dechového ústrojí. Praha, 2004

www.kardiochirurgie.cz