C K D P Veřejné zdravotnictví založené na důkazech a doporučené postupy pro oblast veřejného zdravotnictví Michaela Špačková, Radim Líčeník Centrum pro klinické doporučené postupy Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky LF UP v Olomouci

Veřejné zdravotnictví (VZ) multidisciplinární obor, který se při uplatňování populačních přístupů systematicky zabývá problematikou zdraví a zdravotnictví úkolem je vyhodnotit civilizační rizika a zabezpečit jejich minimální vliv na zdraví intervence preventivní na základě epidemiologických a sociologických dat (zásahy do životního prostředí, sociálního prostředí, způsobu života atd.) Public health encompasses: “the efforts, science, art, and approaches used by all sectors of society to assure, maintain, protect, promote, and improve the health of the people.”

VZ založené na důkazech (Evidence-based public health = EBPH) proces rozhodování založený na syntéze: nejlepších dostupných důkazů aplikovatelných teoretických modelů profesionálních zkušeností znalosti specifické populace obory: epidemiologie, biostatistika, sociologie, ekonomika zdravotnictví, management zdravotní péče… Obory, které se na tomto procesu podílejí jsou: použití vědeckých důkazů při tvorbě, zavádění a hodnocení programů zdravotní politiky ve veřejném zdravotnictví. Vědecká argumentace využívá systematické práce s údaji a informačními systémy. © 2007 University of Michigan

První definice EBPH svědomité, jednoznačné a uvážlivé použití současných nejlepších důkazů v rozhodování o péči o zdraví jednotlivých komunit i celé populace v rámci ochrany zdraví, prevence nemocí, udržení a zlepšení zdraví populace při zrodu EBM a EBPH stojí epidemiologie Jenicek, Profesor epidemiologie, Montreal “EBPH is the conscientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of communities and populations in the domain of health protection, disease prevention, health maintenance and improvement.” Poukázal, že nově vznikající směr EBM je vybudován na principech a metodách epidemiologie EBM stěžejní pro řešení problémů Rozhodování Epidemiology described as the foundation of both EBM and EBPH EBPH unique in using complex interventions with multiple community and societal issues Jenicek 1997

Další definice EBPH Brownson 1999 rozvoj, implementace a vyhodnocení efektivních programů a plánování VZ za použití vědeckých důkazů, včetně systematického použití dat a informačních systémů, modelů plánování a vhodných sociologických modelů Kohatsu 2004 proces integrace intervencí založených na vědeckých důkazech a preferencí komunity vedoucí k zlepšení zdraví populace Brownson 99 “EBPH is the development, implementation, and evaluation of effective programs and policies in public health through application of principles of scientific reasoning, including systematic uses of data and information systems and appropriate use of program planning models.” Kohatsu 04 “The process of integrating science-based interventions with community preferences to improve the health of populations.” 5

Definovat problém metaanalýzy, odhady rizika, Shrnout Rozšířit program ekonomické data, expertní panely Shrnout znalosti Rozšířit program nebo zrušit Kvantifikovat probém Relativní rizika, surveillance data Vyhodnotit program, nařízení Kvantifikovat znalosti z odborné literatury Vytvořit program, nařízení Vytvořit akční plán Brownson 1999

Typy důkazů pro VZ Rozložení zdraví v populaci Determinanty zdraví genetické faktory životní styl úroveň zdravotnictví kvalita životního prostředí Následky zdraví jedinců pro společnost Metody změny determinant zdraví

Rozdíly v důkazech EBM Medicína založená na důkazech EBPH Veřejné zdravotnictví založené na důkazech Kvalita důkazů Intervenční / Experimentální studie (nejlépe RCTs) Observační a kvazi-experimentální studie, analýzy časových řad, Množství důkazů větší menší Čas mezi intervencí a výstupem / výsledkem kratší delší Odborná příprava více formální, s požadovaným oprávněním méně formální, oprávnění není vždy nutné Rozhodování individuální týmové Studie EBPH - často chybí kontrolní skupina Brownson 2004

Hodnocení důkazů pro VZ Systematické přehledy a metaanalýzy Odhady rizika (risk assessment) Ekonomické studie (cost-effectiveness…) Surveillance (průběžný, systematický sběr dat, jejich analýza, vyhodnocení a sdílení) Konsenzuální konference Expertní komise (doporučené postupy pro VZ) Brownson 99 cost-effectiveness = rentabilita sdílení)… s ostatními zainteresovanými objekty …

2 úrovně důkazů v EBPH 1 – analytická data poukazují na vztah mezi nemocí a preventabilním faktorem (velikost, závažnost a preventabilita problému) „něco by se mělo udělat“ (př. očkování?...) 2 – ukazuje relativní efektivitu konkrétního opatření „konkrétně toto musí být uděláno“ (povinné očkování x imunizační dny?...) Brownson 1999

3. úroveň důkazů EBPH Informace o designu a implementaci opatření, o okolnostech za kterých bylo opatření zavedeno o tom, jak byla opatření přijato  „jak by to mělo být uděláno“ Rychetnik 2006

Zdroje důkazů pro EBPH Cochrane Collaboration databáze systematických přehledů a metaanalýz Guide to Community Preventive Services metody k hodnocení dopadu EBPH intervencí Transparent Reporting of Evaluations with Non-randomised Designs (TREND) návod co by měly nerandomizované studie obsahovat GRADE (The Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation system) stanovení stupně síly doporučení a úrovně kvality důkazu TREND Vytvořeno podle Consolidate Standards of Reporting Trials (CONSORT) ke zlepšení kvality RCTs (randomizované kontrolované studie) Kohatsu 2004

Doporučené postupy EBPH použití nejlepších vědeckých důkazů sociální a kulturní hodnoty, ekonomika politika, $ znalecké posudky Evidence-based public health involves integrating: the best available evidence from systematic research findings With: professional expertise & knowledge And also take into account: Available resources: money & personnel, including skills Regulatory requirements & political environment > Important to get the support of stakeholders: community leaders & the public (fluoride in water) Social & cultural values >Culturally sensitive (especially when developing interventions for changing health behavior – changes in diet, sexual behavior) Example: school interventions to change diet and physical activity behavior – children’s behavior are influenced by a broad social context of family and culture. > When developing public health interventions, programs and policies. The best available evidence is selected, appraised, and used to make informed decisions for public health practice. Rozhodnutí v oblasti VZ okamžité a krátkodobé intervence dlouhodobé zdravotní programy zdravotní dozor Telleen 2006

Položit správnou otázku Závěrem Definovat problém Položit správnou otázku Hledat odpověď Convert problem into focused answerable questions. Develop an issue statement Statement of PH problem/issue, its significance, potential solution & outcomes Determine what is known Problem background: causes, populations affected. Possible interventions & their effectiveness. Find data to define the significance of the problem – often need to find statistical information to define the problem. Important to understand the problem, make sure all involved are on the same page.

Evaluating PH research results What are the results Similar between studies Overall results How precise Causal association Are the results valid Explicitely adressed PH question Search relevant and exhaustive (no relevant studies missed) Primary studies of high methodological quality reproducible How can results be applied How can results be interpreted and applied Important PH outcomes Are benefits worth the costs and potential risks Guyatt G.: User’s Guide to medical literature: Annanual for evidence-based practice, 2002

Barriers in decision making Lack of leadership in setting a clear and focused agenda for evidence-based approaches Commitment from all levels of public health leaders to increase use of effective public health interventions Lack of a view of the long-term horizon for program implementation and evaluation Adoption and adherence to causal frameworks and formative evaluation plans External (incl. Political) pressure drive the proces away from evidence-based approach Systematic communication and dissemination strategies Inadequate training in key public health disciplines Wider dissemination of new and established training programmes, including use of distance learning technologies Lack of time to gather information, analyse data and review the literature for evidence Enhanced skills for efficient analysis and review of the literasture, computer searching abilities, ListServs Lack of comprehensive, up-to-date information on the effectiveness of programs and policies Increased dissemination of guidelines in clinical and population-based strategies lack of data on the effectiveness of certain public health interventions for special populations Increased funding for applied public health research; better dissemination of findings

Epidemiological studies Cohort studies Subsets of defined population are identified, investigate causal association of risk factor/s exposure on the disease development or other outcome (1989) Case-control studies Identification of person with a disease of interest and a control group without disease (1990) Cross-sectional studies Presence or absence of the disease in population in the concrete time (1990) Case reports Clinical presentations and evaluative studies that lead to a diagnosis (1966) Clinical trials pre-planned studies of the safety, efficacy, or optimum dosage schedule (if appropriate) of one or more diagnostic, therapeutic or prophylactic drugs, devices or techniques (1980) Cost-benefit analysis Comparing the cost of a program with its expected benefits, measure of total return expected per unit of money spent (1976)

The Guide to Community Preventive Services Založen 1989 Systematicky prozkoumává důkazy efektivity preventivních programů pro jednotlivce a předkládá na důkazech založená doporučení Od r. 1999 využíván k hodnocení efektivity preventivních programů v populaci „Community Guide" http://www.thecommunityguide.org/ systematically surveyed evidence for the effectiveness of prevention conducted by health care providers for individual patients and provided specific evidence-based recommendations systematically evaluate the effectiveness of interventions for populations and products began to be released in 1999 Briss 2004 19

„Community Guide“ Pomůckou k výběru efektivní intervence ke zlepšení zdraví cílové populace (státu, komunity, zaměstnanců, zdravotnických institucí a škol) Odpovídá na 3 základní otázky: Jaké intervence byly hodnoceny a jak fungují? Jak vybrat intervenci s ověřenou účinností? Kolik bude tato intervence stát a čeho touto investicí dosáhnu? Také pomáhá vědcům identifikovat mezery ve znalostech o itervencích v populaci resource to help decision makers and practitioners select effective population-based interventions to improve health and prevent disease in their states, communities, businesses, health care organizations, and schools. It was created to answer three key questions that users ask as they choose policies, programs, and other activities designed to improve and maintain the health of their population: 1. What interventions have been evaluated and how do they work? 2. How can I select from among interventions of proven effectiveness? 3. What might this intervention cost and what I am likely to achieve through my investment? The Community Guide also serves as a resource for those performing and funding research by identifying important gaps in knowledge about population-based interventions. Briss 2004 20