Diagnostika imunodeficiencí Imunodeficence = jakákoliv porucha imunitního systému, která vede k opakovaným infekcím (ale také k náchylnosti k autoimunitním onemocněním, alergiím či výskutu nádorových onemocnění) imunodeficience - primární (vrozené - podmíněné geneticky) příčinou je chybějící, nefunkční nebo mutovaný (defektní) gen pro určitý protein potřebný pro normální funkci imunitního systému, popř. skupina těchto genů) - sekundární (získané) vyvolávány rozličnými nepříznivými faktory, když působení příčiny pomine, porucha imunitního systému se normalizuje imunodeficience - přirozené imunity (fagocytóza, komplement) - specifické imunity (protilátky, kombinované T a B lymfocyty)

1. Anamnéza rodinná - sledují se opakované infekce a úmrtí, zvláště ze strany matky (řada primárních imunodeficiencí je vázána na chromozóm X), sledují se i autoimunitní onemocnění a alergie osobní - primární imunodeficience - okolnosti těhotenství, porodu a vývoj v prvním roce života - výskyt infekčních onemocnění ( charakter, tíže, frekvence infekcí) - reakce po očkování ( zvláště proti tuberkulóze - první živá vakcina) - sekundární imunodeficience - snaha o odhalení příčiny a povahy imunodeficience

2. Klinický obraz - základním projevem jsou opakované infekce primární imunodeficience - většinou opakované respirační infekce (bronchitidy, pneumonie) - těžké stavy provázeny i vedlejšími příznaky (průjem, dermatitidy, celkové neprospívání) - může být příčinou autoimunitního onemocnění a) humorální deficience - respirační infekce s lehčím průběhem, náhlý počátek infekčních epizod (od 6. měsíce života) - opakované infekce v oblasti ORL (otitidy, pharyngitidy,sinusitidy, laryngitidy), u závažnějších postižení bronchitidy a pneumonie; převážně infekce extracelulárními patogeny (Hemophilus influenzae, Streptococcus...) b) poruchy fagocytární složky - převážně stafylokokové infekce, hnisavé záněty (od kožních furunklů až po abscesy vnitřních tkání a orgánů), často osteomyelitidy c) poruchy komplementu - projevují se atypicky, např. výskyt autoimunitního onemocnění s imunokomplexovou patogenezí (SLE),opakované infekce kmeny Neisserií, hereditární angioedém (deficit C1 inhibitoru)

ad2. Klinický obraz sekundární imunodeficience - různorodé klinické projevy podle vyvolávající příčiny příčiny sekundárních imunodeficiencí: a) choroby postihující centrální lymfatické orgány - postižení kostní dřeně (ozáření, léky, toxické látky, nádory kostní dřeně, poruchy thymu) b) choroby postihující periferní buňky imunitního systému - lymfo- a myeloproliferativní onemocnění, lymfocytotropní infekce, periferní neutropenie c) odstranění nebo nefunkčnost důležitých orgánů - splenektomie d) metabolické stavy a další narušující integritu organismu - diabetes, uremie, malnutrice, intoxikace, polytraumata, popáleniny, nádorové choroby e) aplikace léků s imunosupresivními účinky

3. Indikovaná imunologická vyšetření Sled vyšetření při podezření na imunodeficienci: - krevní obraz - koncentrace sérových imunoglobulinů - detekce specifických protilátek (krevní hemaglutiny, protilátky proti očkovacím antigenům) - počet, zastoupení a funkce lymfocytů - stanovení koncentrace a funkce složek komplementu - počet a funkce fagocytárních buněk - genetické vyšetření u primárních poruch imunity - další vyšetření (mikrobiologická, virologická...)

1) Krevní obraz - počet erytrocytů a leukocytů se zaměřením na diferenciální rozpočet leukocytů - podle klinických příznaků se soustředíme na T lymfocyty či neutrofily - v dětském věku - do 5 let je fyziologická lymfocytoza - lymfopenie u SCID (těžké kombinované imunodeficity), může být maskována maternofetálním přenosem mateřských lymfocytů - neutropenie bývají výsledkem infekčních stavů (zvláště virových), z autoimunitních příčin, nebo jsou součástí vrozených syndromů (Kostmannův syndrom, cyklická neutropenie), mohou provázet CVID (běžný variabilní imunodeficit) - leukocytóza při probíhajícím bakteriálním zánětu, extrémě zvýšené hodnoty u poruch adhezivity leukocytů - eosinofilie provází parazitární onemocnění při imunodeficienci, je součástí některých vrozených syndromů (Omennův syndrom, kombinované imunodficience, syndrom Wiskottův-Aldrichův) - trombocytopenie - může jít o autoimunitní cytopenii provázející imunodeficitní onemocnění, typické pro CVID a syndrom Wiskottův-Aldrichův

2) Imunoglobuliny - vyšetření elektroforézy séra - orientační - stanovení koncentrací jednotlivých izotypů imunoglobulinů - nefelometricky, turbidometricky - snížené IgG, IgA, (IgM) - humorální imunodeficience, kombinované imunodeficience a řada sekundárních imunodeficiencí - Brutonova agamaglobulinemie - pacienti nejsou schopni tvořit protilátky - dysimunoglobulinemie -podle izotypu snížených imunoglobulinů - monoklonální komponenta - u dětí při špatné regulaci imunitního systému - u dospělých při lymfoproliferativním onemocnění - hyper IgD syndrom - IgD v séru, onemocnění ze skupiny periodických horeček - zvýšené IgE - u některých imunodeficitních stavů (Omennův syndrom, kombinované imunodficience, syndrom Wiskottův-Aldrichův) - specifické protilátky - sleduje se schopnost odpovědi protilátkou na specifický antigen(proteinový antigen- tetanický toxoid; polysacharidový antigen - protilátky proti hemofilu nebo pneumokoku

3) Komplement - systém komplementu je tvořen kaskádou základních složek komplementu, složkami cest aktivace a složkami regulačními - obtížná interpretace výsledků vyšetření komplementu - stanovují se C3 a C4 složka a hemolytická aktivita komplementu (bývá nízká při deficitu složek) - deficit C1 inhibitoru - hereditární angioedém 4) Počet, zastoupení a funkce lymfocytů - stanovení subpopulací za využití CD znaků (B lymfocyty CD19, CD 20; T lymfocyty CD3 s rozdělením CD4 a CD8; NK bb. CD16, CD56) - SCID je fenotypicky definovaný B+T- nebo B-T- (výsledek vyšetření může být ovlivněn maternofetálním přenosem lymfocytů) - Brutonova agamaglobulinemie - deficit B lymfocytů - AIDS - snižování CD4+ T lymfocytů - funkce T lymfocytů se sledují pomocí testu blastické transformace lymfocytů - nezbytné vyšetření u diagnostiky SCID či kombinovaného deficitu, kdy je extrémě snížená odpověď lymfocytů na stimulaci antigeny

5) Počet, zastoupení a funkce fagocytárních buněk - krevní obraz - počty granulocytů, monocytů - vyšetření funkcí fagocytárních buněk: test oxidačního metabolismu (NBT - nitroblue-tetrazolium chlorid), chemiluminiscence fagocytů, test fagocytózy, baktericidní test - při podezření na defekt adhezivity (flegmózní záněty, leukocytóza) se provádí vyšetření adhezivních molekul (integriny CD11/CD18; selektiny CD 15) 6) Genetická vyšetření - provádí se při podezření na primární imunodeficit - vyšetření konkrétního genu