Strategie léčby bolesti MUDr. Marek Hakl, PhD. Centrum pro léčbu bolesti ARK FN u sv. Anny v Brně

Historie léčby bolesti Hippokrates (460 - 377 př.n .l.) „ Sedare dolore divinum est“ Čína - akupunktura, opium, výtažky z durmánu, alkohol 1846 Morton, éterová anestézie 1961 Bonica - Pain clinic 1965 Melzack a Wall - vrátková teorie 1973 IASP 1990 SSLB

Bolest je nepříjemný senzorický a emociální zážitek spojený se skutečným nebo potenciálním poškození tkáně, nebo který je v termínech takového poškození popisován. Merskey 1967, WHO, IASP

„Bolest je to, co člověk cítí, když říká že ho to bolí“ Margo Mc. Caffery

Dělení bolesti Bolest chronická Bolest akutní

Akutní bolest Trváním nepřekračuje dobu 3 měsíců Nastupuje okamžitě po podnětu Silná stimulace sympatiku Většinou pálivá, ostrá, řezavá Řadí se sem i chronicky se opakující záchvaty akutní bolesti (kolikovité bolesti) Emočně spojená s úskostí

Chronická bolest Trvající déle než 3 měsíce Stimulace parasympatiku Emočně spojená s depresí Nemusí vznikat bezprostředně po podnětu, často vzniká přechodem z akutní bolesti Mnohem výraznější roli hrají emoce.

Druhy bolesti Nociceptorová Neuropatická Smíšená

Analgetika je nezbytné podávat v dostatečném množství, dostatečně dlouho a v časových intervalech odpovídajících biologickému poločasu

WHO žebříček léčby bolesti silná středně silná silný opiát + neopiátové analgetikum slabý opiát + neopiátové analgetikum mírná neopiátová analgetika + adjuvans

Obecné zásady farmakoterapie CHB Volba analgetika: dle intenzity a charakteru bolesti dle žebříčku WHO - zdola nahoru (step up) neinvazivní podání - p.o., transdermální (s postupným uvolňováním) Podávání dle hodin Titrace proti bolesti (nejnižší analget. účinná dávka)

Obecné zásady farmakoterapie CHB Aditivní efekt: neopioidní + opioidní analgetika adjuvantní analgetika + analgetika paracetamol + NSA Individuální přístup (výběr a dávky analgetika) Monitoring (účinnost a vedlejší účinky) Záchranná medikace (epizodická, průlomová b.)

Analgetika dle WHO - I. stupeň Analgetika - antipyretika: - paracetamol, ASA, pyrazolony NSA (nesteroidní antiflogistika): Neselektivní inhibitory COX - ibuprofen (Ibalgin), diclofenac, naproxen, indometacin Preferenční inhibitory COX II - nimesulid (Coxtral), meloxicam (Recoxa) Selektivní inhibitory COX II - valdecoxib(Bextra), parecoxib (Dynastat) NSA lze považovat za velmi účinná analgetika. Dosavadní poznatky svědčí pro to, že analgetická účinnost četných NSA se v průměru příliš neliší (u jednotlivých pacientů se však může značně lišit). Analgetický efekt NSA je závislý na velikosti dávky a není pro ně typický „stropový efekt“ v účinnosti. Další výhodnou vlastností u NSA je minimální tolerance i při dlouhodobém používání a neexistence fyzické závislosti. Jednou z hlavních nevýhod NSA je riziko závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků, zejména krvácení do trávícího traktu. To je zvýšené nejen u vředové choroby a po vyšších dávkách, ale i u starších osob (nad 65 let), při současném podávání kortikoidů, antikoagulancií nebo dalších NSA. Relativní riziko závažných gastrointestinálních nežádoucích účinků je u různých NSA různé (může být minimální až vysoké). Je minimální u nejnovějších NSA, selektivních inhibitorů COX-2 (koxiby např. rofecoxib, parecoxib) a největší u starších‚ klasických NSA, které tlumí COX-1 i COX-2 (neselektivní inhibitory COX), i když i mezi nimi jsou značné rozdíly (nejmenší riziko má ibuprofen). U tzv. přednostních (preferenčních, částečně selektivních) inhibitorů COX-2, které tlumí COX-2 mnohem více než COX-1 (např. nimesulid), se předpokládá menší riziko GI NÚ než u starších NSA neselektivních inhibitorů COX.

Mechanizmus účinku nesteroidních antirevmatik Kyselina arachidonová { Protizánětlivý účinek Analgetický účinek Nežádoucí účinky v žaludku, ledvinách a při srážení krve NSA X Cyklooxygenáza Prostaglandiny Podpora ledvinných a destičkových funkcí Ochrana žaludeční sliznice Zánětlivá reakce a bolest

Polykomponentní přípravky Valetol (Propyphenazonum 300 mg, Paracetamolum 150 mg, Coffeinum 50 mg ) Ataralgin (Paracetamolum 325 mg, Guaifenesinum 130 mg, Coffeinum 70 mg v 1 tabletě. Saridon (Paracetamolum 250 mg, Propyphenazonum 150 mg, Coffeinum 50 mg) Hemolytická anémie, agranulocytóza, leukopenie !!!!

Analgetika dle WHO II. stupeň: kodein do 120 mg/d tramadol do 400 mg/d dihydrokodein (DHC) do 240mg/d buprenorfin (Transtec)

Analgetika dle WHO III. stupeň: silné opioidy morfin SR (MST Cont, Vendal, Slovalgin) fentanyl (Durogesic) oxykodon (Oxycontin) morfin IR (Sevredol)

Adjuvantní léky v léčbě bolesti Léčba specifických algických syndromů Léčba vedlejších efektů a doprovodných syndromů.

Adjuvantní léky v léčbě bolesti Laxativa a prokinetika antikonvulzíva – neuropatická bolest antidepresiva I.-III. generace – neuropatická bolest kortikosteroidy – komprese nervových struktur a distenze serozních blan, pouzder bifosfonáty - osteolytické kostní metastázy psychotropní látky – anxieta, sedace antiemetika – zahájení léčby opioidy.

www.pain.cz www.poradnabolesti.cz