ATEROSKLERÓZA Pavel Kraml II. interní klinika 3. lékařské fakulty UK a Fakultní nemocnice Královské Vinohrady Praha

Mortalita na kardiovaskulární onemocnění a ICHS ve vybraných zemích 1000 úmrtí na KVO 74 let) úmrtí na ICHS – Mortalita / 100 000 obyvatel 500 (muži 35 Atherosclerosis eventually leads to cardiovascular disease (CVD), resulting in a variety of clinical manifestations including; coronary heart disease (CHD) (angina pectoris, MI, and sudden cardiac death), cerebrovascular disease (transient ischaemic attacks [TIA] and stroke) and peripheral vascular disease (PVD) (intermittent claudication and gangrene). The most significant clinical manifestation, in terms of morbidity and mortality, is CHD. This slide shows that the death rates in selected countries resulting from CVD and CHD vary greatly in different countries, with the highest rates in Eastern Europe and the lowest in Japan.1 CVD is the leading cause of death in Europe, accounting for over 4 million deaths a year.2 Nearly half (49%) of all deaths are from CVD (55% of deaths in women and 43% of deaths in men). References 1. American Heart Association. International Cardiovascular Disease Statistics 2005. (www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3001008). 2. European Cardiovascular Disease Statistics 2000 Edition, British Heart Foundation. USA Japonsko Rumunsko Polsko Skotsko Německo Švédsko Rakousko Nizozemí International Cardiovascular Disease Statistics 2003: AHA.

STANDARDIZOVANÁ ÚMRTNOST ČR, MUŽI, 1150 / 100 000 28% 49% ZEMŘELÍ 2001, UZIS Praha

INICIACE PROCESU Faktory poškození ENDOTELOVÁ DYSFUNKCE

ČASNÁ LÉZE SMC migrace a proliferace Zánět Fatty streak

Ruptura fibrózního plaku NESTABILNÍ PLÁT Ruptura fibrózního plaku MMP Elastázy Kolagenázy

NESTABILNÍ PLÁT Nástěnný trombus Fibrózní plak

Kordač et al.: Vnitřní lékařství, díl I (1988): věk hyperlipidémie hypertenze kouření obezita diabetes mellitus tělesná inaktivita familiární zátěž

Netradiční rizikové faktory chronická renální insuficience zásobní železo alkohol chronické infekce autoimunitní záněty homocystein kyselina močová hypovitaminosa D

ATEROSKLERÓZA – FIBROPROLIFERATIVNÍ ZÁNĚT INSULTNÍ TEORIE: Iniciace procesu: faktory poškození: fyzikální chemické biologické

HOMOCYSTEIN Metaanalýza 25 studií: Hcy korelace s rizikem ATS (zejm. koron.) Hcy vyšší u 20-30 % pacientů s ICHS Aditivní zvýšení koron. rizika: kuřáci, HL, HT

MECHANISMUS ÚČINKU HCY Indukce oxidativního stressu - VKR: poškození endotelu, lipoperoxidace Hcy + NO S-nitroso Hcy ↓ NO ↓ HO-1 Hcy ↑ f.V., ↓ protein C

HYPER-HCY Příčiny: Genetický defekt MTHFR, CBS RI, hypothyreóza, malignity (leukémie), psoriáza Dietní faktory: ↑ živočišné proteiny, alkohol, ↓ folát, B6, B12, (Zn) Léky: methotrexát, INH

Dg. HYPER-HCY Hcy nalačno: 4 - 12 µmol/l Methioninový zátěžový test: Met.100 mg/kg váhy Hcy v plasmě za 4 - 8 (6) hod.

ŽELEZO A ATEROSKLERÓZA Salonen (1992): feritin > 200 µg/l 2,2 RR AIM Tuomainen (1998): ↓TfR/fer 3 RR AIM Kiechl (1997): ↑feritin šířka intimy AC com. (IMT) Drueke (2002): i.v. subst. Fe (CHRI) IMT, oxid. stress Meyer (1999): dárcovství krve ↓ RR AIM Roest/Tuomainen: HH a KVO (Cys282Tyr 2,3 RR AIM)

ZÁSOBY ŽELEZA ZVYŠUJE: Dietní přísun hemového železa v dietě (maso): (Klipstein-Grobusch et al., Snowdon et al.) Železo a inzulínová resistence? Nedostatek fyzické aktivity Genetické faktory (hereditární hemochroma-tóza, beta-thalassemie, porfyrie) Pohlavní diference - muži vs. ženy

ŽELEZO – MECHANISMUS ÚČINKU Produkce VKR (Fentonova reakce), oxidace LDL Přímá aktivace makrofágů pěnové bb.

KYSELINA MOČOVÁ A ATS 1960-poprvé jako RF ICHS Nezávislý RF ? Bias: obezita, IR, DM 2.typu, RI, diuretika

KYSELINA MOČOVÁ A ATS Kyselina močová a oxidační stress? ↑ Proliferace SMC v arteriální medii MCP-1, COX-2, NFkB, signál. molekuly

ALKOHOL A ATS „J-shape curve“ AIM, celk. mortalita 1-2 drink - ekvivalenty/D nejnižší mortal. (1 DE: 0,33 l piva = 0,1 l vína = 0,04 l destil.)

ALKOHOL A ATS Protektivní efekt alkoholu: ↑ HDL-C ↓ koagulační faktory, trombocyty

ALKOHOL A ATS Pravidelná konzumace většího množství, alkoholické excesy, alkohol mezi jídly alkohol jako RF: Hypertenze Hyper TAG, ↑ malé-denzní LDL AD, MEOS, katalasa VKR endotelová dysfunkce (↑ MMP-9, ↓ FL)

CHRI GF 90 60 ml/min : 4 x RR KVO (HOORN) Kreatinin > 133 µmol/l: 1,71 RR celk. mortal. (Cardiovascular Health Study) MA < 300 mg/24 h: 1,83 RR KVO (HOPE)

CHRI A ATS Bias: HT, HL, anemie, sek. hyper - PTH, Hcy, chronický zánět, oxidační stress HOORN: CHRI je nezávislý RF ATS ! Dimethylarginin – inhibice NO-synthasy

IMUNITA – AUTOIMUNITA A ATS Infekce-solubilní adhesivní molekuly, bakt. endotoxin, hsp 60, CRP Autoprotilátky: anti-hsp, anti-oxLDL, anti-β2-GLP SLE, APS

INFEKCE Chlamydia pneumoniae ??? CMV ??? Helicobacter pylori ??? Jiné ???

SLE Anti CL nepredikuje IMT Anti-HDL-C ↓ HDL-C, PON aktivita, ↑ TAG, VLDL, LDL HT, DM Alves et al., 2003

APL APL: anti-CL – nezáv. korelace s IMT Anti-CL, anti-β2-GP1 ↑ Anti-β2-GP1 ↓ PON aktivita

LÉČBA ATEROSKLERÓZY Dietní a režimová opatření: redukce hmotnosti dieta zákaz kouření cave alkohol ve větším množství

Jiné skorovací systémy FRAMINGHAM RISK SCORE PROCAM …

VYSOKÉ RIZIKO SCORE > 5% DM2T, DM1T (s mikroalbiminurií) Chol. > 8,0 mmol/l, LDL-chol.>6,0 mmol/l TK > 180/110 mmHg Positivní RA pro předčasnou athero Asymptomatická ATS

ASYMTPOMATICKÁ ATEROSKLERÓZA Duplex.sono karotid-přítomnost plátů nebo šířky intimy/medie v AC communis > 1 mm Index kotník/paže (ABR) < 0,9 Pozitivní ergometrie U hypertoniků hypertrofie LKS (ekg, rtg s+p) Koronární kalciové skore > 100 (EBCT, MRCA) Pozitivní angiografie (periferní tepny, koronarografie, renální angiografie, aortografie …)

Therapie v PP Dietní a režimová opatření ! Nekouřit, omezit alkohol ! Komplexní léčba všech RF-HT,HL, DM

Therapie v SP U akutních nebo klinicky signifikantních stenóz-revaskularizace (PTA/PTCA se stentáží, endarterektomie, bypass) Komplexní léčba všech RF-HT,HL, DM Dietní a režimová opatření Nekouřit, omezit alkohol !

LÉČBA ATEROSKLERÓZY Medikace: Léčba hypertenze (ACE-I, AG2, BB, CCB, DU ) Léčba HL (statiny, fibráty, ezetrol, niacin …) Léčba DM