Imunointervenční léčba Ústav imunologie UK 2.LF prosinec 2007 Manipulace s imunitním systémem

Imunointervenční léčba imunomodulace nelze zcela odlišit stimulaci od suprese přehnaná odpověď IS Imunosuprese nedostatečná odpověď IS Imunostimulace antigenně specifická antigenně nespecifická

Co nás dnes čeká? imunosuprese imunomodulace pomocí IVIG imunostimulace kauzální terapie - TKD, genová terapie

Legenda specifita účinku rychlost nástupu účinku frekvence užití v klinické praxi

Protizánětlivé léky glukokortikoidy nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID = non-steroid anti-inflammatory drugs) anti-histaminika anti-leukotrieny anti-cytokiny

Efekt na cílové tkáně transport buněk funkce buněk maturace buněk suprese zralých buněk

Účinek glukokortikoidů zásah do transkripce genů kódujících různé proteiny redukce transkripce genů pro prozánětlivé cytokiny omezení účasti buněk imunitního systému v místech zánětu (ovlivnění endotelií, snížení chemotaxe) ovlivnění počtu a funkce buněk imunitního systému hlavní použití: prevence GvHD, autoimunitní a nádorová onemocnění

Účinek glukokortikoidů Efekt Mechanismus Buněčný transport neutrofily v oběhu uvolnění z kostní dřeně, ale omezený transport do tkání monocyty v oběhu lymfocyty (hl. CD4+) apoptóza CD4+ T lymfocytů, sekvestrace v kostní dřeni Buněčné funkce funkce makrofágů maturace M0 z monocytů produkce cytokinů (IL-1, 6, TNF-alfa) chemotaxe baktericidní aktivita aktivace T lymfocytů inhibice transkripce genů pro cytokiny IL-1,2,3,4,6, IFN-gama funkce endotelu exprese adhezivních molekul funkce NK buněk aktivity NO syntázy Zánět syntéza prostaglandinů inhibice fosfolipázy A2 a cyklooxygenázy Mimoto je třeba mít napaměti vliv na metabolismu - vyšší ztráty kalia, narušení glukózového metabolismu, potlačení přirozené produkce kortikoidů - vysazovat pomalu, respektovat cirkadiánní rytmus kolísání hladiny endogenních steroidů

Nežádoucí účinky kortikosteroidů vliv na psychiku atrofie kůže katarakta akné hirsutismus proximální myopatie hypertenze žaludeční vředy diabetes mellitus Cushingoidní habitus suprese nadledvinek zvýšená náchylnost k infekcím aseptická nekróza zhoršení růstové dynamiky u dětí osteoporóza horší hojení ran Obrázek převzat z www.bfawu.org

Účinek NSAID na IS inhibice cyklooxygenázy (COX-1,2) prostaglandinu E2 reakce pozdní přecitlivělosti rejekce kožních štěpů i experimentálních tumorů u zvířat sekundární protilátkové reakce na vakcinaci chřipkovou vakcínou koncentrace IgM RF u pacientů s revmatoidní artritidou hlavní použití: analgetika, antipyretika patří mezi nejrozšířenější léky na světě acylpyrin, ibuprofen, coxiby (Vioxx, Celebrex, GIT krvácení, infarkty myokardu...)

Antihistaminika I. generace II. generace II.-III. generace dithiaden II. generace cetirizin, loratadin (Zodac, Zyrtec, Claritine...) prostupnost hematoencefalickou bariérou II.-III. generace antihistaminika s imunomodulačním účinkem – adhesivních molekul, protizánětlivý efekt desloratadin, levocetirizin (Xyzal,Aerius) použití: alergie, sedace

X Antihistaminika alergen IgE Fc-  receptor degranulace histamin žírná buňka

Antileukotrieny inhibice tvorby leukotrienů (blokování receptorů) zafirlukast, montelukast (Singulair) použití: lehčí formy bronchiálního astmatu, ponámahové astma ACP-senzitivní astma

X Antileukotrieny fosfolipáza A2 kyselina arachidonová prostaglandiny cyklooxygenáza X lipoxygenáza prostaglandiny leukotrieny tromboxany

Imunosupresiva a) imunomodulační farmaka antagonisté kyseliny listové - metotrexát purinové analogy – azathioprin, mykofenolát mofetil alkylační látky - cyklofosfamid sulfasalazin antimalarika b) látky vázající se na imunofiliny cyklosporin A tacrolimus (FK 506), sirolimus c) antiT, anti B anti T: anti-thymocytární globulin monoklonální protilátky proti CD3, CD4, CD52, CD25 orgánové transplantace – rejekce, GVH, anti-B anti-CD20 (Rituximab) lymfomy, autoimunitní onemocnění topická imunosupresivní léčba např. u těžké AD (pimecrolimus, tacrolimus) – Elidel a spol.

Purinová analoga azathioprin (Imuran) inhibice syntézy DNA aktivní až metabolity (po zpracování v játrech) začíná působit až po několika týdnech toxicita na kostní dřeň (granulocytopenie, trombocytopenie) hmozygotní deficit TPMT (thiopurin-metyl transferáza) – život ohrožující aplázie kostní dřeně mykofenolát mofetil (CellCept) inhibice inosin-monofosfát dehydrogenázy = klíčový enzym v de novo syntéze purinů T a B bb

Alkylační látky interference s DNA duplikací v pre-mitotické fázi jednotlivé tkáně jsou různě citlivé na DNA reparaci po alkylaci Cyklofosfamid aktivní až metabolity (po zpracování v játrech) přesný mechanismus účinku není znám redukovaná odpověď na stimulaci antigenem defektní hypersenzitvní reakce opožděného typu při malých dávkách – klesají počty CD8+ lymfo, při větších CD4+ po vysazení – návrat k normálu trvá týdny až měsíce dlouhodobé podávání spojeno s Ca močového měchýře Chlorambucil působí přímo na B buňky B-buněčné nádory vysoké dávky spojeny s rozvojem leukémie

Látky vázající se na imunofiliny Cyklosporin vazba na intracelulární receptory cyklofilin – kalcineurin – inhibice translokace trankripčních faktorů do jádra - inhibice dějů závislých na kalciu hlavním efektem je inhibice snížení produkce IL-2 (postižení CD4+ dependetních dějů) hlavní použití v prodloužení přežití štěpu po transplantaci u AI kde hrají hlavní rolil CD4+ - psoriáza, uveitida, těžká RA, AD efekt nastupuje za 2-12 týdnů, onemocnění relabuje po vysazení léku (někdy rebound fenomén) vysoké dávky jsou nefrotoxické, způsobují hypertenzi, hepatotoxicita, gingivální hyperplázie, tremor, hirsutismus, indukce vzniku lymfomu FK506 (tacrolimus) váže se také na intracelulární protein, podobný mechanismus účinku jako CyA, ale 10-100x potentnější, inhibice IL-2,3,4, IFN-gama větší nefrotoxicita než u CyA Rapamycin (sirolimus) strukturálně podobný FK506, ale neovlivňuje transkripci cytokinů inhibuje T-bb proliferaci po stimulace IL-2, 4

Látky vázající se na imunofiliny Cyklosporin vazba na intracelulární receptor cyklofilin – kalcineurin – inhibice dějů závislých na kalciu hlavním efektem je inhibice produkce IL-2 ( postižení CD4+ dependetních dějů) hlavní použití - v prodloužení přežití štěpu po transplantaci u AI kde hrají hlavní rolil CD4+ - psoriáza, uveitida, těžká RA, AD efekt nastupuje za 2-12 týdnů, onemocnění relabuje po vysazení léku (někdy rebound fenomén) vysoké dávky jsou nefrotoxické, způsobují hypertenzi, hepatotoxicita, gingivální hyperplázie, tremor, hirsutismus, indukce vzniku lymfomu FK506 (tacrolimus) váže se také na intracelulární protein, podobný mechanismus účinku jako CyA, ale 10-100x potentnější, inhibice IL-2,3,4, IFN-gama větší nefrotoxicita než u CyA Rapamycin (Sirolimus) strukturálně podobný FK506, ale neovlivňuje transkripci cytokinů inhibuje T-bb proliferaci po stimulace IL-2, 4

Anti-cytokinová terapie Monoklonální protilátky proti TNF - alfa infliximab (Remicade) - chimérická adalizumab (Humira) - humanizovaná Etanercet (Enbrel) – humanizovaná, inhibitor receptoru nežádoucí účinky: indukce autoprotilátek anti-dsDNA, zvýš. incidence tbc indikace: RA, JCA, Crohn, Bechtěrev Inhibice IL-1 - Interleukin1-RA = Anakinra (Kineret) problém s opakovaným použitím

Léčba imunoglobuliny substituce u primární protilátkové imunodeficience sekundární protilátkové imunodeficience imunomodulace autoimunitních onemocnění 1 g cca 4x1018 molekul IgG rozdíl v dávkování u substituce a suprese

Mechanismy účinku IVIG - závislé na Fc fragmentech blokáda Fc receptorů na fagocytujících buňkách (cca 30 dní, stejný efekt MoAb anti-FcgR) inhibice produkce zánětlivých cytokinů makrofágy (in vitro) snížení funkce NK buněk ovlivnění Fc receptorů na B lymfocytech (CD32)

Mechanismy účinku IVIG - závislé na Fab fragmentech neutralizace různých (super,auto) antigenů (stafylokokový toxin) antiidiotypová aktivita inhibice diferenciace B lymfocytů a na T závislá aktivace B lymfocytů tvorba revmatoidních faktorů

Klinické použití IVIG efektivita prokázána RCT (= randomizovaná klinická studie) immuní trombocytopenie Guillain-Barré syndrom Chronická zánětlivá demyelinizující neuropatie Kawasakiho nemoc Dermatomyositida Lambert-Eatonův myastenický syndrom Multifokální neuropatie v RCT efekt neprokázán postvirová únava (chronický únavový syndrom) revmatoidní artritida juvenilní revmatoidní artritida povzbudivé výsledky (malé soubory pacientů) systémové vaskulitidy steroid-dependentní astma anti-faktor VIII indukovaná koagulopatie myastenia gravis (těžký průběh) nezvládnutelná epilepsie

Monoklonální protilátky v léčbě nádorových onemocnění spojení monoklonální protilátky a cytotoxického léku (methotrexát, vinkristin), toxinu (ricin, abrin), radioizotopu (jód-131, yttrium-90) imunolokalizace tumoru – radioizotopem označená protilátka (indium-111, technecium-99)

Imunomodulace antigenem a) imunoterapie alergických onemocnění - terapie definovaným exoantigenem b) imunoterapie autoimunitních onemocnění - terapie definovaným (obvykle zatím hypotetickým) autoantigenem c) imunoterapie nádorová – DC, lymfocyty T…

Imunostimulace cytokiny IFN alfa malignity, hepatitida B a C, nemá vliv na kongenitální inf. nežádoucí účinky: chřipkové příznaky, únava, anorexie, psychické poruchy, suprese KD, proteinurie, hepatotoxicita, kardiotoxicita IFN beta roztroušená skleróza možná díky inhibici exprese HLA-DR na gliových bkách IFN gama lepromatózní lepra, leishmaniáza, chronická granulomatóza IL-2 u PID, HIV, zvyšuje počet CD4+ lymfocytů GM-CSF, G-CSF produkce nových granulocytů, monocytů/makrofágů podporuje fci již zralých bb

Imunostimulace bakteriální lyzáty - nespecifická aktivace makrofágů Bronchovaxom, Ribomunyl, Luivac atd. chemická imunostimulancia ústup od používání Isoprinosine, Levamisol vakcinace proti infekčním agens

Transplantace hematopoetických kmenových buněk Lancet

Genová terapie především kauzální léčba těžkých vrozených imunodeficiencí s definovanou molekulovou podstatou podmínky úspěšné genové terapie: monogenetický kauzální defekt identifikace normálního genu a vložení do vhodného vektoru (retrovirus, adenovirus, komplex plazmid-lipozom) normální proliferace transdukovaných buněk in vivo možnost detekce genového produktu (možnost sledování) dosavadní aplikace – ADA, SCID, CGD (od 90. let) korekce SOMATICKÝCH buněk kmenové buňky (HSC) očekáváme dělení, integrace do genomu RNA viry (retro- a lenti-viry) terminálně diferencované buňky (post-mitotické buňky, neurony, buňky sítnice) nedochází k integraci do genomu DNA viry (adenovirus) site-specific integration and hologous recombination

Genová terapie reverzní transkripce, integrace do genomu packaging cell Cavazzana-Calvo, J Clin Immunol, 2007

Genová terapie - problémy nedostačně ekfektivní přenos genu – nízká exprese proteinu mutageneze – onkogeneze imunogenicita genu/vektoru

Budoucnost imunoterapie antigenně specifická imunosuprese snížení nežádoucích účinků – antiinfekční imunita, protinádorová imunita, autoimunita podrobnější poznání mechanismů imunity, cílenější zásah jen do těch složek, které jsou za danou imunopatologii zodpovědné

Psychika a imunita vliv beta-endorfinů při stresu (zkouškové období) počet lymfocytů aktivita NK buněk produkce IFN-gama www.glcyd.org www.thecamreport.com