BIOLOGICKÉ A PSYCHOSOCIÁLNÍ PREDIKTORY CHRONICITY BOLESTÍ DOLNÍ ČÁSTI ZAD A MOŽNOSTI JEJICH OVLIVNĚNÍ Opavský J., Urban J. Katedra fyzioterapie a algoterapie, Fakulta tělesné kultury Univerzity Palackého, Olomouc

VÝZNAMNÉ FAKTORY PRO CHRONICITU BOLESTÍ DOLNÍ ČÁSTI ZAD A MOŽNOSTI JEJICH OVLIVNĚNÍ V RÁMCI TERAPIE FAKTORY BIOLOGICKÉ FAKTORY PSYCHOSOCIÁLNÍ PRAXE ZALOŽENÁ NA DŮKAZECH (s použitím databáze MEDLINE pro heslo LOW BACK PAIN a další související hesla) EVIDENCE-BASED MEDICINE (PRACTICE)

počáteční vysoká intenzita bolesti Bendix et al., 1998 INTENZITA BOLESTI A PROPAGACE DO KONČETINY JAKO NEGATIVNÍ PREDIKČNÍ FAKTORY počáteční vysoká intenzita bolesti Bendix et al., 1998 výrazná disabilita na počátku obtíží Valat et al., 1997 delší trvání bolesti před zahájením léčby Hasenbring et al., 1994 propagace bolesti do dolní končetiny zvyšuje riziko chronicity LBP 1,9 - 2,6x Fransen et al., 2002, Thomas et al. 1999, Valat et al. 1997

PATOLOGICKÉ ZMĚNY MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY zánětlivé změny - přítomnost mediátorů zánětu (substance P, fosfolipáza A2, PGE2, leukotrieny, oxid dusnatý, cytokiny, TNF-alfa) Coppes et al., 1997, Freemont et al., 1997, Goupille et al.,1998, Kawakami et al., 1998, Saal 1995, neovaskularizace poškozené meziobratlové ploténky Pai et al., 1999, Virri et al., 1996 FAKTORY BIOLOGICKÉ

PATOLOGICKÉ ZMĚNY MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY - pokračování - změny nervového zásobení mechanoreceptory v zevních vrstvách anulus fibrosus - význam pro nocicepci a reflexní změny v daném úseku Roberts et al., 1995 u pacientů s chronickou LBP zjištěna nervová vlákna až ve vnitřní třetině anulus fibrosus a dokonce i u části z nich v nucleus pulposus Freemont et al., 1997 senzitivní i autonomní nervová zakončení v poškozené meziobratlové ploténce Coppes et al., 1997, Palmgren et al., 1996

žilní městnání, ischemizace, neovaskularizace VZNIK RADIKULOPATIE mediátory zánětu z poškozené meziobratlové ploténky se podílejí na vzniku radikulopatie Miyamoto et al., 2000, Kawakami et al., 1998 žilní městnání, ischemizace, neovaskularizace a endoteliální abnormality - významné faktory pro intra- a perineurální fibrózu po herniaci disku - zvažován proto příznivý vliv ASA a NSA Cooper et al., 1995

POSTIŽENÍ MEZIOBRATLOVÝCH KLOUBŮ mechanické faktory ovlivňující stabilitu a další biomechanické aspekty v segmentu iritace senzitivních a autonomních vláken v meziobratlových kloubech (spoluúčast i vláken nervus sinuvertebralis) a zánětlivé změny v oblasti facetových kloubů se mohou významně podílet na patogenezi LBP Ahmed et al., 1993

FAKTORY SVALOVÉ svalová dekondice - adekvátní fyzická aktivita je prevencí chronicity u LBP Vuori, 2001 snížení síly trupového svalstva při izokinetických měřeních spojeno s chronicitou LBP Bayramoglu et al., 2001, Lee et al., 1999 snížení aerobní kapacity - časté u pacientů s chronickými bolestmi zad - významné snížení bolestí a disability již po 6ti týdenním aerobním cvičení van der Velde a Mierau 2000

zvýšená únavnost m. gluteus maximus u pacientů s LBP FAKTORY SVALOVÉ - pokračování - hypotrofie i části m. multifidus v bederní oblasti u pacientů s LBP Hides et al., 1994 zkrácení trvání aktivity m. gluteus maximus při flexi i extenzi trupu u pacientů s LBP Leinonen et al., 2000 zvýšená únavnost m. gluteus maximus u pacientů s LBP Kankaanpää et al., 1998

zvýšení výkonnosti zádových svalů - pozitivní faktor FAKTORY SVALOVÉ - pokračování - po zvýšení síly extenzorů trupu došlo k významnému snížení bolestí a k funkčnímu zlepšení Mooney et al., 1997 zvýšení výkonnosti zádových svalů - pozitivní faktor Bendix et al. 1998 přítomnost trigger bodů - v souvislosti se senzitizací nervových zakončení a s průvodnými změnami integračních míšních aktivit Hong a Simons, 1998

PORUCHY ŘÍZENÍ POHYBŮ, SVALOVÉ DYSBALANCE A DYSKOORDINACE „poruchy předprogramování pohybů” (poruchy feedforward mechanismů) - poruchy včasného zapojování m. transversus abdominis a mm. obliqui abdominis u pacientů s LBP Hodges a Richardson, 1999 poruchy senzomotorické kontroly pohybů a snížení segmentální stability v bederním úseku Ebenbichler et sl., 2001, Jull a Richardson, 2000 snížení aktivity m. gluteus maximus a oslabení pánevní stability u chronických bolestí dolní části zad u poruch senzomotoriky Bullocksaxton, Janda a Bullock 1993

OMEZENÍ HYBNOSTI V BEDERNÍM ÚSEKU výrazné omezení hybnosti mělo negativní predikční význam ve 3 z 9 studií Borge et al., 2001 mechanické rizikové faktory - zvedání těžších předmětů, časté ohýbání, kombinace zvedání s rotací trupu, statické pozice, vibrace Basler, 1994, Fathallah et al., 1998 STEREOTYPNÍ PŘETĚŽOVÁNÍ POHYBOVÉHO SYSTÉMU

? HMOTNOST A ZVÝŠENÍ BODY MASS INDEXU pozitivní korelace s chronicitou LBP, obezita zvýšila riziko chronicity LBP 1,7x Bayramoglu et al., 2001, Fransen et al., 2002, Leboeuf-Yde et al., 1999 hmotnost a výška nejsou spojeny s chronicitou u LBP Valat et al., 1997 ?

VĚK vyšší věk je spojen se zvýšením rizika chronicity, prodlužování doby disability v závislosti na zvyšujícím se věku Bendix et al., 1998, Mayer et al., 2001, Valat et al., 1997

KOUŘENÍ pozitivně korelovalo s disabilitou, riziko chronicity LBP se u kuřáků zvyšuje 1,6 - 2,2x kouření bylo spojeno nejen s LBP, ale i s dalšími muskuloskeletálními bolestmi Andersson et al., 1998, Bendix et al., 1998, Feldman et al., 2001, Thomas et al., 1999

FAKTORY PSYCHOLOGICKÉ DISTRESS A VLIV NEPŘÍZNIVÝCH ŽIVOTNÍCH UDÁLOSTÍ špatné vlastní hodnocení zdravotního stavu a/nebo těžší distress premorbidně zvyšují riziko chronicity více jak 3x Thomas et al., 1999 stressové vlivy zvyšující pocit bezmoci a nejméně jedna závažná stressová událost před rozvojem bolestí zad vedou k rozvoji chronicity Klapow et al., 1995, Lampe et al., 1998

DEPRESE deprese, spojená často se špatným zvládáním bolesti, je prediktorem chronicity Hasenbring et al., 1994, Reis et al., 1999 exhausce byla mnohem častější u pacientů s nevýrazným nálezem (tzv. idiopatické bolesti zad) Lampe et al., 1998 EXHAUSCE

PROBLÉMY SE ZVLÁDÁNÍM OBTÍŽÍ (COPING) obtíže se zvládáním životních situací vedou významně častěji k chronicitě Lampe et al., 1998 problémy se zvládáním bolesti, často spojené s depresí) jsou prediktory chronicity Hasenbring et al., 1994

DALŠÍ PSYCHOLOGICKÉ FAKTORY očekávání bolesti a strach z bolesti při pohybu omezovaly pohybové schopnosti u chronických bolestí zad Al-Obaidi et al., 2000 vlastní hodnocení výraznější disability bylo u pacientů na sociální podpoře (tj. nevracejících se do zaměstnání ani po roce) Gatchel et al., 1995

nižší úroveň vzdělání, nižší příjem a nižší sociální zařazení FAKTORY SOCIÁLNÍ nižší úroveň vzdělání, nižší příjem a nižší sociální zařazení Hagen et al., 2000, Hasenbring et al., 1994, Valat et al., 1997 nespokojenost se zaměstnáním byla spojena s častější chronicitou (až 2x) Basler, 1994, Thomas et al., 1999, Williams et al., 1998

DALŠÍ SOCIÁLNÍ FAKTORY neuspokojivá sociální podpora byla častější u chronických pacientů Basler, 1994, Klapow et al., 1995 nedostatečná podpora při obtížích ze strany rodiny a/nebo neuspokojivá rodinná situace Valat et al., 1997, Reis et al. 1999

!!! MEMENTO PRO LÉKAŘE A FYZIOTERAPEUTY !!! Faktor podporující rozvoj chronicity: nespokojenost s efektem prvotního vyšetření a léčby pro tyto obtíže Reis et al., 1999