Růstové poruchy plodu v těhotenství Barbora Kubešová

Hypotrofie , intrauterinní růstová retardace /IUGR / Hypertrofie , makrosomie plodu Včasná, správná diagnostika - indikace k ukončení gravidity, způsobu vedení porodu Snížení perinatální morbidity a mortality

Plody nedostatečného růstu FGR fetal growth restriction Plody/novorozenci s hmotností pod 10 percentil vzhledem k příslušnému gestačnímu stáří Plody konstitučně malí /SGA – small for gestational age/ parita, výška, hmotnost, rasa těhotné Nitroděložně růstově retardovaní IUGR – etiologie různorodá, zvýšená perinatální mortalita, morbidita

Hypotrofie plodu IUGR IUGR - intrauterine growth retardation Suboptimální růst plodu z jiných příčin než je geneticky podmíněná konstituce a vliv okolního prostředí Etiologie mateřské placentární fetální příčiny

Etiologie IUGR

Dělení IUGR Proporcionální – symetrická hypotrofie genetický původ – změna genetické výbavy plodu / Morbus Down, Edwardsův sy, Pataův sy, Turnerův sy../ závažná, časně vzniklá hypotrofie 20-30% hypotrofií, projev v l. polovině těhotenství Plod symetrický, hypoplasie orgánů

etiologie – placentární dysfunkce 70-80% hypotrofií Dysproporcionální - asymetrická hypotrofie etiologie – placentární dysfunkce 70-80% hypotrofií výskyt po 24 týdnu gravidity neovlivňuje všechny orgány stejnoměrně redistribuce krevního toku

Diagnostika IUGR Ultrazvuk datace gravidity v I.trimestru UZ biometrie plodu hlavička – biparietální průměr BPD, obvod břicho – obvod femur – délka Vyšetření feto-placento-maternální cirkulace Dopplerovskými metodami Stanovení množství vody plodové – oligohydramnion Měření vzdálenosti symfýza - fundus

Sledování IUGR plodů Odlišení SGA X IUGR Opakované Uz kontroly biometrie, množství vody plodové, placentárních funkcí CTG Biofyzikální profil plodu – kombinace CTG a UZ

Management Neexistuje specifická léčba/ Th základního onemocnění těhotné Snaha o zlepšení fetoplacentárních funkcí Včasné ukončení těhotenství při známkách počínající hypoxie Indukce porodu při vhodných podmínkách Primární Sectio Caesarea

Hypertrofie – makrosomie plodu Hmotnost plodu/ novorozence > 4000g LGA – large for gestational age přesahující 9O percentil Rizikový porod – nepravidelnosti I,II,III doby porodní /protrahovaný porod, dystokie ramének, poranění plodu, matky/

Etiologie makrozomie Multifaktoriální příčiny - rodinné genetické dispozice, výživa matky BMI >30, výška, parita, váhový přírůstek, věk Diabetes mellitus

Diagnostika, management Aspekce , palpace dělohy Ultrazvuk Therapie, monitorace diabetu Váhový odhad plodu dle UZ – rozhodnutí o způsobu vedení porodu, načasování ukončení gravidity /nediabetičky při váze plodu >5000g primární S.C, relativní indikace 4500g, diabetičky plod 4000g – S.C./

Nepravidelné polohy plodu Poloha plodu – vztah podélné osy plodu k podélné ose děložní 15

Diagnostika nepravidelných poloh plodu Aspekce, palpace dělohy Vaginální vyšetření Ultrazvuk

Poloha podélná koncem pánevním PPKP – plod směřuje hýžděmi do pánevního vchodu, hlavička ve fundu děložním Frekvence 3-4% Etiologie – změny množství vody plodové, placentární insuficience – nedostatečná aktivita plodu, abnormality dělohy, inzerce placenty, makrosomie plodu, VVV plodu, vícečetné gravidity Dělení podle způsobu držení – KP úplný, neúplný /řitní, kolénky, nožkou, nožkami../

Vaginální porod – při nepřítomnosti KI /vyloučení kefalopelvického nepoměru, , hraniční pánev, ppkp plodu A/ váhový odhad plodu 2 500-3 500g I.d.p protrahovanější, II.d.p. mechanismus porodu hýždí, ramének, hlavičky Rizikový porod, zpřísněná kriteria pro S.C.

Příčná poloha Osa plodu je kolmá na podélnou osu dělohy Frekvence cca 0,5% na konci gravidity Etiologie – vícečetné gravidity, multiparita – ochablý DDS, polyhydramnion, VVV dělohy, deformace dutiny děložní, placenta praevia, krátky pupečník, snížená pohybová aktivita plodu, zúžená pánev

Diagnostika, management Aspekce, palpace dělohy – tvar ovoidní Vaginální vyšetření Ultrazvuk Primární Sectio Caesarea před začátkem spontánního porodu

Poloha šikmá Na pánevní vchod naléhá hlavička plodu excentricky a přesahuje jeho laterální okraj Etiologie – kefalopelvický nepoměr, VVV dělohy, dutiny děložní Diagnostika – zevní vyšetření, ultrazvuk

Varianty šikmé polohy Příznivá Hlavička přesahuje předhlavím linea terminalis, směrem do vchodu je přikloněn hřbet plodu, hlavička vstupuje do pánevního vchodu ve flexi Nepříznivá laterální okraj vchodu přesahuje záhlaví, do pánevního vchodu je přikloněno bříško plod, nad vchodem je zadržováno záhlaví, hlavička vstupuje v deflexi

Management šikmých poloh Příznivá šikmá poloha – vaginální porod nejsou-li KI, přechod v pphl Nepříznivá šikmá poloha – je-li tendence k rozvoji deflexe, příčné polohy Sectio Caesarea

Deflexní polohy Polohy s poruchou držení – hlavička je různým stupněm deflektována – odkloněna od hrudníku Hlavička při porodu neprostupuje subokcipitobregmatickým obvodem Deflexe – primární , sekundární Etiologie – kefalopelvický nepoměr, široká pánev, VVV dělohy, VVV plodu – oblast krku, vývoj z nepříznivé šikmé polohy Poloha předhlavím čelní obličejová

Poloha předhlavím Obvod frontookcipitální – 34cm, VB – VF, hypomochlion kořen nosu, hlavička brachycefalická Zvážení způsobu porodu, při hraniční pánvi S.C., pro primární přičiny deflexe Poloha čelní Obvod maxiloparietální 36, VB čelo, hypomochlion maxila, hlavička trojúhelníkovitá Indikace k Sectio Caesarea Poloha obličejová Obvod submentobregmatický 32cm, VB bradička, hypomochlion submentální oblast, hlavička dolichocefalická

Diagnostika deflexních poloh Zevní vyšetření těhotné Vaginální vyšetření – hmatáme VB, /čelní šev, nos, bradička plodu/ Ultrazvuk Zátěž hráze, porodní poranění

Vícečetná gravidita Riziková gravidita, riziko rostou s počtem plodů Výskyt – Hellinsovo pravidlo – dvojčata 1:97 porodů, trojčata 1:97 /2, čtyřčata 1:97 /3 rasové rozdíly – nejvíce Afrika, věk těhotné, AR

Typy dvojčetných gravidit Dizygotická 2/3 dvojčat , samostatné obaly, placenty, dva amniální vaky Stejné či odlišné pohlaví Monozygotická 1/3 dvojčat, výskyt stabilní Na době rozdělení embryoblastu závisí chorionicita a amnionicita

Podvojná malformace srostlice – porucha vývoje embryoblastu po 12 Podvojná malformace srostlice – porucha vývoje embryoblastu po 12.dni vývoje

Diagnostika, prenatální péče Ultrazvuková I.trimestr určení chorionicity, amnionicity podle dělící membrány Ultrazvukové sledování - vyšší incidence VVV plodů / VCC, hydrocefalus, podmíněné omezeným prostorem pedes equinovares/ Komplikace specifické pro vícečetnou graviditu / zejména monochoriati monoamniati – podvojné malformace, TTS, TRAP sekvence,.. Riziko předčasného porodu – nadměrná mechanická distenze dělohy, 30-50%

Management porodu vícečetné gravidity Poloze plodů Váhovém odhadu plodů Plod A pphl, plod B jiná poloha – 40% zvážení podmínek, rizik pro vaginální porod plodu B Dvojčata ukončení ve 38 týdnu Těhotenství četnjěší Sectio Caesarea Dvojčata monochoriati monoamniati – plánovaný sectio caesarea ve 35 týdnu v perinatologickém centru

Chorionicita 35

Chorionicity - signs 37