Hormonální cytologie jako samostatná metoda Hormonální cytologie jako samostatná metoda? Její vliv na hodnocení cervikální patologie. doc. MUDr Jaroslava Dušková, CSc. FIAC Ústav patologie 1.LF UK a VFN a Katedra patologie IPVZ, Praha Praha 28.03.2009

Hormonální cytologie G. L Hormonální cytologie G.L.Wied, Marluce Bibbo, Catherine Keebler International Academy of Cytology Poznámky z Compendia a diapozitivního výukového setu s vlastními ilustračními případy

Hormonální cytologie materiál nikoli z exocervixu, ale ze zadní vag. stěny, popř. z fornixu nevhodné preparáty : zánět, metaplazie, dysplazie, tech. špatné zcela neakceptovatelné jsou odběry bez klinických údajů o věku, stavu, fázi cyklu

Hormonální cytologie Indexy (eozinofilní, karyopyknotický, shlukovací) v běžném hodnocení nejsou počítány správně – to by žádalo hodnocení celkem 300 buněk v šesti nezávislých polích. Zpravidla jsou udávány tzv. „estimogramy“ indexy odvozené odhadem z menšího počtu a zatížené samozřejmě chybou.

Hormonální cytologie pokud jsou zastoupeny všechny tři typy buněk (parabasální-intermediální-superficiální, P,I,S), jde často o odběr nevhodný pro hodnocení horm. cytologie. Vzácnou výjimkou ojed. patologické stavy s produkcí androgenů u malých holčiček. Méně vzácnou výjimkou jsou útlumy maturace u mentální anorexie (jd).

Hlavní význam má (slovní) sdělení dvou faktů: materiál umožňuje/neumožňuje hormonální zhodnocení nález odpovídá /neodpovídá věku, stavu, fázi cyklu

Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 1 vaginální epitel je pod vlivem estrogenů, gestagenů, androgenů, adrenálních steroidů-jde vždy o multihormonální vlivy individuálně se reaktivita liší – jednotlivé pacientky nelze navzájem srovnávat, pouze trendy a vývoje u jedné pacientky opakovaným vyšetřením. míra vyzrávání není přímo úměrná hladině steroidů

Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 2 kastrace nevede nutně k atrofii. U řady pacientek intermediární buňky – adrenální vlivy odběr z dolního vag. segmentu nebo exocervixu pro horm. cyto nevhodné pouze dva stavy lze zhodnotit bez znalosti klin. dat: obraz vyzrálých isolovaných rozprostřených superficiálních buněk (= nepochybný vliv estrogenů) a obraz pouze parabas. buněk (= absence steroidní stimulace epitelu)

Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 3 žádost klinika o „estrogenní index“ odráží neznalost limitací horm. cytol. hodnocení jednotlivý stěr nemůže informovat o ovulaci – je nutná série – v ovul. termínu u různých pacientek různé MI.

Fakta o hormonální cytologii umožňující správnou interpretaci - 4 Intermed.bb. jsou blíže nespecifikovatelné – nelze podle dalších znaků poznat zda jde o luteální fázi těhotenství sec. amenorheu kastraci dlouhodobou nízkodávkovou estrog. HRT postmenopauzu s residuální adrenální steroidní stimulací premenarche

Hormonální cytologie může být užitečným vyšetřovacím nástrojem v deseti situacích : určení ovariální fce u hysterektomovaných určení ovariální fce u poruch cyklu určení ovariální fce u dětí a v premenarche určení hormonální situace v graviditě při habituálních potratech určení hormonální situace v puerperiu detekce folikulární persistence určení hormonální situace v klimakteriu a menopauze monitorování HRT sledování převažujícího vlivu steroidů ve směsích diagnoza steroidy produkujících novotvarů v dětství a postmenopauze

Histologie a cytologie norm. epitelu vaginy d-superf. pyknot. jádro menší 6mí c-intermediární b-parabasální a-bas. bb. basofilní, ve vag. stěrech nejsou

Specializovaná HORMONÁLNÍ CYTOLOGIE předběžně může vyhodnotit kvalifikovaný cytotechnolog, kontrolu a interpretaci nálezu provede v kontextu s klinickými údaji lékař má své limity (jako každá vyšetřovací metoda)

Specializovaná HORMONÁLNÍ CYTOLOGIE má i dnes výpovědní hodnotu - zejm. v ordinacích dětské gynekologie může ovlivnit volbu léčby může sledovat vliv léčby může vyloučit nebo odhalit nutnost podrobnějšího došetření steroidního metabolismu znalost ovlivňuje hodnocení onkologické cytologie

Vliv hormonální situace na hodnocení cervikální cytopatologie Hodnocení hormonálního stavu je součástí BETHESDA 2001 v denní diagnostice ovlivňují vyšetřovaný obraz mimo vzácných speciálních hormonálně patologických stavů ( např. steroidně aktivní novotvary) stavy běžné a časté : užívaní kontraceptiv gravidita puerperium menopauza užívání HRT

Atrofie cytomorfologické znaky SIL (zejm. u částečné) často limit daný zánětem nízký ale nenulový výskyt SIL vyzrávací estrogenní test

Redukce četnosti E-testů? použitím prolif. indexu (MIB1) u 30 pac. s ASCUS v atrofii by byl E-test třeba jen u dvou z nich „Measurement of PAI in MIB1 restained Pap smears is a simple, reliable, safe, and probably also cost-effective method to obtain a substantial reduction of diagnostic estrogen courses and subsequent Pap smears in postmenopausal women with an atypical Pap smear“ Bulten J, de Wilde PC, Boonstra H, Gemmink JH, Hanselaar AG: Proliferation in "atypical" atrophic pap smears. Gynecol Oncol. 2000 Nov;79(2):225-9.

Materiál rutinní polychromem barvené nátěry montované krycím sklem

Metoda rozmontovány odbarveny cytologické obrazy z polychromem barvených preparátů archivovány do obrazové databáze LUCIA Net rozmontovány odbarveny imunocytochemický průkaz proliferační aktivity s protilátkou MIB 1 (DAKO vizualizace systémem LSAB (labelled streptavidin biotin-DAKO) výsledky archivovány v systému LUCIA Net.

Průkaz je snadno proveditelný Výpovědní hodnota ?

Ojedinělé MIB 1 pozitivity častěji vývoj k norm. nálezu. tento stupeň pozitivity doprovázel i dva nálezy s histologicky ověřenou CIN. nejsou zárukou nezávažnosti nálezu

Proliferace ≠ Dysplazie Pozitivity řídce disperzní byly častěji (6x) zjištěny u kompaktních skupin vzhledu nezralé metaplazie.

Ki-67 (MIB 1) pozitivity mohou být vyšší u nezávažných lézí – regenerace epitelu závažné léze mohou být negativní nebo slabě pozitivní – fixace? Smedts, H: Efficacy of Ki-67 antigen staining in Papanicolaou (pap) smears in postmenopausal women with atypia-an audit. Cytopathology, 2001 Apr;12(2):130-2

Závěry ze studie MIB1 v atrofii průkaz MIB 1 je v nátěrech montovaných krycím sklem proveditelný jeho význam je limitovaný je třeba hodnotit morfologii buněčných skupin ASCUS HODNOCENÍ MORFOLOGIE MŮŽE BÝT PO PRŮKAZU MIB 1 USNADNĚNO

Hormony & Cytopatologické obrazy patří k sobě neoddělitelně informace od klinika i zde usnadňuje, nebo dokonce vůbec umožňuje správnou interpretaci cytologického obrazu uvážení jejich vlivu může zvýšit čitelnost stěru: a) odběrem screeningové cytologie ideálně v první polovině menstručaního cyklu (převaha estrogenů) b) v nutných případech vyloučením karence estrogenů při ASC H v atrofii