Monitorování plodu za porodu Jozef Záhumenský

Porod Porod je přirozený výběr Přežít má jenom zdravý plod Kontrakce – snížení průtoku krvi dělohou – hypoperfuze placenty – hypoxie Zdravý plod má kompenzační mechanizmy – toleruje porod Fetální intolerance porodu Úmrtí Poškození - DMO

Monitorování stavu plodu za porodu Ozvy plodu CTG křivka Salingova metoda IFPO STAN

Regulace frekvence srdeční akce Intrakardiální mechanizmy Frank Starlingův zákon Extrakardiální mechanizmy Humorální Metabolické Neuronální

Variabilita frekvence Po 20. týdnu nitroděložního vývoje – dozrávání VNS Dominantní adrenergní systém Variabilita frekvence závisí na Diurnální změny (spánek plodu) – v noci největší aktivita, ráno do 9.00 klesá Dýchací pohyby plodu – respirační arytmie Defekace matky, zvracení matky – zvýšený intraabdominální tlak Sexuálny styk – snížená variabilita Námaha matky – tachykardie plodu Zvuk, hudba, hluk

Variabilita frekvence Farmaka – atropín, adrenalín, hyponotiká, anestetiká, diazepam Kouření – 1 cigareta zvýší frekvence o 13% a klesá variabilita na 50 minut

Princip metody Pohyby plodu, hluk, změna polohy matky, kontrakce přes CNS plodu mění frekvenci srdce Krátkodobá a dlouhodobá variabilita Hypoxie plodu – snížení pO2 v krvi způsobuje reflexivně bradykardii – zpomalení toku placentou lepší výměna plynů – dvojitý Bohrův efekt Tlak na hlavičku plodu – zvýšení intrakraniálního tlaku – bradykardie

CTG Variabilita ozev srdce plodu v závislosti od děložní činností KardioToko grafie Non stress test (NST) Stress test – monitorování za porodu Zátěžový oxytocinový test „umělý“ stress test – indikované vyšetření

CTG indikace NST Skríningové vyšetření Indikované vyšetření po 38. týdnu jednou týdně po termínu obden Indikované vyšetření Růstová restrikce plodu IUGR Preeklampsie Podezření na ohrožení plodu

CTG indikace Porod Odtok plodové vody bez kontrakcí á 3 hodiny Pravidelné kontrakce á 2 hodiny Nebo kontinuálně (indikuje lékař)

CTG NST – snižuje mortalitu u plodů s chronickou placentární insuficientí Monitorování porodu

Hodnocení Bazální frekvence (BF) Spojnice nečastějších přechodů Norma 110-160

Hodnocení Variabilita Zvýšená variabilita Snížená variabilita Krátkodobá – beat to beat Dlouhodobá – během 1 minuty Normální variabilita – od 6 do 25 bpm Zvýšená variabilita Pohyby plodu, dýchací pohyby plodu Snížená variabilita Spánek Hypoxie

Normální variabilita 6-25 bpm Reakce akce srdce na podněty přes CNS Za 40 minut alespoň dvě akcelerace nad 10

Zvýšená variabilita Saltatorní křivka Pohyby plodu Dýchací pohyby plodu Pupečníková komplikace

Snížená variabilita Snížená undulatorní 2-5 Nereaktivní 0-2 Sínusoidní Těžká hypoxie Anémie

Akcelerace Vzestup aktivity nad 20 bpm v trvaní minimálně 30 vteřin – začátek – peak Dobrá kondice plodu Reakce na kontrakci Komprese a. umbilicalis

Decelerace Včasné vrchol decelerace na vrcholu kontrakce Tlak na hlavičku – reflexivně bradykardie Pozdní – posun vrcholu decelerace o 40 s Pokles pH v krvi – glomus caroticum Variabilní – nejprve akcelerace pak decelerace Pupečníková komplikace Stlačení v. umbilicalis – pokles návratu krvi k pravému srdci– tachykardie Stlačení a. umbilicalis – vzestup tlaku krvi v těle plodu - bradykardie

CTG Nepřímý obraz fetální acidózy přes centrální regulaci srdce – vliv mozku na variabitlitu srdeční frekvence Méně než 50% plodů s patologickým CTG je v acidoze (Miller a spol. 1982) Jenom 26% plodů má „fyziologický“ CTG v čase půl hodiny před porodem

CTG Nepřímý obraz fetální acidózy přes centrální regulaci srdce – vliv mozku na variabitlitu srdeční frekvence Méně než 50% plodů s patologickým CTG je v acidoze (Miller a spol. 1982) Jenom 26% plodů má „fyziologický“ CTG v čase půl hodiny před porodem

CTG Hodnocení CTG – často velice subjektivní – zejména znalci vědí výsledek porodu Byly veliké rozdíly v hodnocení CTG u jednotlivých kapacit, interobserver, intraobserver (Akolisa a spol.1994) Nepodařilo se udělat počítačový model CTG, který by našel analogie s výsledkem porodu

CTG a DMO Incidence DMO 2/1000 porodů Výskyyt mozkového poškození dětí po porodu (DMO) se za posledních 30 let nezměnil CTG výrazné snížení peripartální mortality Není rozdíl v CTG křivce u zdravých dětí a dětí s DMO (Nelson a Grether 1998) Více než 70% mozkových poškození vzniká před začátkem porodu (ACOG 2003) Neexistuje prenatální neurologické vyšetření

Salingova metoda Odběr kapilární krve z hlavičky plodu Stanovení pH nad 7,25 stačí běžná observace 7,20-7,25 opakovat za 30 minut Pod 7,20 ad císařský řez

IPFO Stejný princip jako u dospělých OxyHb/Hb – v procentech Pokles pod 30% na dobu delší 2 minuty ad s.c.

ST analýza Změny ST segmentu EKG plodu při hypoxii myokardu Výhody – snížení počtu císařských řezů kvůli hypoxii Nevýhody – poměrně dlouhá příprava a dlouhý čas při zpuštění