Sklíčkový seminář Telč 2012 Případ č. 6 MUDr. Marta Ježová, ÚPA FN Brno

Diagnosa z revize archivního materiálu Klinické údaje 28-letá žena 1/2010 Missed abort in grav. hebd.11/10 Původní závěr: rezidua post abortum Diagnosa z revize archivního materiálu ? 10/2011 Abortus inductus Mors fetus intrauterina in grav. hebd. 30 Hypotrophia fetus gravis 30/24 (570 g/28 cm) VVV fetus multipl. susp. Infertilitas Trombophilia matris

Histologický nález 1/2010 Rezidua – těhotenská decidua, četné chor. Klky, části těla plodu Objemné materiál – celkem 5 bloků

CK 7

PAS

Modrý trichrom

Weigert (fibrin)

Jaká je Vaše diagnóza ?

MFD (Gitterinfarkt) 1967 Benirschke, Driscoll Názvosloví: MFI = Maternal floor infarction (USA) MFD = Massive perivillous fibrin deposition (VB) Massive perivillous fibrinoid Gitterinfarkt (Něměcko) Mřížovitý/síťový infarkt (Jurkovič) Nadměrné ukládání fibrinoidu v placentě MFI: v bazální/mateřské ploténce MFD: depozita v intervilosním prostoru celé výšky placenty - transmurální Některými autory pokládány za zvláštní,i když příbuzné, patologické jednotky Nejedná se o ischemickou koagulační nekrózu, infarktu placenty se podobá jen ztuhnutím postižené tkáně. Není důkaz, že jde o samostatné jednotky Nejméně probádaná těhotenská porucha

MFD (Gitterinfarkt) - dg.kritéria Katzman, Genest 2002 MFI: rozšíření celé bazální ploténky ukládáním fibrinoidu, alespoň na jednom skle ≥3 mm MFD: ukládání fibrinoidu v celé výšce placenty, alespoň na jednom skle zavzato ≥50% chor. klků hraniční (borderline) MFD – 25-50% chor. klků alespoň na jednom skle Redline Klinicko-patologická korelace (gyn. anamnéza: předčasný porod, těžká IUGR a/nebo hypoxie plodu a/nebo potvrzení recidivy – revize archivního materiálu!) Žádná kvantitativní kritéria Které alespoň na jednom skle dosahuje výšky 3 mm Hraniční 25-50% kvantitativní

MFD (Gitterinfarkt) - incidence 0,5% placent (Naeye 1985) 0,09 % (Anders 1990) 0,028 % (Bane 2003) 0,005 % Katzman, Genest (2002) TISKOVÁ CHYBA, uvádějí 0,5% I.-III.trimestr

MFD (Gitterinfarkt) - makro Placenta malá (small for gestational age), deformovaná Tuhá na pohmat (nativní) Mateřská ploténka Zhrubělá, nepravidelně zrnitá Chybí členění v kotyledony Na řezu Mateřská ploténka zesílená a nažloutlá Síť bílých sept tuhé konzistence vybíhajících až k fetální ploténce Drobné cysty V I. trimestru (materiál z RCUI) nemusí být postřehnutelné Klinik rozsáhle infarzovaná

MFD histologie Choriové klky jsou zality eozinofilně se barvící hmotou (fibrinoid) V časné fázi jsou klky intaktní V pozdní fázi Degenerace a zánik syntitiotrofoblastu Fibróza klků, hyalinní dystrofie Obliterace cév - avaskulární klky Proliferace extravilosního trofoblastu (X bb.) v masách fibrinoidu event. tvorba cyst Zůstavají nepostižená místa s volným intervilosním prostorem Buď jen bazálně nebo i transmurálně

EVTF jako izlované bb. nebo shluky 30.t.g

Fibrinoid Extracelulární fibrinu podobná hmota Směs fibrinu krevního séra (fibrin-type fibrinoid) sekrečních produktů extravilosního trofoblastu (matrix-type fibrinoid): kolagen IV, laminin, fibronektiny, merosin, heparansulfát aj. PAS +, modrý trichrom (světle modrá/červená), slabě Kongo červeň (nejde o amyloid), barvení na fibrin fokálně pozitivní Univerzální součást lidských placent Množství fibrinoidu stoupá k termínu porodu Subchoriálně (subchoriální pseudoinfarkty) perivilosně, intravilosně, v mateřské ploténce, marginálně Neznámá funkce A dalších proteinů koagul. kaskády

MFD (Gitterinfarkt) - důsledky Omezený průtok mateřské krve intervilosním prostorem  Chronická placentární insuficience MFD vykazuje silnou asociaci s: Intrauterinní růstovou retardací plodu (IUGR) 31% -100% Odúmrtím plodu 17-40%, průměrně 30% Předčasným porodem Spontánní i indukovaný Psychomotorickou retardací

MFD (Gitterinfarkt) - recidivnost Riziko opakování v další graviditě 14-78% průměrně uváděno 30% 14% při výskytu v II. a III. trimestru 50% při abortu v I. trimestru Pacientkami jsou často ženy s nepříznivou reprodukční anamnézou 50% má v anamnéze spont. abort nebo porod mrtvého plodu

MFD (Gitterinfarkt) - etiologie Příčiny jsou neznámé Hypotézy Infekce (latetní HSV, jiné) Poškození deciduy (ischémie, infekce) Genetické faktory (AD dědičnost pro recidivnost až 50% ?) Porucha imunitní reakce – rejekce Difuzní poškození trofoblastu s aktivací koagulační kaskády na obnažené BM či poškozeném trofoblastu (ischemické, infekční, imunitní, cytotoxické působky, spont. degenerace trofoblastu ?) Abnormální proliferace extravilosního trofoblastu Asociace s AI chorobami matky Asociace s trombofilními stavy matky Vrozené trombofilie (deficit proteinu S, Leidenská mutace aj) Získané trombofilie (antifosfolipidový sy primární či sekundární) Asociace s trombofilními stavy plodu AD dědičnost, alely maternální i paternální Konečné stádium různých typů poškození ? Z vnitřní podstaty ?

MFD (Gitterinfarkt) dif. dg. Přirozené množství fibrinoidu v placentě Subchoriálně, marginálně, bazálně Infarkty placenty Retence mrtvého plodu (několik týdnů) Intervilosní tromby Chronická vilitida Fetální trombotická vaskulopatie (trombóza fetálních cév a její důsledky – region avaskulárních klků) Není stanovena žádná diagnosa. Může se kombinovat s infarkty a FTV

Rezidua post abortum V placentě byla zjištěna závažná patologie – masivní perivilosní depozita fibrinu (maternal floor infarkt, Gitterinfarkt). Jedná se o vzácnou patologii, která je dle literatury v části případů asociována s trombofilními stavy vrozenými i získanými. Porucha je někdy spojena s nepříznivou reprodukční anamnézou, protože má tendenci opakovat se v dalších graviditách. Riziko recidivy je vyšší při výskytu v I. trimestru. Doporučení Vyšetření trombofilií u matky (i otce) Terapie LMW heparinem, aspirinem Intenzivní sledování fetoplacentární jednotky Indukce předčasného porodu  AFP v séru matky (při absenci VVV) UZ markery: IUGR plodu, oligohydramnion, hyperechogenní lůžko

GA matky pacient věk G. týden Výsledek gravidity Hmotnost plodu Nález u plodu OA matky GA matky L.H 28 11tg Missed ab. nezn. nelze 1x SA v I. trimestru 29 30tg Missed abort 548 g IUGR Makrocefalie Macerace II. Trombofilie (mutace protrombinu heterozygot) Ter.:Clexan Recidivující IMC anamn. K. M. 27 40tg Porod s.c. 2150 g AS 2-6-7 Kuřačka 2x porod v terminu K.Ř 26 20tg 390 g Macerace III. Psychatrické onemocnění anamn. 1x porod zdravého dítěte 1x předčasný porod 24.t.g. dítě zemřelo 3x SA v I. trimestru 22tg Spont. abort 377 g Macerace I. 34 854 g Macerace 35 35tg Předčasný porod mrtvého plodu 1344 g Kř – naposled její 9. těhotenství