Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 BEZKREVNÍ MEDICÍNA – PŘÍNOS NEBO SCHIZMA? Ivan Čundrle KARIM FN Brno LF MU

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, let od smrti Karla Landsteinera objevitel 3 krevních skupin a Rh faktoru objevitel 3 krevních skupin a Rh faktoru nositel Nobelovy ceny nositel Nobelovy ceny zásluha o rozvoj transfuziologie, trvající „nechtěně“ dodnes zásluha o rozvoj transfuziologie, trvající „nechtěně“ dodnes

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Španělská občanská válka potřeba krve u úrazů a „chudokrevnosti“ potřeba krve u úrazů a „chudokrevnosti“ boom podání krve boom podání krve u válečných zranění u válečných zranění rozdíl od „mírových“ podmínek je podání krevní transfuze conditio sine qua non rozdíl od „mírových“ podmínek je podání krevní transfuze conditio sine qua non

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Bezkrevní medicína nový obor, špičková medicína nový obor, špičková medicína neplatí pro mimořádné události, válečné dění, hromadná neštěstí, teroristické útoky… neplatí pro mimořádné události, válečné dění, hromadná neštěstí, teroristické útoky…

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Spotřeba allogení krve ve světě 1.5 dárce/100 obyvatel 1.5 dárce/100 obyvatel odběrů/rok/svět odběrů/rok/svět nacionalismus? nacionalismus? Švýcarsko, Dánsko, Francie = 10 dárců/100 !

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 !!! 100 let po objevení krevních skupin Krevní deriváty se podávají (erytrocyty, ČZP, trombocyty, koncentráty faktorů, imunoglobuliny, albumin) bez jednotných mezinárodních kritérií. Krevní deriváty se podávají (erytrocyty, ČZP, trombocyty, koncentráty faktorů, imunoglobuliny, albumin) bez jednotných mezinárodních kritérií. Transfunduje se dle „chuti a nálady“. Transfunduje se dle „chuti a nálady“. Sanguis studie: relevantní transfuzní kritéria: Sanguis studie: relevantní transfuzní kritéria: klinika A – podáno 1.3 ery, 0.8 CZP a 0.8 trombo klinika A – podáno 1.3 ery, 0.8 CZP a 0.8 trombo klinika B – nepodáno nic klinika B – nepodáno nic

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Budget bezpečnost x cena - erytrocytový koncentrát 85 € - čerstvě zmražená plazma 45 € - trombocytový koncentrát 450 € Ohrožená pracoviště: - s velkou operativou - s onkologickými nemocnými

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Obecné indikace k podání erytrocytů zlepšení saturace arteriální krve kyslíkem a zvýšení dodávky kyslíku tkáním zlepšení saturace arteriální krve kyslíkem a zvýšení dodávky kyslíku tkáním cíl nemusí být splněn cíl nemusí být splněn u selhávajícího srdce je transfuze neúčinná u selhávajícího srdce je transfuze neúčinná obsah kyslíku v arteriální krvi c a O 2 (ml.dl -1 ) je lineárně závislý na koncentraci hemoglobinu cHb (g.dl -1 ) a srdečním výdeji CO (l.min - 1 )

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Na čem závisí fyziologická cHb u savců ? (cHb=5-15 g.dl -1 ) Na čem závisí fyziologická cHb u savců ? (cHb=5-15 g.dl -1 ) 1. kyslíkový transportní mechanismus (2,3 DPG) (2,3 DPG) 2. prostředí, ve kterém organismus žije organismus žije domorodec Andy/Himaláje domorodec Andy/Himaláje kytovec v arktickém kytovec v arktickém moři má cHb=0 moři má cHb=0

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 „Transfusion trigger“- historie Hb 100 g/l, Htk 0,3 Allenovo pravidlo 1972 Hb g/l ASA 1996 Hb 90 g/l„Velká“ cévní chirurgie 1997 Hb 70 g/lKriticky nemocný 1999 Hb 80 g/lPacienti k CABG 1999 Hb 70 g/lSepse 2004 Hct 25% Ak. koronární sy 2004 Shander, A.: Anemia: Risks, Tolerance and Pharmacologic Adjuvans for Treatment. ITACCS, 2005,

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Transfuze erytrocytů během operačních výkonů  souvislost nízkého Hb a mortality nebyla prokázána nebyla prokázána Carson JL et al.: Perioperative blood transfusion and postoperative mortality JAMA, 279, 1998, 199 – cHb ≥ 8 g.dl -1  souvislost nízkého Hb a komplikací nebyla prokázána nebyla prokázána Bush RL et al.: A prospective, rndomized trial imiting perioperative red blood cell transfuion in vascular patients AM.J.Surg., 174, 1997, cHb ≤ 9 g.dl -1

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Transfuze erytrocytů na ICU  srovnání přežívání a komplikací mezi restriktivní (< 7 g.dl -1 ) a liberální hodnotou (< 10 g.dl -1 ) cHb a liberální hodnotou (< 10 g.dl -1 ) cHb restriktivní strategie restriktivní strategie Hebert PC et al.: Multicenter randomised controlled clinical trial of transfusion requierements in critical care N.Eng.J.Med., 340, 1999,  změna původního postoje kardiologů k restriktivní hladině u pacientů s ICHS u pacientů s ICHS liberální hladina (9-10 g.dl -1 ) pouze u AIM a NAP liberální hladina (9-10 g.dl -1 ) pouze u AIM a NAP

Publikovaná doporučení ČSARIM, ČHS, ČSÚCH, ČSTH, ČSIM: ČSARIM, ČHS, ČSÚCH, ČSTH, ČSIM: postup u ŽOK postup u ŽOK priorita „damage control surgery“ priorita „damage control surgery“ Spahn, Černý, et al.: Spahn, Černý, et al.: Management of bleeding following major trauma: European guidelines. Open acces Critical Care 2007 Management of bleeding following major trauma: European guidelines. Open acces Critical Care 2007 ASA: cHb = 6 g/dl vždy, cHb =10 g/dl nikdy ASA: cHb = 6 g/dl vždy, cHb =10 g/dl nikdy Task force on perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an update report. Task force on perioperative blood transfusion and adjuvant therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an update report. Anaesthesiology, 105, 2006, 198 – 208 Anaesthesiology, 105, 2006, 198 – 208

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Hemoprotein = metalloprotein Hemoglobin Hemoglobin Myoglobin Myoglobin Laktoglobin Laktoglobin Neuroglobin Neuroglobin Cytoglobin Cytoglobin

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Neuroglobin transport kyslíku transport kyslíku vysoká afinita vysoká afinita skladování kyslíku skladování kyslíku NO detoxifikace NO detoxifikace modulace aktivity terminální oxidázy modulace aktivity terminální oxidázy Mammen,P.P.A., et al.: Neuroglobin, A Novel Member of the Globin Familly, Is Expressed in Focal regions of the Brain Cytochem 50, 2002,

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, první izolace lidského neuroglobinu z CSF Neuroglobulin z jiného zdroje Neuroglobulin z jiného zdroje se používá v experimentu na zvířatech se používá v experimentu na zvířatech Pesce,A., et al.: Neuroglobulin and cytoglobin. Fresh blood for the vertebrate globin family EMBO Rep, 2002, Dec, 3(12), Neuroglobin humánní ? Neuroglobin humánní ? Casado,B., et al.: Human neuroglobin protein in cerebrospinal fluid

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Neuroglobin a cytoglobin antarktičtí tuleni Weddelovi antarktičtí tuleni Weddelovi 90 minut pod vodou 90 minut pod vodou neuroglobin a cytoglobin neuroglobin a cytoglobin přednost dodávky kyslíku do mozku přednost dodávky kyslíku do mozku

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Schizma - transplantace srdce - transplantace jater - výkony u anemických těhotných - výkony u velkých nitrobřišních operací - výkony u dětí s těl.hm.< 5 kg - všechny výkony u Svědků Jehovových bez krevní transfuze a krevních derivátů !!! bez krevní transfuze a krevních derivátů !!! - běžná klinická praxe krevní transfuze krevní transfuze v nadbytku !!! v nadbytku !!!

!!! parametr esenciálního minima kyslíku avDO 2 Zander R., et al.: Therapeutische Grenzwerte der Akuten, Arteriellen Hypoxie Zander R., et al.: Therapeutische Grenzwerte der Akuten, Arteriellen Hypoxie Anestesiol.Intensivmed.Schmerzther., 31, 1996, Anestesiol.Intensivmed.Schmerzther., 31, 1996,  princip „nejpomalejší lodě“ nejvyšší avDO 2 = srdce nejvyšší avDO 2 = srdce - malý průtok - velká intenzita spotřeby kyslíku - velká extrakce - i přes autoregulaci je ohroženo jako první při cHb < 4,4 g.dl -1 jako první při cHb < 4,4 g.dl -1 při dýchání atm. vzduchu při dýchání atm. vzduchu

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Bezkrevní medicína stále je jednodušší krev podat než nepodat stále je jednodušší krev podat než nepodat transfuzní kritéria nemají holistický přístup transfuzní kritéria nemají holistický přístup nedostatečná právní ochrana ošetřujícího lékaře nedostatečná právní ochrana ošetřujícího lékaře rovnováha mezi ochotou darovat krev a přijmout cizí krev rovnováha mezi ochotou darovat krev a přijmout cizí krev nezávislý tým odborníků: nezávislý tým odborníků: - výzkum - transfuzní kritéria - rovnováha argumentů pro a proti podání krve - rozvoj bloodless surgery - odborná garance - listina práv a svobod (Svědci Jehovovi) (Svědci Jehovovi)

Novinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008 Závěr komise pro bezkrevní medicínu Proč?Kdy?Jak?Kde?