Kouření zdravotní rizika, prevalence prevence a léčba Dagmar Schneidrová Tereza Kopřivová Herotová Ústav zdraví dětí a mládeže Katedra preventivního lékařství 3.LF UK

Pět hlavních rizikových faktorů pro vznik onemocnění a předčasných úmrtí, Evropa

Tabák - historie R. 1492 – rostlina tabáku přivezena do Evropy. Semena rostliny Nicotiana přivezena z Kuby (provincie Tabacco) o 20 let později. R.1560 - francouzský velvyslanec Jean Nicot přivezl tabák ve formě šňupacího prášku na portugalský královský dvůr. Do Čech se tabák dostal za vlády Rudolfa II. (1585). Kouření tabáku bylo zpočátku záležitostí bohatých. Dýmky a další náčiní velké jmění. V Persii, Turecku či Rusku byli kuřáci trestáni, hrozil jim i trest smrti.

Tabák - použití V Americe se tabák původně užíval pouze při náboženských rituálech (Mayové). Šamani považovali tabák za posvátnou rostlinu, s pomocí které se snažili léčit různé choroby, kouřili ji, šňupali a polykali spolu s dalšími halucinogeny. I v Evropě se zpočátku tabák používal zejména k léčebným účelům – léčili se jím bolesti hlavy, zubů, zácpa, apod.

Cigarety - historie 1832 - první cigarety vyrobeny v Egyptě (tabák balený do papírových tubusů, turecko - egyptská válka) 1843 – první komerčně vyrobené cigarety - Francie 1853-1856 - v Evropě se rozšířily během krymské války 1852 - první zápalky 1880 - stroj na balení cigaret (10 tisíc/hod.) 1913 - moderní cigareta (Camel) Nízká cena cigaret a snadná dostupnost způsobily masový nárůst kuřáků na celém světě. Cigarety začaly být rozšířenější než doutníky a fajfky.

Cigarettes were 2% of all tobacco intake in 1900; 80% in 1963 Kenneth A. Perkins, Ph.D., The history and epidemiology of cigarette smoking

Reklama na cigaretový papír (A. Mucha, 1896)

Epidemiologie následků kouření 20% všech úmrtí ve vyspělých zemích je zapříčiněno kouřením a užíváním tabáku V roce 1990 zemřelo na následky kouření 3 mil. lidí V roce 2010 zemřelo více než 5 mil. lidí V roce 2030 zemře 10 mil. lidí V roce 2050 se odhaduje 500 mil. úmrtí za celou historii kouření ve světě

Epidemiologie následků kouření Průměrný kuřák si zkrátí svůj život o 15 let Na následky kouření zemře každý 2. kuřák, z nich polovina předčasně – před 69. rokem věku Každý 6. kuřák zemře na karcinom plic Karcinom plic je z 90% následkem kouření Kolik cigaret je v průměru potřeba k tomu, aby vznikl nádor plic? 180 000 cigaret = krabička cigaret denně po dobu 25 let

Epidemiologie následků kouření v ČR 16 tisíc úmrtí ročně na následky kouření Nemoci z kouření cigaret vedou ročně k více než 140 tisícům hospitalizací. Roční náklady na léčbu kuřáků - 80 mld. Kč. Příjem z daní tabákových výrobků - 50 mld. Kč. Kdyby se snížil podíl kuřáků o 5 %, přineslo by to úsporu ¾ mld. Kč ročně.

Epidemiologie následků kouření Kouření prokazatelně přispívá ke vzniku 25 závažných onemocnění Nejvíce kuřáků umírá na: KVO – cca 50 % populace (kouření se podílí 25% na vzniku KVO; stejně jako hypercholesterolémie a hypertenze) CHOPN - 20 % populace (chronická obstrukční nemoc plic, kouření k jejímu vzniku přispívá 70%) Ca plic a bronchů - 20 % populace (k jejich rozvoji přispívá z 85 – 95%)

Kouření a nádorová onemocnění Atributivní riziko (AR) Plíce 85 – 95% Hltan 60 – 70% Jícen 40 – 60% Hrtan 40 – 50% Ústa a jazyk Močový měchýř a trubice 30 – 60% Slinivka břišní 10 – 30% Ledviny 10 – 15%

Nádorová onemocnění kuřák vs. nekuřák K1-9/den K10-19/d K20-39/d K >40/d Dýmka doutník Plíce 1,0 4,6 11,5 22,4 30,0 7,0 Hltan 2,5 5,4 9,9 13,0 3,5 Jícen 1,8 3,4 5,9 7,7 3,0 Hrtan 1,6 2,9 4,9 6,3 Ústa Slinivka 1,2 2,1 Močový měchýř 1,5 4,0 5,0 Ledviny 1,9 2,2

Další onemocnění související s kouřením Kolorektální karcinom Hepatocelulární karcinom (zejména v kombinaci s alkoholem, VHB, aflatoxiny) Karcinom děložního čípku (nikotin se koncentruje v cervikální tkáni, společně s HPV následují maligní degenerativní změny) Leukémie (benzen zvyšuje incidenci myeloidních typů leukémie) Chronická bronchitida (kuřáci tvoří 70%, postiženy jsou zejména děti kuřáků - 48% dětí s astmatem je vystaveno pasivnímu kouření) Rozedma plic (kuřáci tvoří 70%) ICHS (kuřáci tvoří 25%) Vředová choroba žaludku a duodena Poruchy imunity Poruchy plodnosti (spermie i vajíčka) Poruchy vývoje plodu (rodí se děti s nižší porodní váhou - o 250 g, až 50% všech úmrtí dětí na SIDS - sy. náhlého úmrtí dítěte – RF - kouření matky) , těhotenství

Zdravotní důsledky kouření NIKOTIN z 1 cigarety 1-3 mg; vodní dýmka 30-50 mg/seanci (vstřebává se již v dutině ústní, poločas 2 hod.) Stimulace CNS – euforie, uvolnění Rozvoj závislosti (cholinergní systém) http://www.ulekare.cz/video/nikotin-je-droga-a-droga-to-je-zavislost-zbavte-se-ji-8281 Ochromuje pohyb řasinek epitelu dýchacích cest, problémy s čištěním DCD od prachu, hlenu častější infekty, přechod do chronicity

Zdravotní důsledky kouření HYPOXIE Nikotin způsobuje aktivaci, vegetativního nervstva (sympatiku) a nadledvin (vyplavení adrenalinu a noradrenalinu) – způsobí vazokonstrikci artérií - po vykouření každé cigarety trvá vazokonstrikce 30-45 minut Výsledkem je nedostatečný přísun kyslíku a živin do tkání (mozek, kůže, podkoží, koronární, pánevní i vertebrální oblast) Stejný mechanismus zrychlí srdeční tep.frekvenci a minutový objem a zvýší nároky srdce na přísun kyslíku a živin.

Zdravotní důsledky kouření HYPOXIE Oxid uhelnatý Vdechovaný CO se váže na hemoglobin a tím sníží jeho fyziologickou kapacitu pro přenos kyslíku Karbonyl hemoglobinu (COHb) je v krvi u nekuřáků do 1% slabých kuřáků 2% silných kuřáků až 12% Fyziologické hodnoty se upravují až po 6 – 8 hodinách nekouření

Zdravotní důsledky kouření KARCINOGENITA Přítomnost kancerogenů a mutagenů v cigaretovém kouři + chronický zánět průdušek = vyšší riziko karcinogenity Látky inhalované z kouře se v organismu metabolicky aktivují za vzniku volných kyslíkových radikálů, které vyvolávají OXIDATIVNÍ STRES Oxidativní stres s opakovanou vazokonstrikcí jsou považovány za hlavní příčiny degenerativních změn (zhoubné bujení, ateroskleróza, katarakta) a stárnutí, které jsou častější u kuřáků než u nekuřáků

Složení cigaretového kouře Zatím izolováno přes 5 tisíce látek Látky s účinkem: Dráždivým Toxickým Psychoaktivním Mutagenním Karcinogenním

Složení cigaretového kouře Hlavní proud tabákového kouře (main stream) – spalování za teploty 800 – 900°C a cca 16% přísunu kyslíku prokázané karcinogeny = zatím 42 4-aminobifenyl, benzen, benzo-a-pyren, 2-naftylamin, těžké kovy – kadmium, nikl, arzen, PAU, NNK (4-metylnitrosamin -1-(3) pyridyl – 1 butanon), polonium 210 (40cig.=každý 3.den RTG plic; 20cig=RTG každý 6. den ) atd. pravděpodobné karcinogeny = zatím 25 benzantracen, formaldehyd, hydrazid, kadmium, N nitroso sloučeniny, atd. toxické látky: oxid uhelnatý, aceton, nikotin, polychlor. bifenyly, kyanovodík páchnoucí látky: akrolein, čpavek, oxidy dusíku, kys. mravenčí a ocotvá, sirovodík, naftalen, atd.

Složení cigaretového kouře Vedlejší proud tabákového kouře (side stream) – doutnání cigarety; spalování při teplotách 600°C a nižším přístupu kyslíku cca 2% Vedlejší proud = doutnání cigarety v popelníku, nedokonalé spalování tabáku + zbytky vydechované kuřákem: Po kvalitativní stránce je kouř totožný Liší se po kvantitativní stránce; koncentrace kancerogenů je díky nedokonalému spalování několikanásobně vyšší Pasivní kouření nemá žádnou bezpečnou prahovou hodnotu – jediná účinná prevence je separace kuřáků nebo úplný zákaz kouření.

Pasivní kouření – rizika Pasivní kouření zvyšuje riziko: předčasného úmrtí na infarkt myokardu (o 23%) cévní mozkové příhody (o 20%) karcinomu plic, paranasálních dutin a prsu (3x vyšší riziko) zhoršuje průběh akutních i chronických onemocnění HCD, DCD i zánětů středouší (2,5x vyšší riziko) astma bronchiale zhoubných leukémií u dětí (10 % všech leukémií je zapříčiněno pasivním vdechováním kouře z cigaret) samovolného potratu (o 50% vyšší riziko) náhlého úmrtí novorozence a kojence (3,5x vyšší riziko)

Kouření vodní dýmky Během jednoho hodinového posezení s vodní dýmkou se vytvoří průměrně 70 litrů kouře, kuřák vdechne přibližně 100 - 200krát více kouře než při vykouření jedné cigarety. V souvislosti s použitým způsobem zapálení tabáku a velikostí zápalného uhlíku se vytváří 30 – 100krát více dehtu, 17 – 50krát více oxidu uhelnatého a kouř obsahuje až 6x více nikotinu než jedna cigareta.

SNUS – bezdýmý tabák Zakázán v EU, používán hlavně v Norsku a Švédsku Zdravotní dopady: Abraze zubní skloviny, postižení dásní Karcinom dutiny ústní, jícnu, hrtanu a pankreatu Onemocnění srdce, CMP Luo et al. Lancet. 2007. Epub ahead of print;

Prevalence kouření v ČR Kouření v ČR vrcholilo v 60. a 70. letech. V současnosti kouří cca 29 % populace. Přestávají kouřit starší lidé, začínají naopak děti. 80% kuřáků začalo kouřit před 18. rokem věku. Více než 70% dospělých kuřáků si přeje přestat, více než 50% kuřáků se o to opakovaně pokoušela.

Prevalence kouření v dospělé populaci Zdroj: H. Sovinová et al.: Vývoj prevalence kuřáctví v dospělé populaci ČR . Názory a postoje občanů ČR k problematice kouření. Státní zdravotní ústav, Praha 2011. (Dostupné jako pdf dokument na www.szu.cz.)

Vývoj prevalence kouření v populaci v letech 1997 – 2011 (kouří nejméně jednu cigaretu denně - červeně a méně než jednu cigaretu denně – modře)

Vývoj kouření podle pohlaví

Výsledky 2004 2005 2006 2011 Denní kuřáci: 27,5 % 26,3% 26,1% 24,2% 2004 2005 2006 2011 Denní kuřáci: 27,5 % 26,3% 26,1% 24,2% Více kouří muži (26,9% x 21,3%) Nejvíce je kuřáků mezi mladými dospělými (věková skupina 25 až 34 let) Více kouří svobodní a rozvedení Nepřímý vztah k úrovni vzdělání

Výsledky Expozice pasivnímu kouření 36,3 % dotázaných pobývá denně v zakouřením prostředí 29,8 % jednu až šest hodin denně Postoje k úplnému zákazu kouření v restauracích 64 % dotázaných souhlasí Vyšší je podpora mezi nekuřáky a ženami

Používání elektronické cigarety (v %) N = 1797 (2011)

GHPSS Data: Prevalence of Current Smoking (21-22 Years Olds Students), CR, 2007

Primární prevence Optimální je nezačínat kouřit! Regulační opatření (legislativa – www.slzt.cz) zákaz reklamy na tabákové výrobky, sponzorování zdravotní varování o následcích kouření (50 % obalu) dodržovat zákaz prodeje osobám mladším 18 let odstranění automatů na cigarety, zákaz kouření v restauracích zvýšit daně (alespoň 70% ceny) a tím cenu krabičky cigaret (Je prokázáno, že pokud stoupá cena cigaret, snižuje se jejich poptávka. Vysoká cena odrazuje od kouření zejména děti.) Zdravotní výchova, osvěta SZO - Světový den bez tabáku (31.5.) – osvětová kampaň osnovy pro ZŠ zahrnují výchovu ke zdraví a nekouření (rychlejší rozvoj závislosti u dětí a mládeže, následky kouření, ochrana proti pasivnímu kouření, vliv reklamy, jak odmítnout tabákové výrobky, pomoc kuřákům při odvykání kouření)

Legislativa (www.slzt.cz) Kontrola tabáku – tématické okruhy: Výroba, zdanění, reklama, prodej, zákazy kouření Zákon č. 379/2005 Sb.: - restriktivní opatření týkající se prodeje tabákových výrobku, zákazu kouření např. na veřejných místech (uzavřených prostorách, veřejné dopravě, státní orgány, školy, zdravotnická zařízení) - ustanovení, dle kterého zdravotničtí pracovníci při výkonu svého povolání povinni provádět u osob užívajících tabákové výrobky krátkou intervenci spočívající ve včasné diagnostice škodlivého užívání

Jak přesvědčit kuřáky o škodlivosti kouření?

Australská „cesta“ boje proti kouření Zákon o jednotném balení je první svého druhu na světě – cíl: do roku 2018 jen 10 % kuřáků!

Sekundární prevence kouření Časná identifikace a krátká intervence (www.kratkeintervence.cz, www.slzt.cz) Praktický lékař - preventivní prohlídky Nekuřácké nemocnice => motivovat k nekouření a nabídnout podporu => nabídnout léčbu (specializovaná centra pro závislé na tabáku – www.slzt.cz)

Základní algoritmus přístupu k pacientovi Kouří v současnosti pacient tabák? ANO NE Chce pacient přestat? Kouřil pacient tabák v minulosti? ANO NE ANO NE Poskytněte intervenci (3 P). Posilujte motivaci. Předcházejte recidivě. Povzbuďte k abstinenci.

Krátká intervence (3P/3A) 1. Ptejte se (ASK) 2. Poraďte přestat kouřit (ADVISE) 3. Podpořte pacienta (ASSIST)

Úrovně intervence

Posouzení závislosti na tabáku Dg. F 17 : duševní poruchy a poruchy chování vyvolané užíváním tabáku Záznam do dokumentace Závislost PSYCHICKÁ (rituály spojené s cigaretou se stávají nepostradatelnými) FYZICKÁ (nikotin - stimuluje dopamin v CNS- nucleus accumbens - α4β2 acetylcholin-nikotinové receptory)

Fagerströmův test závislosti na nikotinu Jak brzy po probuzení si zapálíte první cigaretu? do 5 minut 3 body za 6–30 minut 2 body za 31–60 minut 1 bod po 60 minutách 0 bodů Je pro vás obtížné nekouřit tam, kde je kouření zakázáno? ano 1 bod ne 0 bodů Které cigarety byste se nejméně rád vzdal? první ráno 1 bod kterékoli jiné 0 bodů Kolik cigaret denně kouříte? 0–10 0 bodů 11–20 1 bod 21–30 2 body 31 a více 3 body Kouříte víc během dopoledne? Kouříte i během nemoci, když musíte ležet v posteli? Součet bodů:  0–1 žádná nebo velmi malá závislost na nikotinu 2–4 střední 5–10 silná závislost na nikotinu

Zdravotní přínosy odvykání kouření: Zdroj: Action on Smoking and Health. Factsheet Number 11 Stopping Smoking ASH 2007. http://www.ash.org.uk/ Čas od poslední cigarety Pozitivní změny zdravotního stavu 8 hodin Hladina nikotinu a CO v krvi s sníží na polovinu, hladina kyslíku se vrátí k normálu 24 hodin Oxid uhelnatý je eliminován z těla 48 hodin Nikotin je eliminován z těla Chuťové pohárky se začínají restituovat 1 měsíc Zlepšuje se vzhled – kůže ztrácí šedavou barvu a stává se méně vrásčitou. Regenerace řasinek v respiračním traktu začíná Většina abstinenčních příznaků vymizí 3 – 9 měsíců Kašlání a kýchání postupně mizí 5 let Riziko srdečních onemocnění se sníží na polovinu ve srovnání s kuřákem 10 let Riziko rakoviny plic je poloviční ve srovnání s kuřákem, který nepřestal kouřit

Motivace - proč přestat kouřit Do 20 minut: Krevní tlak a tepová frekvence se vracejí k normálu, zvyšuje se cirkulace krve v HK i DK, začínají být teplejší Do 8 hodin: koncentrace kyslíku v krvi se vrací k normálu, začíná klesat riziko akutního infarktu myokardu Do 24 hodin: z těla je vyloučen oxid uhelnatý, plíce se začínají čistit od nečistot Do 48 hodin: v těle již není žádný nikotin, začíná se zlepšovat čich a chuť Do 72 hodin: dýchání začíná být snadnější a dechové cesty širší, snižuje se riziko trombózy Do 2 - 12 týdnů: zlepšuje se krevní oběh v celém těle, chůze i běh jsou snadnější Do 3 - 9 měsíců: příznaky postižení plic - kašel, dušnost, pískot - se zlepší, funkce plic se zlepší až o 10% Do 5 let: riziko infarktu se sníží na polovinu v porovnání s kuřákem Do 10 – 15 let: riziko karcinomu plic klesne na polovinu v porovnání s kuřákem, riziko srdečního infarktu je podobné jako u nekuřáka. Průměrný kuřák vykouří denně 27 cigaret, ročně 490 krabiček/80 Kč, za rok zaplatí kolem 39 000 Kč.

Jak přestat kouřit Rady při odvykání kouření Prvním a nejdůležitějším krokem je vaše pevné rozhodnutí přestat kouřit. Zvolte si den „D“ , kdy přestanete naráz kouřit. V den, kdy se rozhodnete přestat kouřit, vyplňte svůj volný čas co nejvíce. Jděte do kina, na procházku, cvičte, sejděte se s přáteli nekuřáky. Pokud je to možné, alespoň v prvních měsících nekouření se vyhýbejte situacím, které máte spojeny s cigaretou (ranní káva, odpočinek u televize, ...). Vyhýbejte se společnosti kuřáků.

Jak přestat kouřit Rady při odvykání kouření Zničte všechny své cigarety, odstraňte popelníky a zapalovače. Nebudete je již potřebovat. Vypracujte si přehled všech situací, při kterých obvykle kouříte, a naplánujte si, jak je zvládnete bez kouření. Své rodině a spolupracovníkům oznamte, že nekouříte a požádejte je, aby vás ve vašem úsilí podpořili. Nenahrazujte cigarety sladkostmi. Pijte hodně vody, jezte ovoce a zeleninu. Za své úsilí se odměňte. Spočítejte si, kolik peněz jste ušetřili za cigarety a použijte je na něco, po čem jste již dávno toužili.

Léčba závislosti na tabáku Abstinenční příznaky Abstinenční příznaky se objevují řádově po hodinách od poslední cigarety. Doba trvání těchto obtíží je různá, individuální – řádově týdny až měsíce. Nejhorší bývají první 3 týdny, průměrná doba obtíží pak bývá 3 týdny až 3 měsíce.

<48 hodin Pocit lehkosti v hlavě 10 < 1 týden Poruchy spánku 25 Abstinenční nikotinový syndrom Adaptováno dle: Action on Smoking and Health (ASH) Factsheet Number 11: Stopping Smoking ASH 2007. http://www.ash.org.uk Trvání Symptom Incidence (%) <48 hodin Pocit lehkosti v hlavě 10 < 1 týden Poruchy spánku 25 < 2 týdny Horší soustředění 60 Touha po nikotinu 70 < 4 týdny Podrážděnost či agrese 50 Deprese 60 Zhoršená schopnost odpočinku 60 < 10 týdnů Zvýšená chuť k jídlu 70

NTN – náhradní terapie nikotinem Slouží k potlačení abstinenčních příznaků alternativním přísunem nikotinu (žvýkačky, náplasti, inhalátor, nosní spray, tablety) Volně prodejné léky (Nicorette, Niquitin), nejsou hrazené pojišťovnou Léčba trvá min. 3 měsíce, dávka se postupně snižuje

Elektronická cigareta – jako forma NTN (návrh EU) – přibývá publikací o pomoci při odvykání kouření Nevýhody Chybí regulace množství nikotinu (riziko předávkování) Výhody nulové riziko pasivního kouření min. toxických látek může pomoci přestat kouřit

Farmakoterapie Léky na lékařský předpis (snižují bažení po cigaretě, abstinenční příznaky): - Vareniklin (Champix) - Bupropion (Wellbutrin) - Bupropion (Elontril – 1 tbl./d) Pacienti hradí sami (cena odpovídá ceně cigaret).

Farmakoterapie - Vareniklin lék, který byl cíleně vyvinut k léčbě závislosti na tabáku Mechanismus účinku: Vareniklin se s vysokou afinitou a selektivitou váže na acetylcholin-nikotinové receptory α4β2. Jeho účinnost při léčbě závislosti na tabáku je výsledkem aktivity na tomto subtypu nikotinových receptorů, kde vareniklin svým navázáním vykazuje agonistickou aktivitu, přičemž zároveň brání nikotinu, aby se na receptory navázal (antagonistická aktivita). Tím zabraňuje abstinenčním příznakům z nedostatku nikotinu a znemožní obvyklý pocit odměny po vykouřené cigaretě.

Účinek Vareniclinu

Odborná pomoc Poradna pro odvykání kouření na 3. LF středa od 10-12 hodin po objednání e-mail: dagmar.schneidrova@lf3.cuni.cz Centra pro závislé na tabáku (www.slzt.cz) - seznam center v ČR - Linka pro odvykání kouření tel: 844 600 500

Studijní literatura http://sweb.cz/centrumprev/ Manuál prevence v lékařské praxi MANUÁL VII: DOPORUČENÉ PREVENTIVNÍ POSTUPY V PRIMÁRNÍ PÉČI Kouření  

Další odkazy a zdroje informací www.slzt.cz www.kratkeintervence.cz www.bezcigaret.cz www.odvykani-koureni.cz www.stop-koureni.cz www.kurakovaplice.cz www.nekuratka.cz www.smokefreeparty.com www.help-eu.com www.access-europe.com