Koncepce operační terapie závažných forem postpartálního krvácení J. Feyereisl,L.Krofta,P.Křepelka Ústav pro péči o matku a dítě, Praha Katedra gyn.-por. IPVZ, Praha

Mateřská úmrtnost v ČR od r. 1991 Velebil, Srp, 2006

Umírá v ČR více těhotných? Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD

Index mateřské mortality za pětileté období 2002-2006 ve vybraných evropských zemích

Mateřská úmrtí v ČR Příčina 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Celkem Hemorrhagie    ? 14 Embolie   10 Nemoci KV Jiné   15 Autonehody 5 Neznámé 4 9 11 16 59 Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD

Hlavní příčiny mateřských úmrtí v ČR Pořadí 1991-2001 2002-2007 1. 26 (22,4%) Hemorrhagie 14 (23,7%) 2. 23 (19,8%) Trombózy a embolie 10 (17,0%) 3. 18 (15,5%) Kardiovaskulární komplikace Celkem 116 (11 za rok) Absolutní počet úmrtí 59 (10 za rok) 1.120.345 Počet živě narozených dětí 610.780 10,4 Maternal mortality ratio 9,7 Sekce perinatální medicíny ČGPS Petr Velebil, ÚPMD

Příčiny mateřské mortality v Evropě za dvouleté období 2003-2004 European Health Report by EUROPERISTAT, 2008

Epidemiologie Závažné formy PPH Rozvinuté země – 1/1000 porodů Mortalita Morbidita Rozvinuté země – 1/1000 porodů Rozvojové země – 3-5/1000 porodů Abu-Omar,A.A.: Prevention of postpartum hemorrhage, safety and efficacy. Saudi Med J, 2001,22(12),s.1118-21.

Nezvladatelná PPH Krvácení nereaguje na běžná opatření Příhoda bezprostředně ohrožující život rodičky Nutnost chirurgické intervence Kooperace konsiliářů – ARO, hematologie, event.chirurgie Zajistit dostatečné množství krevních derivátů

Mateřská úmrtnost v ČR a ve vybraných evropských zemích od roku 2000 WHO Reproductive Health Indicator Database, 2006

Rizikové faktory Rizikový faktor Riziko PPH Urgentní SC Plánovaný SC Retence placenty Mediolaterální episiotomie Operativní vaginální porod Prolongovaný porod (> 12 hod.) Velký plod (>4 kg) Předchozí abrupce placenty Placenta praevia Mnohočetné těhotenství Preeclampsie 9 4 5 2 13 12

Antepartální opatření anamnéza Existence porodnických rizikových faktorů musí být známa včas !

Chirurgické postupy při řešení PPH (původní schéma) Postpartální hysterektomie bez adnexektomie Při event. relaparotomii evakuace hemoperitonea .Hemostaza. Při event. další laparotomii L.A.I.I. a event. komprese pánevní tamponádou (pelvic pressure pack).

Chirurgické postupy při řešení PPH (navrhovaná koncepce) Při první laparotomii oboustranně L.A.I.I. Evakuace hematomů, event. Be Lynch steh, pečlivá hemostáza (koagulace a komprese), revize retroperitonea, jater (rpt.), sleziny (rpt.). Vždy připojit revizi porodního poranění., pokud žena rodila vaginálně. Hysterektomii připojit pouze při neuspokojivém efektu uvedeného postupu.

Technický postup při L.A.I.I. Indentifikace arteria iliaca int.(A.I.I.) Uvolnění A.I.I. Naložení nevstřebatelných stehů na dvou místech pomocí Deschampsovy jehly a uzavření cévy. CAVE : ureter záměna A.I.I. / arteria iliaca ext. (A.I.E.) poranění vena iliaca int. (V.I.I.)

Význam L.A.I.I. Výkon, který je předřazen před ostatní. Důsledkem je hypoperfuze a odstranění efektu rázové vlny (vytvoření podmínek pro koagulační procesy). L.A.I.I.může být postupem zachovávajícím fertilitu (postup bez hysterektomie).

Nevýhody L.A.I.I. Operaci neovládá potřebný počet porodníků. Zkušenosti mají gynekologové, provádějící běžně pánevní lymfadenektomie (většinou nepracují trvale na porodním sále). Operace má svá technická úskalí.

Kolaterální oběh po L.A.I.I. aa. lumbales  a. iliolumbalis a. sacralis mediana  aa. sacrales laterales a. rectalis superior  a. rectalis media EBCTCG = Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. NIH = National Institutes of Health (USA). Chirurgicky správná je ligatura a.iliaca int. po odstupu zadního kmene. BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.

Pulsový tlak po L.A.I.I. Terapeutickým účinkem je vyřazení arteriální pulsace,které umožňí tvorbu koagul a jejich lpění. EBCTCG = Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group. NIH = National Institutes of Health (USA). „True, the mean pressure remained higher than the venous pressure, but the trip-hammer effect of arterial pulsation was eliminated.“ BURCHELL, RC. Physiology of internal iliac artery ligation. J Obstet Gynaec Brit Cwlth, 1968, vol. 75, p. 642-651.

Chirurgické výkony u závažných PPH ÚPMD 2000 – 2009 (37 365 porodů) Počet pacientek Hyst. do 48 hodin L.A.I.I. Pelvic p. pack 2000 2 436 3 2001 2 657 2002 2 952 1 2003 3 272 2 2004 3 792 5 4 2005 4 198 2006 4 463 7 6 2007 4 637 2008 4 681 2009 4 277 Celkem 37 365 45 22 31

Koncepce Krizového centra postpartálních hemoragií (KCPPH) ÚPMD První informace o včasné diagnostice PPH Telefonická konzultace Při dosažitelnosti místa - výjezd operačního týmu

KCPPH - perspektiva 1. Regionální uspořádání (nesouhlas některých přednostů). 2. Zapojení do integrovaného záchranného systému. zajištění včasné diagnostiky PPH a nutnost včasné první konzultace s Centrem.

Zásahy KCPPH ÚPMD (31), Benešov , Turnov(3), Rakovník (2), Slaný (2), Kladno(2), Jilemnice , Česká Lípa, Mělník(3), Nymburk (2), Děčín, Brandejs n.L., Kolín,Ústí nad Orlicí, Hradec Králové Celkem 53 případů v 15ti nemocnicích Sokolov, Litoměřice – neúspěch (pozdní informace)

Terapeutická intraarteriální embolizace Poprvé užita v léčbě PPH v r.1979 Výhody Úspěšnost až v 90% případů Identifikace zdroje krvácení Distální cévní okluze Balónková intraarteriální okluse Nevýhody Časový faktor Přístrojové a personální podmínky Odegaard,E.: Intractable postpartum haemorrhage treated with selective arterial embolization. Tidsskr Nor Laegeforen.2003,123,19,s.2715-6.

Závěr I Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení, zajištění podmínek pro resuscitační péči a základních laboratorních vyšetření. Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy, aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility, evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů, ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.

Závěry II Krizové centrum PPH bude sloužit jako konzultační místo pro řešení závažných případů PPH s možností příjezdu (příletu) zkušené operační skupiny na pracoviště řešící vzniklý problém. Kromě pomoci formou konzultace nebo přímého operačního výkonu je třeba zdůraznit psychologický význam existence této možnosti.Konzultační a psychologická podpora hraje velmi důležitou roli.

Krizové centrum PPH Kontakty: 603 478 370 ředitel 296511200 sekretariat ÚPMD 604480886 LPP (dr Krofta) Ve službě (16oo-07oo)- vedoucí služby ÚPMD

Jaroslav Feyereisl Děkuji za pozornost reditel@upmd.cz

Sectio Caesarea