Deprese Diagnostika a léčba Lucie Bankovská Motlová 3. LFUK a Psychiatrické centrum Praha Specializační stáž před atestací z neurologie 11.4.2014

Co se dnes naučíte Diagnostikovat depresivní epizodu Zhodnotit riziko suicidia Principy léčby

Poruchy nálady (MKN 10) F30 Manická fáze F31 Bipolární afektivní porucha F32 Depresivní fáze F33 Periodická (rekurentní) depresivní porucha F34 Trvalé poruchy nálady (afektivní poruchy) Cyklothymie Dysthymie

Bipolární afektivní porucha Depresivní a manická epizoda Jedna nebo více manických epizod nebo Depresivní epizoda Manická nebo Smíšená epizoda Manická nebo smíšená epizoda nebo

Periodická depresivní porucha epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Jedna epizoda Rekurentní průběh

Depresivní epizoda Musejí být přítomny alespoň dvě z následujících tří příznaků: Depresivní nálada v míře jednoznačně abnormální pro daného jedince, přítomná po většinu dne a téměř každý den, značně ovlivněná okolnostmi a trvající alespoň dva týdny Ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné Pokles energie nebo zvýšená unavitelnost

Depresivní epizoda Z následujících seznamu přídatných symptomů by měl být přítomen alespoň jeden nebo více Ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty Bezpředmětné používání sebevýčitek nebo pocitů nadměrné nebo vbezdůvodné viny Opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo jakékoli suicidální chování Stížnosti nebo důkazy svědčící o snížené schopnosti myslet nebo soustředit se , o nerozhodnosti nebo výhavosti Změna pyschomotorické aktivitys agitovaností nebo zpomalením Poruchy spánku jakéhokoli typu Změna chuti k jídlu

Depresivní epizoda Somatický syndrom Zřetelná ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné Nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají emoční odpověď Ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou Deprese je těžší ráno Objektivní důkaz výrazné psychomotorickié retardace nebo agitovanosti Výrazná ztráta chuti k jídlu Úbytek hmotnosti (o 5% nebo více za poslední měsíc) Zřetelná ztráta libida

Depresivní epizoda Psychotické příznaky Bludy nebo halucinace jiné než uváděné jako typicky schizofrenií, tzn. bludy jiné než úplně absurdní nebo kulturně nepatřičné, nikoli halucinace, které jsou ve 3. osobě nebo které neustále komentují; nejčastěji jde o depresivní, sebeobviňující, hypochondrický, nihilistický, paranoidní nebo perzekuční obsah Depresivní stupor

Klasifikace deprese (MKN 10) F32 Depresivní fáze Mírná (bez vs. se somatickými příznaky) Středně těžká (bez vs. se somatickými příznaky) Těžká bez psychotických příznaků Těžká s psychotickými příznaky F33 Periodická (rekurentní) depresivní porucha Současná fáze mírná (bez vs. se somatickými příznaky) Současná fáze středně těžká (bez vs. se somatickými příznaky) Současná fáze těžká bez psychotických příznaků Současná fáze těžká s psychotickými příznaky Současně v remisi

Video

Zhodnocení rizika suicidia

Riziko sebevraždy: Vyšetření suicidálního vývoje Někteří lidé s podobnými problémy uvažují o tom, že si vezmou život. Napadá Vás to také? Přemýšlíte o tom, že si sám vezmete život? Suicidální myšlenky Suicidální tendence Suicidální úvahy a plán Rozhodnutí Realizace Máte vymyšlený způsob, jak si vzít život?

Zhodnocení rizika sebevraždy S sex: muž A age: >45, <19 D deprese P předchozí pokusy E ethanolu abusus R racinální myšlení nezachovalé (psychóza?) S socialní opora chybí O organizovaný plán vypracovaný N není životní partner S somatická nemoc s bolestí přítomna Za každé ano 1 bod

Postup na základě zhodnocení Zapsat do dokumentace! Každé ano = 1 bod 0-2: malé riziko 3-4: střední riziko; ambulantní léčba, observace 5-6: vysoké riziko; hospitalizace, hlavně tehdy, pokud chybí opora někoho blízkého 7-10: velmi vysoké riziko; hospitalizace

Léčba deprese Terapeutické možnost

+ Léčba: přehled Biologická medikace EKT Léčba světlem Spánková deprivace Transkraniální magnetická stimulace Stimulace nervus vagus + Psychologická Kognitivně-behaviorální interpersonální psychoedukace Terapie úpravou sociálních rytmů Rodinná psychoterapie

Farmakoterapie Léková skupina Výhody Nevýhody Tricyklická a tetracyklická AD (amitriptylin, clomipramin, nortriptylin, imipramin, dosulepin, dibenzepin, maprotilin) „Zlatý standard“, mnohaleté zkušenosti Anticholinergní NÚ Útlum, ortistatická hypotenze, nárůst hmotnosti Riziko úmrtí při předávkování v suicidálním úmyslu Heterocyklická AD, NDRI, specifické inhibitory zpětného vychytávání noraderenalinu a dopaminu (bupropion) Aktivující AD Neovlivňují sexuální funkce Bupropion indikován při odvykání kouření Epileptogenní působení Lékové interakce AD SSRI, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (citalopram, escitalopram, fluoxetin, fluvoxamin, sertralin, paroxetin) První volba u většiny pacientů Nejnižší riziko přesmyku do mánie Dobrá snášenlivost, minimální interakce; Bezpečné při předávkování v suicidálním úmyslu Poruchy sexuálních funkcí Nárůst hmotnosti Serotoninový syndrom AD SNRI, inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (venlafaxin, milnacipram) Antidepresivní, anxiolytické a analgetické účinky, Rychlejší nástup účinku v porovnání s TCA a SSRI Při náhlém vysazení odvykací stav: závratě, insomnie, cefalea) Riziko lékových interakcí Milnacipram se nesmí kombinovat s digoxinem

Farmakoterapie Skupina Výhody Nevýhody AD NASA, noradrenergní a specifické serotoninergní AD (mirtazapin) Antidepresivní a anxiolytické působení, příznivě působí u pacientů s insomnií, tenzí a anxietou Výjimečně agranulocytóza AD SARI, antagonista serotoninu a inhibitor zpětného vychytávání serotoninu (trazodon) Deprese s poruchami spánku, anxietou nebo sexuální dysfunkcí neorganického původu; malý anticholinergní účinek KI: intoxikace alkoholem nebo hypnotiky, akutní infarkt myokardu IMAO inhibitory monooxidáz (tranylcypromin, moclobemid, selegilin) Inhibované a atypické formy depresí Řada KI, hypertenzní krize, dieta (tranylcyptomin) Melatoninergní a serotoninergní antagonista (agomelatin) Deprese s insomnií Nauzea, závratě

Psychoterapie a psychoedukace Kognitivně behaviorální Doložená účinnost Prevence rekurence Vhodná kombinace s farmakoterapií Standardizovaný postup Jasná a přehledná struktura, behaviorální, kognitivní a funkční analýza problému Méně vhodná v monoterapii u těžších depresí Časově a personálně náročná Interpersonální Strukturovaná, zaměřená na afekt vázaný na interpersonální vztahy, pracuje s pocity v rolích, které člověk zastává, v sociálním kontextu

To, jak se cítíte, souvisí s množstvím energie, kterou máte, a se způsobem přemýšlení o sobě, o svém životě a budoucnosti myšlenky chování emoce tělesné reakce

To, jak se cítíte, souvisí s množstvím energie, kterou máte, a se způsobem přemýšlení o sobě, o svém životě a budoucnosti: Kruh příjemné nálady Myšlenky Jsem se sebou spokojená Chování Vyvažuji příjemné aktivity s prací Emoce Jsem spokojená, radostná tělesné reakce Energii neřeším, mám ji akorát

Vypouštím příjemné aktivity To, jak se cítíte, souvisí s množstvím energie, kterou máte, a se způsobem přemýšlení o sobě, o svém životě a budoucnosti: Kruh deprese Myšlenky Jsem neschopná Chování Vypouštím příjemné aktivity Emoce Smutek, beznaděj Úbytek energie tělesné reakce Únava, ochablost

Biologické terapie Elektrokonvulzivní terapie Účinná u těžších forem depresí (psychotické, stupor, suicidální krize), u depresí rezistentních k léčbě Rychlejší nástup účinku než AD Přechodné poruchy paměti Organizačně a finančně náročná (internista, anesteziolog) Repetitivní transkraniální magnetická stimulace Neinvazivní intervence Málo informací Méně účinná než ECT Pozitivní efekt přetrvává krátce Riziko epi záchvatů Stimulace nervus vagus Refrakterní deprese Invazivní Baterii je třeba měnit každých 7-10 let Fototerapie Jané umělé světlo (2500 luxů) aplikované v ranních hodinch Úprava biorytmu u sezónních depresí Bolesti hlavy, Záněty spojivek Spánková deprivace Doplňková intervence k urychlení nástupu účinku AD Zlepšení trvá jen jeden den

Postup podle závažnosti, hospitalizace proti vůli pacienta? Léčba deprese Postup podle závažnosti, hospitalizace proti vůli pacienta?

Závažnost? Mírná Střední Závažná bez psychotických pžříznaků Je pacient suicidální? Praktický lékař nebo psychiatr? Ambulantní psychiatrická léčba Antidepresiva nebo psychoterapie Mírná Střední Závažná bez psychotických pžříznaků S psychotickými příznaky Ambulantní psychiatrická léčba nebo hospitalizace? Antidepresiva hospitalizace Antidepresiva, EKT? hospitalizace Antidepresiva + antispychotika (+ EKT?)

Léčba deprese Fáze léčby

Léčba depresivní epizody: fáze a výsledky Antidepresiva alespoň 9 měsíců! remise úzdrava RELAPSE RECURRENCE RELAPSE X O X O O odpověď X akutní 6-12 týdnů pokračovací 4-9 měsíců Profylaktická Rok a déle Fáze léčby čas Kupfer, 1991

Průběh depresivní epizody Deprese je epizodická Neléčená epizoda trvá 6-24 měsíců

Antidepresiva alespoň Pokračovací léčba Antidepresiva alespoň 9 měsíců! Prevence relapsu 4 – 12 měsíců Stejný lék a stejná dávka, která zabrala v akutní fázi Vysazovat postupně – 25% dávky týdně

Pravděpodobnost další epizody, když jste měli… 90% 1 epizodu 50% 2 epizody 70% Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda Depresivní epizoda

Profylaktická léčba: Indikace 3 depresivní fáze 2 depresivní fáze s psychotickými příznaky; pozitivní rodinná anamnéza Přání pacienta 1. epizoda po 60 roce věku

Poznámky pro klinickou praxi Vždy zhodnoťte riziko suicidia a zapište do dokumentace. Je-li deprese fází bipolární poruchy, pak kromě AD musí pacient užívat stabilizátory nálady, jinak hrozí mánie. Při těžké depresi pacient nepřijímá potravu ani tekutiny, hrozí stupor: pozor na dehydrataci, imobilizaci a dekubity!