Cytopatologie mezotelu – II/II (nádorové afekce) Jaroslava Dušková Ústav patologie 1.LF UK a VFN, Universita Karlova, Praha http://pau.lf1.cuni.cz/

Obecné rysy maligních výpotků – 1. většina jsou exudáty spíše chronický infiltrát neutrofily neobvyklé - u nekrózy (nejen – jd) MOHOU TO BÝT TRANSUDÁTY – 20% !! cizorodá buněčná populace ?? ne vždy dvě buněčné populace někdy dominuje jedna – nádorová může dominovat a podobat se mezotelu (ovarium, plíce) může jít o nádorový mezotel jednotlivý znak neexistuje – diagnóza sumací

Obecné rysy maligních výpotků – 2. architektura – malé zvětšení bb. koule (cell balls) velké agregáty – myslet na meta, mezoteliom benigní mezotelie velké formace zpravidla netvoří – ale mohou nekohezivní neoplázie (lymfomy, melanom, lobul. ca…) kontury shluků u karcinomů oblé mezotelie květinovité může to být naopak tvar buněk většina buněk se v tekutině zakulacuje abnorm. tvar indikuje malignitu! nádorové buňky ve výpotku proliferují a mohou se lišit od pův. nádoru

Obecné rysy maligních výpotků – 3. hranice buněk u nádorových buněk tendence k ohraničení cilie svědčí proti nádoru microvilli ( např. u ca ovarii ) mohou napodobit cilie cytoplazma deg. vakuoly vodojasné hlenotvorba melanin keratinizace příčné pruhování jádra zvětšená n/c poměr zvýšen chromatin hrubý – ne vždy, kontury, nucleolemma, nukleoly abnorm. tvar indikuje malignitu! rýhy, pseudoinkluze KAŽDÝ ZE ZNAKŮ MŮŽE U UVAŽOVANÉHO NÁDORU CHYBĚT

Benigní výpotky s výraznou mezoteliální reaktivní atypií jaterní onemocnění „liver damage picture“ urémie dlouhodobá dialýza (pleura, perikard) akutní pankreatitis - (pleura) radiace, chemoterapie tbc plicní infarkt SLE revmatoidní artritis endometrioza hydrocele fistula R. De May: The Art & Science of Cytopathology. ASCP, Chicago 1996

Diferenciálně diagnostické pomůcky Nedělejte diagnózu malignity z degenerovaných buněk Zvažte anamnézu V transudátu je malignita nepravděpodobná (ale ne vyloučena) Výrazný zánět malignitu zpravidla nedoprovází Při nejistotě může pomoci druhý odběr, pokud se tekutina po evakuaci znovu objeví Buňky: aciny a papily – vyloučit malignitu denzita jádra a cytoplazmy : obdobná – mezotelie jádro mnohem tmavší – metastatický ca pozitivita epit. hlenu - adenokarcinom R. De May: The Art & Science of Cytopathology. ASCP, Chicago 1996

Dlaždicobuněčné karcinomy ve výpotku představují pouze asi 5% karcinóz na serózách – mnohem častěji adenoca jádra jsou oproti adenoca tmavá jadérka zpravidla nezřetelná cytoplasma oproti adenoca spíše eozinofilní rohovějící jsou ve výpotku méně časté rohovění však může být výraznější než v tumoru samotném zdrojem často ca hlavy a krku

Výpotky s nádory z „malých“ buněk lymfomy / leukemie prs malobuněčný karcinom plic Ewingův sarkom neuroblastom embryonální rabdomyosarkom nefroblastom (Wilms)

Hemoblastomy: zánět nebo nádor ? nezralé formy lymfocytů s nukleoly jsou v zánětu zastoupeny velmi málo někdy hrubší chromatin u nádorů z malých lymfocytů anizokaryoza a mikronukleoly dif. dg. oproti malobuněčným ca (prs, bronchogenní): hledat projevy reziduální koheze Melamed MR

Lymfom / leukemie zpravidla není první manifestací – známá dg. výpotek nemusí být v přítomnosti nádoru plný nádorových buněk – někdy pouze blokáda lymf. uzlin a chylothorax chybí koheze buňky bez fibrinu – ten indikuje zánět čím větší buňky, tím snazší dg. malobuněčné – dif.dg. tbc diskrétní jaderné atypie anisokaryoza karyorexe nukleoly R. De May

Revize a analýza Proti nádoru Pro nádor absence zánětu plošné formace podobnost mezotelu nízký n/p poměr TTF1 negat v bio i cyto Pro nádor vysoká celularita pro transudát fokální anizokaryoza vakuolizace by vyšla alc. m.+ nebarveno

Imunohistochemické markery užitečné v diagnostice nádorových výpotků v coelomových dutinách Protilátka Mezoteliom Karcinom CEA negativní pozitivní (x) EMA pozitivní na membráně pozitivní v cytoplazmě a na membráně Cytokeratiny pozitivní nízko- i vysokomolekulární pozitivní pouze nízkomolekulární LeuM1 někdy pozitivní CD15 Ber EP4 pozitivní Calretinin Thrombomodulin (x) u všech protilátek, u nichž je uvedeno prosté pozitivní, může samozřejmě část vyšetřovaných případů zůstat negativní. Navíc i v tabulce uvedený údaj negativní nevylučuje pozitivitu na malém procentu testovaných případů – např. u mezoteliomu a průkazu CEA.

Hodnocení reaktivních změn a prevence jejich nadhodnocení ve smyslu nádorovém (C. Bedrossian ) anamnéza by měla směřovat k nádorovému onemocnění výpotky s nižším obsahem bílkovin, než 3g snižují pravděpodobnost jejich nádorové povahy při nedokonale zachovalé morfologii buněk je třeba se zdržet nádorové diagnózy diagnóza nádoru je nepravděpodobná jsou-li buňky a jádra monotónního vzhledu je-li velikost jader pod hranicí 25 μm v průměru a nukleoplazmový poměr není zvýšen chybí-li strukturální změny jaderné membrány a chromatinu, popř. nukleolů jsou-li vyjádřeny rozsáhlé nekrotické a zánětlivé změny s účastí hojných neutrofilních granulocytů a makrofágů.

Leopold Koss Kdy nediagnostikovat malignitu když nejsou izolované nádorové buńky když je vzorek přebarven v důsledku špatné zachovalosti buněk jsou-li přítomna psammomata bez zřejmě nádorových buněk

Závěrem… Studiem problému na úrovni autorit i denní praxe jsme ověřili: mezotel je velmi polymorfní ve snaze definovat diagnostické znaky existuje vždy „ALE“ a to často vícečetné – diferenciální diagnóza K řešení může přispět: kombinace barvení v základním postupu indikované použití dalších jednoduchých postupů (alc. modř, AgNOR, Fe - indikace na úrovni předpokládané histologické dg.) imunocytochemie s protilátkami, jejichž reaktivita je v tekutém vzorku ověřena, i tak může (jako každá metoda) selhat Při formulaci nálezu: pokud nález není v rámci vzorku jednoznačný: diferenciální diagnóza s pravděpodobnostním řazením komunikace s klinikem

Použitá literatura Bedrossian C.W.M.: Malignant effusions. A multimodal approach to cytologic diagnosis. Igaku Shoin , New York, Tokyo, 1991, 275 stran Butler E.B., Stanbridge C.M.: Cytology of body cavity fluids. Chapman and Hall, London, 1986 Koss L.G.: Diagnostic cytology and its histopathological bases. 4th ed. J.B. Lippincott , Philadelphia, 1992, 1657 stran. Melamed M.R.: Cytology of effusions and its histologic bases. IAC slide sets, vol. XVI.,2nd ed. 1991 De May R.M.:The art & science of cytopathology. ASCP Press, Chicago, 1996