Evokované potenciály II VEP, BAEP doc. MUDr. Valja Kellerová, DrSc. Neurologická klinika

Definice evokovaných potenciálů (EP): EP jsou bioelektrické projevy odpovědi nervového systemu na určité zevní senzorické podněty odpověď je v příslušných korových receptivních oblastech je časově vázaná na vyvolávající podnět MEP je odpověď na magnetickou transkraniální stimulaci, registruje se ze svalu

Historie - objev EP V r. 1947 objevil Dawson v Anglii poprvé krátkou elektrickou odpověď, vyvolanou patelárním reflexem nebo krátkým elektrickým podnětem, aplikovaným na n. ulnaris. Byla zaznamenána v rutinním EEG u pacienta s myoklonickými záchvaty. Odpověď převládala v kontralaterální centrální oblasti. Pak Dawson vyšetřil skupinu zdravých osob a našel stejné odpovědi, ale měly velmi nízkou amplitudu.

Princip získání EP Stimulace senzorického receptoru vyvolá v mozkové kůře slabý elektrický signál (řádu několika mikrovoltů – VEP nebo desetin mikrovoltů – BAEP), který je však překrytý EEG nebo EMG aktivitou (jako šumem). EP snímáme ze skalpových elektrod (z povrchu hlavy), jako při EEG, ale stačí jen několik elektrod a menší počet kanálů (2-4).

Princip získání EP Ve skutečnosti registrujeme směs EP a spontánní aktivity – EEG (která má mnohem vyšší amplitudu). Evokovaná aktivita je “signál”, aktivita pozadí je “šum”. Je nutné získat EP signál ze šumu pozadí, zviditelnit jej. Metody: Superpozice (historie) Zprůměrnění a zesílení

Fotografická superpozice Dawson použil v r. 1947 fotografickou techniku superpozice. Po podnětu registroval EEG aktivitu katodovým osciloskopem a zaznamenával na fotografický film. Při opakovaných podnětech se odpovědi superponují na stejné místo filmu, okamžiky podnětů se kryjí. Pravidelná složka EP se opakuje na stejném místě filmu a způsobí zvýšenou expozici. Metoda nedovoluje přesnou kvantifikaci parametrů EP.

VEP superpoziční technikou (Cigánek L.)

Zprůměrnění EP zprůměrňovač sumuje a zprůměrní vzorky elektrické aktivity, snímané v konstantní době od podnětu (stimulus může spustit zprůměrňování) EP jsou časově vázané na podnět, polarita evokované aktivity je vždy stejná, proto se zvýrazní, sumují náhodná aktivita (EEG) se potlačí je nutné zprůměrnit stovky až tisíce odpovědí podle délky zprůměrněného časového úseku jsou EP: časné (krátkolatentní) - BAEP střednělatentní pozdní (dlouholatentní) - VEP

Zprůměrnění zvýrazní signál (zjednodušeno) Bickford RG 1979

Metodika hodnocení EP: přítomnost EP identifikace různých složek EP latence jednotlivých vln (vrcholové) mezivrcholové latence amplituda tvar EP Srovnáváme s normativními údaji podle věku, pohlaví… z literatury s vlastní kontrolní skupinou laboratoře

Klinické využití EP objektivizace poruchy funkce senzorického systému, kvantifikace zpřesnění lokalizace léze někdy ukážou subklinické postižení (němé léze) ukážou léze v odpovídajících sensorických drahách, ale bez informace o jejich povaze (etiologii), nálezy jsou nespecifické ovlivnění při poruše vnímání (oční onemocnění, poruchy sluchu, periferní neuropatie)

Rozdělení EP podle druhu podnětu: Somatosenzorické Zrakové, vizuální, VEP Sluchové kmenové, BAEP

Způsob vyšetření VEP: podnět Záblesk Cigánek u dětí, při nespolupráci, ukáže jen hrubé léze velká interindividuální variabilita, používá se málo

Způsob vyšetření VEP: podnět Strukturovaný podnět Černo-bílá šachovnice Rytmická výměna černých a bílých polí, zvrat struktury - pattern reversal Pacient fixuje pohledem střed obrazovky Stimulace jednoho oka (monokulární VEP) Stimulace: celé zorné pole (full-field, FF) u lézí prechiasmatických poloviny zorných polí (half-field, HF) u lézí chiasmatických a retrochiasmatických

Parametry ovlivňující VEP: velikost stimulačního pole (obrazovky) velikost čtverců (visuální úhel) jas, kontrast frekvence stimulace (1-2 Hz) délka analyzovaného úseku (300 nebo 250 ms) počet zprůměrněných odpovědí (100, 200 a více) nutno opakovat (2 série pro každé oko) – reprodukovatelnost nutná spolupráce pacienta, normální zraková ostrost (brýle), šířka zornic, vigilita

umístění elektrod

umístění elektrod aktivní (snímací) elektrody – okcipitálně Oz, O1, O2 (systém 10/20) nebo 5 cm nad inion (Halliday) ve střední čáře 5 cm (a 10 cm) laterálně (vlevo i vpravo) referenční elektroda Fz nebo Cz (vertex) nebo 5 cm před Cz zemnící elektroda - Fpz

Normální VEP Nevšímalová, 2002

Normální VEP Normální VEP mívá 3 vrcholy: první je negativní, má latenci kolem 75 ms nejvýraznější a stálá vlna je pozitivní, s latencí kolem 100 ms další negativní vrchol má latenci kolem 145 ms

Normální VEP nomenklatura (Stejskal, 1993)

Metodika hodnocení VEP: přítomnost VEP, reprodukovatelnost (při překrytí) identifikace hlavních vln N1 – P1 (P100) – N2 vrcholové latence vln, zejména P100 amplituda N1/P1, P1/N2 šířka NPN komplexu (mezivrcholová latence N2-N1) tvar EP (např. dvouvrcholový „W“) Srovnáváme s normativními údaji podle věku, pohlaví… z literatury a s vlastní kontrolní skupinou laboratoře

Patologické změny VEP, klinický význam prodloužení latence vlny P1 demyelinizační léze optiku - zpomalené vedení i u subklinických, latentních lézí interokulární rozdíl latencí vlny P1 nebo chybění odpovědi při stimulaci z 1 oka – retrobulbární neuritis (prechiasmatická léze) snížení amplitudy vlny P100 – axonální léze, u kompresivních lézí (tumory) změna tvaru VEP (rozšíření komplexu NPN – RS, nespecifické) může přispět k lokalizaci léze (retrochiasmatická léze – změny při stimulaci obou očí) patologické změny VEP jsou nespecifické

Patologické změny VEP: (Růžička, 1997)

Vývoj retrobulbární neuritidy Hopkins

Využití VEP v neurologii Diagnostika roztroušené sklerózy demyelinizace optiku optická neuropatie bývá prvním příznakem RS lze sledovat vývoj v čase při stanovené dg je přítomna v 85-90% vlna P100 mívá výrazný interokulární rozdíl v latenci, prodlouženou absolutní latenci, sníženou amplitudu, změnu tvaru komprese optického nervu nebo chiasmatu tumorem – snížení amplitudy a prodloužení latence P100 postižení zrakové dráhy na různé úrovni, stimulace poloviny zorného pole – dg léze retrochiasmatické

Rozdělení EP podle druhu podnětu: sluchové střednělatentní – dřív, k objektivní audiometrii, velká variabilita kmenové, BAEP, krátkolatentní, do 10 ms, vznikají v n.VIII a ve kmeni

Způsob vyšetření BAEP: podnět jednoduchý rytmický sluchový podnět (click) monoaurikulárně (sluchadla) není třeba spolupráce pacienta, lze i ve spánku, v narkóze, v bezvědomí intenzita podnětu: sluchový práh pacienta + 60 dB, kontralaterálně maskování bílým šumem frekvence stimulace: 10 Hz, event. vyšší Při změně intenzity podnětu nebo stimulační frekvence se mění parametry BAEP (latence a amplituda některých vln).

Způsob vyšetření BAEP: snímání – umístění elektrod

umístění elektrod, snímání, zprůměrnění aktivní (snímací) elektroda – Cz, vertex referenční elektrody – proc. mastoideus (nebo ušní lalůčky) oboustranně zemnící elektroda - Fz nebo Fpz délka analyzovaného úseku 10 ms počet zprůměrněných odpovědí 1000 – 2000 - 4000 nutno opakovat (2 série pro každé ucho) – reprodukovatelnost není nutná spolupráce pacienta (kromě uvolnění svalů)

Normální BAEP

Normální BAEP Sled 7 vln (pozitivních) I – VII Nejkonstantnější jsou vlny I, III, V Vznik v různých etážích sluchové dráhy, změna vlny odpovídá určitému úseku: vlna I – distální část sluchového nervu Vlna II – proximální část kochleárního nervu a nc. cochlearis Vlna III – v dolním pontu, nc. olivaris sup. Vlny IV a V – v horním pontu a mesencefalu až po colliculus inf. VI – corpus geniculatum mediale, VII – radiatio acustica

Vznik vln ve kmeni

Vztah vln ke sluchové dráze

Metodika hodnocení BAEP Přítomnost vln, zejména vln I, III, V (jejich diferencovatelnost) Absolutní vrcholové latence všech vln Mezivrcholové latence vln I-III, III-V, I-V Stranové rozdíly mezi vrcholovými latencemi a mezivrcholovými latencemi (Amplitudový kvocient V/I) Srovnáváme s normativními údaji podle věku, pohlaví…

Hodnocení BAEP

Patologické změny BAEP, klinický význam Prodloužení vrcholových latencí všech vln (při normálních mezivrcholových latencích) – zpoždění je na začátku, v oblasti sluchového nervu Chybění celého BAEP – při poruše sluchu (nutné audiologické vyšetření) nebo léze n. VIII (v koutu?) Prodloužení jen některých mezivrcholových latencí – jde o kmenovou lézi Chybění některé vlny a dalšího úseku BAEP – léze ve výši generátoru této vlny Vlna V – léze mesencefala Vlna III, IV – pontinní léze Prodloužení vrcholových i mezivrcholových latencí – u demyelinizací

Patologické BAEP (Růžička)

Patologické BAEP

Patologické BAEP

Patologické BAEP

Patologické BAEP

Využití BAEP v neurologii Diagnostika a lokalizace kmenových lézí, pokud postihují sluchovou dráhu Neurinomu akustiku Diagnostika roztroušené sklerózy – prodloužení latencí; přínos: 1)VEP, 2)SEP, 3) BAEP, nejlepší je kombinace Koma – dg kmenové léze, při stanovení mozkové smrti smí být přítomna jen vlna I (měla by být přítomna-sluch)