Posouzení stavu pacienta Jana Heřmanová

Ošetřovatelský proces Systematický způsob poskytování ošetřovatelské péče Fáze ošetřovatelského procesu Posouzení stavu pacienta Ošetřovatelská diagnóza Plánování péče Realizace péče Hodnocení péče/výsledků

Posouzení stavu pacienta Rozhovor subjektivní data ošetřovatelská anamnéza zaměřená na potřeby pacienta a schopnost uspokojování potřeb Fyzikální vyšetření objektivní data pohledem, pohmatem, poslechem (poklepem)

Rozhovor Dodržovat pravidla komunikace ? Délku a obsah přizpůsobit aktuální situaci Příjem/první kontakt s pacientem Při převzetí pacienta na začátku služby V průběhu poskytování péče

Co zjišťujeme při příjmu? Osobní údaje Podpůrný systém pacienta Důvod přijetí Jak pacient problém vnímá Uspokojování potřeb

Potřeby Vyšetřují se systematicky s ohledem na typ pracoviště, věk pacienta, druh onemocnění Zohledňuje se aktuální stav pacienta Využití ošetřovatelských modelů Při přijetí dotazníky, příjmové formuláře, strukturovaná osnova – snaha pokrýt všechny oblasti potřeb Kdykoli v průběhu péče o pacienta sbíráme potřebná data

Příklad – Model fungujícího zdraví Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Výživa a metabolismus Vylučování Aktivita, cvičení Spánek, odpočinek Vnímání, poznávání Plnění rolí, mezilidské vztahy Sebekoncepce, sebeúcta Sexualita, reprodukční schopnost Stres, zátěžové situace, zvládání Víra, životní hodnoty Jiné Dosavadní zkušenosti studentů?

Zdroje informací Pacient Příbuzní/blízké osoby Další zdravotničtí pracovníci Ošetřovatelská dokumentace

Fyzikální vyšetření sestrou Stav vědomí Celkový vzhled Hybnost Fyziologické funkce, váha, výška Stav kůže a další…

Při fyzikálním vyšetření Zajistit soukromí pacienta – neodhalovat pacienta zbytečně, myslet na intimitu, zachovat důstojnost Udržet tepelnou pohodu – nejen teplo v místnosti, ale také ruce vyšetřujícího, nástroje, které přikládáme na kůži Od „hlavy k patě“ Podle systémů

Rozsah fyzikálního vyšetření Podle znalostí, kompetencí sestry; FF,stav kůže, sliznic, bolest, hybnost, svalovou sílu (například grip test – stlačení ruky), základní poslechová vyšetření, která jsou pro sestru důležitá (plíce, peristaltika, apikální puls) Podle aktuálního stavu pacienta – systematické nebo zaměřené cíleně na problém

Pozorování Funkčnost (ADL) – tělesné, vývojové, psychické a sociální aspekty; co pacient skutečně dělá Konsistence – projevuje se pacient stejně v průběhu vyšetření i během hospitalizace? Kongruence – subjektivní a objektivní data by měla být v souladu

Hodnoticí nástroje „škály“ Hodnocení bolesti (číselná, vizuální analogická, obličeje,Melzackova škála, Brief Pain Inventory), rizika dekubitů (Norton Scale, Braden Scale), rizika pádů (Morse Fall Scale a jiné), hodnocení soběstačnosti (Barthel Index, Katz Index, Lawton Scale), ADL x IADL

Příklad krátkého vyšetření 1. stav vědomí 2. známky tísně Kardiovaskulární Dechové Bolest Emocionální 3. postoj, poloha, chůze, gesta 4. stav výživy

5. tělesná aktivita 6. osobní čistota, úprava, nálada 7. fyziologické funkce 8. zkontrolovat kůži, rány, obvazy, atd. 9. invazivní vstupy – funkčnost, průchodnost, výdej 10. prostředí – pohodlí a bezpečné uspořádání pokoje pacienta

Dokumentace Pečlivá, úplná, čitelná Věcná – popisovat objektivně, stručně Zaznamenat to, co bylo pozorováno, co pacient řekl, slova pacienta je vhodné dát do uvozovek, citovat Nedělat předčasné závěry Neuvádět soudy, nesoudit Odškrtávání versus narativní zápis Při narativním zápisu nepopisovat péči

Co je přesnější? močí každou směnu močí bez problému, moč čirá, světle žlutá, mírný zápach čpavku, příjem a výdej vyrovnaný

… Nespolupracuje Odmítl léky, křičel, když mu byly nabízeny, zahodil polštář, je napjatý

Způsoby dokumentace Narativní záznam – dlouhý, pečlivý popis, individuální Připravený formulář – označení předdefinovaných normalit a/nebo abnormalit Připravený formulář – označení předdefinovaných normalit, podrobnější popis abnormalit

Další viz Vyhláška o zdravotnické dokumentaci č. 98/2012 Sb.