Léčba psychotických poruch Pavel Theiner Psychiatrická klinika FN Brno

Léčba schizofrenie Léčba schizofrenie se vyvíjela po staletí Žádný způsob nebyl nijak účinný a nemocní obvykle setrvávali v ústavech po celý život Zlom nastal po 2. světové válce, kdy byl víceméně náhodně objeven první lék, který zlepšoval psychotické příznaky a umožňoval nemocným se schizofrenií návrat do běžného života. Tento lék se jmenuje chlorpromazin a původně se testoval jako lék proti alergiím. Od jeho zavedení v roce 1952 se oblast farmakoterapie schizofrenie rychle rozvíjela a dodnes je mnoho desítek látek s antipsychotickým účinkem. Tyto léky dnes nazýváme antipsychotika (v minulosti též neuroleptika či „velké trankvilizéry“) a představují základ léčby schizofrenie. Jejich účinnost je bezpečně prokázána.

Antipsychotika Dělí se do několika skupin, ale pro jednoduchost a názornost si je rozdělíme na 1) klasická 2) nová (atypická).

Klasická antipsychotika Jsou léky účinné v léčbě schizofrenie, ale pro celou řadu nežádoucích účinků jsou dnes na ústupu. Zástupci: chlorpromazin (Plegomazin), chlorprothixen, thioridazin, levomepromazin (Tisercin), haloperidol, melperon (Buronil) aj. Nežádoucí účinky se liší mezi jednotlivými léky, obvykle je to útlum, ospalost, sucho v ústech a pohybové nežádoucí účinky (tzv. extrapyramidové příznaky, EPS): svalová ztuhlost (rigidita), vnitřní neklid (akatizie), nechtěné svalové záškuby (dystonie), nechtěné pohyby. Některé z nich ovlivňují srdeční rytmus, vedou ke zvyšování hmotnosti těla a zvyšují hladinu hormonu prolaktinu v krvi.

Nová antipsychotika, atypika Představují dnes první volbu v léčbě schizofrenie a rozhodně pak u dětí a dospívajících Mají méně nežádoucích účinků než klasická antipsychotika, především těch pohybových. Pacienty jsou lépe snášena a je lepší spolupráce při jejich užívání.

AP 2. generace Blokátory D2 receptorů Serotonin-dopaminoví antagonisté (SDA) Multireceptoroví antagonisté (MARTA) Parciální dopaminoví antagonisté

D2-antagonisté Sulpirid (DOGMATIL, SULPIROL, PROSULPIN aj.) Amisuprid (SOLIAN) Podobný předchozímu Tiaprid (TIAPRIDAL, TIAPRA) Není účinný na schizofrenii !

SDA Risperidon (RISPERDAL, RISEPRO aj.) Paliperidon (INVEGA) Ziprasidon (ZELDOX)

MARTA Klozapin (LEPONEX) Olanzapin (ZYPREXA) Quetiapin (SEROQUEL, KVENTIAX)

Jiné Aripiprazol (ABILIFY)

Strategie léčby Léčba těmito léky je dlouhodobá, počítá se na měsíce a roky, často je celoživotní Po vysazení dojde často k návratu příznaků schizofrenie Léky působí tak, že vyrovnávají hladiny dopaminu v mozku, ale mají účinky i na další mozkové přenašeče

Další způsoby léčby Klozapin (Leponex) je antipsychotikum, které je neobvykle účinné a používáme ho tam, kde jiné léky zklamaly. Bohužel má značné riziko narušení krvetvorby, proto se musí pravidelně kontrolovat krevní obraz.

Další způsoby léčby Elektrokonvulzivní terapie (ECT/EKT), neodborně „elektrošoky“ se využívá u těžkých případů schizofrenie, především u katatonních forem. V celkové anestézii s myorelaxací se aplikuje elektrický výboj prostřednictvím elektrod umístěných ve spánkové oblasti lebky hlavy pacienta. Dochází k umělému záchvatu křečí podobnému epileptickému. Je třeba několika těchto zákroků.

Další způsoby léčby Psychosociální terapie Představuje edukaci pacienta o jeho nemoci, o potřebě užívat léky, monitorovat svůj stav a v případě prvních známek zhoršení vyhledat svého psychiatra. Pacient se schizofrenií potřebuje také pomoc se zapojením se do společnosti, učí se vztahům k lidem atd. Existují tzv. chráněné dílny, kde mohou nemocní pracovat s pomocí zkušeného personálu.

Další způsoby léčby Rodinná terapie Kognitivní terapie psychóz Expressed emotions Kognitivní terapie psychóz Práce s halucinacemi Práce s bludy Nácviky žádoucího chování

Nežádoucí účinky antipsychotik Extrapyramidové nežádoucí účinky (EPS) Nárůst tělesné hmotnosti Sedace Hyperprolaktinémie Hypeglykémie a hyperlipidémie Hematologické nežádoucí účinky Hepatotoxicita Epileptické paroxysmy Účinky na kardiovaskulární systém Anticholinergní účinky

EPS Poměrně časté po klasických AP Vyskytují se i po některých atypicích (ris) Zvláště u citlivých jedinců (genetika) A při rychlém titrování dávky Děti a dospívající jsou citlivější! Vyšší citlivost je i u ment. retardovaných

EPS Dystonie, křeče, svalové bolesti, okulogyrní krize Dyskineze z vysazení Lékově navozený parkinsonismus Akatizie Tardivní dyskinézy

EPS - léčba V první linii anticholinergika, u nás biperiden (Akineton®) Úprava dávky antipsychotika, či jeho změna Akatizie odpovídá na léčbu špatně, spíše klonazepam (Rivotril®), b-blokátory (Trimepranol®)

Neuroleptický maligní syndrom Život ohrožující nežádoucí účinek nejasného původu při léčbě antipsychotiky Vyskytne se asi u 0,5 – 1,5% pacientů léčených antipsychotiky (z jakékoli indikace) U dětí je četnost výskytu nejasná, ale byl popsán

Neuroleptický maligní syndrom Hypertermie (horečka) Svalová ztuhlost Tachykardie Hyper- nebo hypotenze Vegetativní nestabilita Myonekróza Změna psychického stavu Neléčen pokračuje do kómatu a úmrtí

Neuroleptický maligní syndrom Často, ale ne vždy, je zvýšení kreatinkinázy (CK) v séru a leukocytóza Riziko je zvláště při vyšších dávkách antipsychotik a v kombinaci s lithiem, ale i s dalšími léky

Neuroleptický maligní syndrom Nutné okamžitě vysadit všechna antipsychotika a anticholinergika JIP nebo ARO i.v. aplikace dantrolenu Možno podávat bromokriptin

Neuroleptický maligní syndrom Úmrtnost u dospělých je 10-20%, v posledních letech se snižuje Prediktory špatné prognózy jsou myoglobinurie a renální selhání U dětí je úmrtnost 0% v 90. letech, 5,5% byla v 80. letech a 44% (!) v 70.letech