Jan Bultas Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha 2012 Farmakologie onemocnění oběhové soustavy a dýchání (Kardiologie a pneumologie) Jan Bultas Ústav farmakologie, 3. LF UK, Praha 2012

1. Léčiva určená k léčbě systémové hypertenze adrenergní blokáda (- a - blokátory), blokáda syst. RAA (inhib. ACE, sartany, blokátory aldosteron. rec.), blok. kalc. kanálu, diuretika, antihypertenziva 2. řady Léčiva určená k léčbě plicní hypertenze – antiendoteliny, prostanoidy, PDE-5 inhib. Léčiva určená k odvykání kouření 2. Léčiva určená k léčbě dylipidémií - statiny, blokátory resorpce cholesterolu, pryskyřice, fibráty, niacin 3. Léčiva určená k léčbě ischémie myokardu + nitráty, bradiny, metabol. léčba Léčiva určená k léčbě poruch srdečního rytmu - antiarytmika 4. Léčiva určená k léčbě srdečního selhání – inotropika, diuretika,… 5. Léčba poruch plicní ventilace - antiastmatika, expektorancia, antitussika, expektorancia

DISTRIBUCE PŘÍČIN ÚMRTÍ PODLE VĚKU respirační choroby nehody kardiovaskulární choroby muži nádory nehody respirační choroby kardiovaskulární choroby ženy nádory (Swales, 1993)

KVO zkracují očekávanou délku života pacientů ve věku 60 let o 8-12 let Průměrná očekávaná doba dožití mužů ve věku 60 let 20 -7,4 let 16 -9,2 let -12 let Roky 12 8 4 zdraví anamnéza KVO anamnéza IM anamnéza CMP The Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466. References Peeters A, Manus AA, Willekens F, et al. A cardiovascular life history. Eur Heart J. 2002;23:458-466.

Léky užívané k léčbě KV onemocnění – spotřeba v Kč a ve dnech léčby (DOT) ostatní blokáda RAA antiarytmika diuretika,… hypolipidemika -blok. BKK 95%

kardiologie I LÉČBA SYST. HYPERTENZE - blokáda syst kardiologie I LÉČBA SYST. HYPERTENZE - blokáda syst. RAA - adrenergní blokáda - blokátory kalc. kanálu - diuretika - antihypertenziva 2. řady LÉČBA PLICNÍ HYPERTENZE LÉČBA ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ

Arterielní hypertenze ● prevalence – asi 40% dospělé populace ● jeden z nejvýzn. RF vzniku KV onemocnění (iktu, ICHS,…)

Příčinou EH je řada abnormalit regulačních mechanizmů na podkladě polymorfizmu depresorické systémy 1) kininový systém 2) vazodilat. natriuretické hormony 3) prostanoidy 4) oxid dusnatý presorické systémy 1) korová regulace 2) sympatoadren. regulace 3) osa renin - angiotenzin - aldosteron 4) renální tubulární syst. 5) endotelinový syst.

Výskyt a kontrola hypertenze v ČR - 2000/01 vyšetřeno 3325 hypertenze 1241 (37.3 %) normotenze 2084 nediagnostikovaná 414 diagnostikovaná 827 (66.6 %) léčená 625 (50.4 %) neléčená 202 dobře kontrolovaná 240 (19.3 %) špatně kontrolovaná 385

Proč hypertenzi léčit?

Hlavní cíl léčby pacientů s hypertenzí: nejen pouhé snížení TK dosažení max. snížení rizika KV chorob (snížení působení rizikových faktorů: kouření, dyslipidémie, obesita, metabolický syndrom, diabetes mell.) cílem je snížení morbidity a mortality

IDEÁLNÍ ANTIHYPERTENZIVUM: 1) dostatečný antihypertenzní účinek u širokého spektra nemocných 2) kontrolu krevního tlaku v průběhu celých 24 hodin - pokud možno při jedné denní dávce 3) minimum nežádoucích účinků 4) dostatečnou prevenci vývoje orgánových změn 5) příznivé účinky na zpomalení aterogeneze, úpravu ED či metabolické účinky 6) doložení efektu na pokles mortality a morbidity

Hlavní třídy antihypertenziv: diuretika -blokátory blokátory kalciových kanálů inhibitory ACE blokátory receptorů angiotensinu II (AT1) periferní - blokátory centrálně působící látky: agonisté alfa2-receptorů agonisté imidazolinových receptorů přímé vazodilatátory

Není rozdíl v ovlivnění TK mezi antihypertenzivy Srovnání poklesu STK a DTK při monoterapii různými antihypertenzivy (analýza > 40 tis. nemocných)  pokles STK a DTK v mm Hg Health Technology Assessment, 2003, 7, 31 Není rozdíl v ovlivnění TK mezi antihypertenzivy

Jsou rozdíly v dopadu na prognózu Snížení výskytu mozkových příhod v prim. i sekund. prevenci (analýza >200 studií, >40 tis. nem.) 31% 25% 22% 26% 18% snížení výskytu CMP (v %) Health Technology Assessment, 2007 Jsou rozdíly v dopadu na prognózu

Jsou rozdíly v dopadu na prognózu Snížení výskytu KV příhod v primární i sekund. prevenci (analýza >200 st., >40 tis. nem.) 27% 17% 21% 23% 26% snížení výskytu KV příhod (v %) Health Technology Assessment, 2007 Jsou rozdíly v dopadu na prognózu

Jsou rozdíly v dopadu na prognózu Snížení mortality chron. srdečního selhání (analýza > 40 studií, 36 tis. nem.) ? 26% 21% 23% 3% 34% 4% snížení výskytu KV příhod (v %) Health Technology Assessment, 2007 Jsou rozdíly v dopadu na prognózu

MOŽNOSTI OVLIVNĚNÍ SYSTÉMU RENIN-ANGIOTENZIN- ALDOSTERON

Krátkodobý a dlouhodobý efekt aktivace osy RAA AKUTNÍ ADAPTACE zvýšení objemu cirkulující tekutiny perif. vazokonstrikce (udržení srdečního výdeje a perfuzního tlaku) udržení cirkulace CHRON. MALADAPTACE retence sodíku a vody nekróza a apoptóza myocytů proliferace vaziva inhib. fibrinolýzy PAI-1 aktivace sympatiku zhroucení cirkulace

Aktivace RAAS renin adrenergní receptory 1 osmoreceptory chemorecept. baroreceptory renin

Systém renin-angiotensin-aldosteron angiotensinogen renin angiotensin I ACE angiotensin II rec.AT1 vazkonstrikce retence Na+ a vody stimul. aldosteronu stimul. zánětu oxid. stres

Systém renin-angiotensin-aldosteron angiotensinogen renin angiotensin I ACE angiotensin II rec.AT1 rec.AT2 rec.AT4 vazkonstrikce vazodilatace vazodilatace retence Na+ a vody (stimul. NOS) (stimul. NOS) stimul. aldosteronu inhib. zánětu inhib. fibronolýzy stimul. zánětu oxid. stres

Systém renin-angiotensin-aldosteron angiotensinogen natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu renin bradykinin angiotensin I ACE angiotensin II degrad. produkty bradykininu rec.AT1 rec.AT2 rec.AT4 vazkonstrikce vazodilatace vazodilatace retence Na+ a vody (stimul. NOS) (stimul. NOS) stimul. aldosteronu inhib. zánětu inhib. fibronolýzy stimul. zánětu oxid. stres

Systém renin-angiotensin-aldosteron angiotensinogen natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu renin bradykinin angiotensin I ACE angiotensin II degrad. produkty bradykininu ACE2 angiotensin 1-7 rec.AT1 rec.AT2 rec.AT4 vazkonstrikce vazodilatace vazodilatace retence Na+ a vody (stimul. NOS) (stimul. NOS) stimul. aldosteronu inhib. zánětu inhib. fibronolýzy stimul. zánětu oxid. stres Mas rec. natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu

Systém renin-angiotensin-aldosteron angiotensinogen natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu renin bradykinin angiotensin I ACE PR rec. proliferace angiotensin II degrad. produkty bradykininu ACE2 angiotensin 1-7 rec.AT1 rec.AT2 rec.AT4 vazkonstrikce vazodilatace vazodilatace retence Na+ a vody (stimul. NOS) (stimul. NOS) stimul. aldosteronu inhib. zánětu inhib. fibronolýzy stimul. zánětu oxid. stres Mas rec. natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu

Aktivace RAAS a aterotrombóza aktivace zánětu dysfunkce endotelu IL-6 PDGF oxidace lipidů NOS LOX-1 angiotenzin II trombóza PAI-1 TF VCAM ICAM adheze leukocytů AT1R TGF- proliferace vaziva hypertenze podle: Jacoby DS, Arch Intern Med. 2003;163:1155-64. 1. Jacoby DS, Rader DJ. Renin-angiotensin system and atherothrombotic disease: From genes to treatment. Arch Intern Med. 2003;163:1155-1164.

Chronická hyperaktivace RAAS přispívá k poškození životně důležitých orgánů aterogeneze a destabilizace plátu vasokonstrikce hypertrof. a remodelace proliferace vaziva endoteliální dysf. mozková příh. zhroucení cirkulace - smrt hypertenze srdeční selhání IM ↑A II hypertrof. a remodelace inhib. fibrinolýzy fibróza zánik kardiomyocytů renální selhání ↑aldosteronu proteinurie retence Na+ a vody glomeruloskleróza adapt. podle Anderson, Goodfriend, and Phillips In: Hypertension Primer, 2003.

Farmakodynamický efekt ARB a ACE-I: pokles periferní cévní rezistence (větší u ACE-I) specifická dilatace vas efferens snížení uvolňování ALDOSTERONU a ADH potlačení žízně, diuréza, natriuréza, retence K snížení uvolňování noradrenalinu stimulace fibrinolýzy antiproliferační aktivita

Porovnání efekt. poločasů ve skupině krátko- a dlouhodobě účinných inhib. ACE 1x denně porovnání efekt. poločasů ACE-I 2x denně zdroj: platná SPC

Srovnání efektu ramiprilu a ostatních ACE-I na prognózu nemocných po IM N - >18 tis., 1 rok, ZP Quebec, Ontario lepší jiný ACE-I lepší ramipril P 0.001 fosinopril 1,71 0.001 kaptopril 1,56 0.05 quinapril 1,58 enalapril 0.05 1,47 NS lisinopril 1,28 0.05 perindopril 0,98 1. EUROPA Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: Randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362:782-788. 2. HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342:145-153. 3. PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;351:2058-2068. 4. Pitt B, O’Neill B, Feldman R, Ferrari R, Schwartz L, Mudra H, et al, for the QUIET Study Group. The Quinapril Ischemic Event Trial (QUIET): Evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function. Am J Cardiol. 2001;87: 1058-1063. 5. Pepine CJ, Probstfield JL. A HOPE for PEACE? Update on the role of ACE inhibition in CAD patients. In: Vascular Biology in Clinical Practice: A CME monograph. University of Florida College of Medicine; Gainesville, Fla. 2004;6(3). 0.75 1 1.25 1.5 Pilote L et al, Ann Intern Med, 2004

Ovlivnění mortality u nemocných po IM podáváním různých inhibitorů ACE (ONTARIO st.) 100% 90% ramipril perindopril lisinopril enalapril 80% quinapril fosinopril kaptopril 0 6 12 měs. Pilote L et al, Ann Intern Med, 2004

Srovnání efektu ramiprilu a ostatních ACE-I na prognózu nem Srovnání efektu ramiprilu a ostatních ACE-I na prognózu nem. se srdečním selháním N - 43 tis., 1,6-2,2 roky, ZP Quebec, Ontario, Brit. Columbia P lepší jiný ACE-I lepší ramipril kaptopril 0.001 1,61 enalapril 0.001 1,36 fosinopril 0.005 1,22 lisinopril 0.005 1,2 quinapril 0.05 1,1 perindopril NS 1,06 1. EUROPA Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: Randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet. 2003;362:782-788. 2. HOPE Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342:145-153. 3. PEACE Trial Investigators. Angiotensin-converting-enzyme inhibition in stable coronary artery disease. N Engl J Med. 2004;351:2058-2068. 4. Pitt B, O’Neill B, Feldman R, Ferrari R, Schwartz L, Mudra H, et al, for the QUIET Study Group. The Quinapril Ischemic Event Trial (QUIET): Evaluation of chronic ACE inhibitor therapy in patients with ischemic heart disease and preserved left ventricular function. Am J Cardiol. 2001;87: 1058-1063. 5. Pepine CJ, Probstfield JL. A HOPE for PEACE? Update on the role of ACE inhibition in CAD patients. In: Vascular Biology in Clinical Practice: A CME monograph. University of Florida College of Medicine; Gainesville, Fla. 2004;6(3). 0.75 1 1.25 1.5 Pilote L.et al,, CMAJ 2008, 178 (10), 1303-11

Můj favorit ACE-I perindopril a ramipril spolehlivý efekt, dlouhá doba účinku dostatek klinických studií dokumentujících efekt na prognózu nejen v léčbě hypertenze v rámci skupiny prokazatelně výhodnější v léčbě srdečního selhání a u nemocných po IM

Sartany (blokátory rec. AT1)

Systém renin-angiotensin-aldosteron angiotensinogen natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu renin bradykinin angiotensin I ACE PR rec. angiotensin II degrad. produkty bradykininu proliferace ACE2 sartany angiotensin 1-7 rec.AT1 rec.AT2 rec.AT4 vazkonstrikce vazodilatace vazodilatace retence Na+ a vody (stimul. NOS) (stimul. NOS) stimul. aldosteronu inhib. zánětu inhib. fibronolýzy stimul. zánětu oxid. stres Mas rec. natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu

Efekt blokátorů rec. AT1 menší než u inhibitorů ACE, chybí efekt BK) vazodilatace, snížení perif. rezistence (efekt menší než u inhibitorů ACE, chybí efekt BK) snížení retence tekutin inhibice remodelace LK ( apoptózy, nekrózy) potlačení sympatikotonie specif. dilatace vas efferens (snížení intraglom. tlaku) není doložen efekt na úpravu endotel. dysfunkce

Indikace sartanů arteriální hypertenze profylaxe progrese nefropatie (zejm. diabetické) snížení rizika vzniku a recidivy fibrilace síní zlepšení prognózy a snížení morbidity u nemocných s ICHS a u nemocných po iktu chronické srdeční selhání

Porovnání plazmat. poločasů sartanů (účinná mateřská látka či účinný metabolit)

Sartany - porovnání délky vazby na receptor (účinná mateřská látka či účinný metabolit) †

Přehled dostupných sartanů losartan - srovnatelný účinek s další generací, kratší doba účinku (2x denně) telmisartan kandesartan irbesartan delší a spolehlivější účinek valsartan kandesartan má doklad příznivého efektu u srdečního selhání telmisartan má nejvýhodnější farmakokinet. vlastnosti a efekt v sekund. prevenci KV příhod i u normotoniků

Můj favorit Sartany telmisartan spolehlivý efekt, dlouhá doba účinku dostatek klinických studií dokumentujících příznivý efekt na prognózu také u normotoniků s vysokým KV rizikem

NÚ a kontraindikace sartanů stejné jako u inhib. ACE, není však kašel! nejlépe tolerovaná skupina antihypertenziv hypotenze, (zejm. při hypovolemii) zhoršení renálních funkcí (pokles intraglom. tlaku) hyperkalémie angioedém (vzácně) KI: gravidita (od 2. trimestru)!!! bilat. stenóza ren. tepen, význ. AO stenóza a obstr.KMP

Výhody a nevýhody ACE-I jsou v řadě indikací účinnější SARTANY nejlépe tolerovaná skupina antihypertenziv (o polovinu méně NÚ proti ACE-I) větší adherence k léčbě pouze telmisartan průkaz efektu v sek. prevenci sartany jsou lépe tolerovány ACE-I efekt na pokles mort./morb. při ICHS či po iktu je u ACE-I lépe dokumentován výrazně lepší efekt ACE-I v indikaci léčby srdečního selhání ACE-I jsou v řadě indikací účinnější

Rozdíly v účinku sartanů a ACE-I sartany ACE AII rec. AT1 rec. AT2 rec. AT3 aktivace trombocytů antiproliferativní vazodilatace stimul. NOS ANP,BNP žízeň resorp. Na+ vazokonstrikce retence Na proliferace

Inhibitory reninu blokáda konverze angiotensinogenu na AI (enzym) neovlivňují však (pro)reninové rec. (působek) obdobný efekt jako ACE-I či sartany účinné snížení TK, nefroprotekce není zatím doložen efekt na prognózu aliskiren dipeptid

Systém renin-angiotensin-aldosteron inhib. reninu angiotensinogen natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu renin bradykinin angiotensin I ACE PR rec. angiotensin II degrad. produkty bradykininu proliferace ACE2 angiotensin 1-7 rec.AT1 rec.AT2 rec.AT4 vazkonstrikce vazodilatace vazodilatace retence Na+ a vody (stimul. NOS) (stimul. NOS) stimul. aldosteronu inhib. zánětu inhib. fibronolýzy stimul. zánětu oxid. stres Mas rec. natriuéza vazodilatace (stimul. NOS) inhib. zánětu

INHIBITORY ACE A BLOKÁTORY REC. AT1 V LÉČBĚ HYPERTENZE

Farmakodynamický efekt blokády RAAS v rámci léčby hypertenze: pokles periferní cévní rezistence (snížení TK) snížení retence sodíku a vody (snížení TK) zvýšení retence kalia snížení sympatikotonie (snížení TK) úprava endoteliální dysfunkce nefroprotekce

Výhody inhibice RAAS v léčbě hypertenze příznivý dopad na prognózu kardioprotektivní vliv (brání vzniku srdeční dilatace a snižují mortalitu u chron. srdečního selhání i nemocných po IM či iktu) příznivé metabolické účinky (lipidy a glycidy) zpomalení progrese nefropatie brání ztrátám draslíku při diuretické terapii výhodná kombinace s jinými antihypertenzivy

Kdy inhibovat RAAS? v léčbě hypertenze (ACE-I  sartany) v sekundární prevenci u nem. s ICHS, po iktu či při ICHDK profylaxe remodelace LK a srd. selhání v profylaxi diebetes mell. a diab. nefropatie

Inhibitory aldosteronových receptorů spironolakton eplereron

Osa renin-angiotenzin-aldosteron angiotenzinogen RENIN angiotenzin I ACE angiotenzin II rec. AT1 aldosteron proliferace fibroblastů ANP,BNP žízeň resorp. Na+ vazokonstrikce retence Na+

Role aldosteronu u kardiovask. onemocnění protrombotické účinky ztráty draslíku a hořčíku zánět a poškození cév fibróza myokardu centrální hypertenzní dysfunkce endotelu komorové arytmie retence sodíku potenciace účinku katecholaminů kardiovaskulární onemocnění negativní dopad zvýš. hladiny aldosteronu Klasický účinek aldosteronu na retenci sodíku a vylučování draslíku a hořčíku je zprostředkován působením aldosteronu na receptory pro mineralokortikoidy v ledvinách. Ukazuje se, že další škodlivé účinky aldosteronu jsou způsobeny jeho vlivem na „neklasické“ cílové tkáně mimo ledvin. Mezi neklasické účinky aldosteronu patří zánět a poškození cév, dysfunkce endotelu, fibróza myokardu, komorové arytmie, centrální hypertenzní účinky a zvýšení hladiny inhibitoru aktivátoru plazminogenu typu 1 (PAI-1). Získané údaje ukazují, že hladina aldosteronu u pacientů s hypertenzí a se srdečním selháním stoupá dokonce i v případě, že tito pacienti užívají kombinovanou léčbu zahrnující ACE inhibitor a blokátor receptorů pro angiotenzin – každý z léků v maximální dávce.

Stimulace sekrece aldosteronu ACTH Na+ A I  AII K+ aldosteron

Možnosti inhibice aldosteronu ACTH sartany Na+ A I  AII blokátory aldost. rec. K+ ACE-I aldosteron

Aldosteronové receptory aldosteronový rec. v dist. kanálku ledviny mineralokortik. efekt (směna Na+/K+) aldosteronový rec. v myokardu stimulace proliferace fibroblastů aldosteronový rec. v hl. sval. cév a edotelu Inhibice ACE i blokáda AT1 rec. inhibuje aldost. rec. nedostatečně - výhoda periferní blokády receptoru

Místo účinku blok. aldosteron. receptorů v ledvině Na+ Na+ Cl- Na+ blokátory aldosteron.receptorů Na+, H2O K+ Na+ Cl- H2O H2O

SPIRONOLAKTON blokáda aldost. receptorů v myokardu: inhib. prolif. fibroblastů ( dávky 25 mg) v ledvinách: inhib. Na/K pumpy v dist. kanálku s retencí kalia a s natriurézou ( dávky 50-300 mg/den) aktivní metabolit s delším poločasem (15 hod) blokáda degradace andro-, estro- a gestagenů (gynekomastie, poruchy cyklu) pozor na riziko hyperkalemie

EPLERENON efekt na myokard i ledviny stejný jako spironolakton neinhibuje degradaci steroidů lépe tolerován, nákladný

Indikace antagonistů aldosteron. receptorů chronické srdeční selhání (snížení úmrtnosti nemocných o čtvrtinu), užití subdiuretických dávek, hlavním efektem je zabránění hyperplasie vaziva v myokardu a v cévní stěně, kombinace s ACE-I, betablokátory, kardiotoniky a diuretiky hypertenze (zejm. hypertenze rezistentní) hyperaldosteronizmus (dávky významně vyšší) deplece kalia a její prevence (dávky střední)

Blokátory aldosteronových rec. u CHSS - klinický efekt zlepšení funkce LK zlepšení kvality života zlepšení prognózy - indikace pokročilé srd. selhání

-BLOKÁTORY - jedna z nejvýznamnějších skupina léků v prevenci a léčbě kardiovaskulárních chorob

sir James Black NOBELOVA CENA (1958) za vývoj betablokátoru (propranolol)

Efekt  a -adrenergní stimulace 1 hladká svalovina (vask., GU) kontrakce játra glykogenolýza srdce  kontraktility 2 pankres (-bb.)  sekr. insulinu hladká svalovina (vask.) kontrakce 1 myokard  TF a vedení,  kontraktility juxtaglom. aparát  reninu 2 hladká svalovina (vask., bronch., GU) relaxace játra glukoneogeneze, glykogenolýza 3 tuková tkáň lipolýza

Krátkodobý a dlouhodobý efekt SYMPATOADRENÁLNÍ AKTIVACE AKUTNÍ ADAPTACE zvýšení srdeční frekvence zvýšení kontraktility periferní vazokonstrikce (udržení srdečního výdeje a perfuzního tlaku) UDRŽENÍ CIRKULACE CHRON. MALADAPTACE prohloubení ischémie nekróza a apoptóza myoc. retence sodíku a vody proarytmický efekt inzulinorezistence aktivace trombocytů ZHROUCENÍ CIRKULACE

Mechanizmus účinku - blokáda postsynaptické aktivace noradrenalin bisoprolol metoprolol

Mechanizmus účinku -blokátorů účinek blokády receptorů β1 zpomalení tvorby vzruchu v sinusovém uzlu zpomalení vedení vzruchu převod. systémem snížení dráždivosti myokardu snížení kontraktility myokardu  pokles srdeční frekvence a srdečního výdeje, stabilizace myokardu - snížení fibril. prahu snížení výdeje reninu  snížení krevního tlaku

Mechanizmus účinku -blokátorů účinek blokády receptorů β2 a β3 zvýšení napětí svaloviny cévní stěny  vazokonstrikce zvýšení napětí svaloviny bronchů  bronchokonstrikce metabolický efekt  lipolýza, hyperglykemie

Farmakologie blokády receptorů  afinita k receptorům 1 a 2 (selektivita) přítomnost parciální stimulace rec.  (ISA) lipofilie x hydrofilie délka účinku vazodilat. efekt (stimulace rec. 2, blokáda rec., uvolnění NO, blokáda kalc. kanálu)

KARDIOSELEKTIVITA - vliv na blokádu receptorů 1 a 2 a) kardioselektivní - účinek omezen převážně na myokardiální receptory  - betaxolol, bisoprolol, metoprolol, esmolol, atenolol... b) neselektivní - blokáda též extrakardiálních receptorů 2 (ev.též 3) (broncho- a vazokonstrikce, snížení lipolýzy a sekrece inzulinu) - metipranol, pindolol, bopindolol...

VÝZNAM KARDIOSELEKTIVITY větší dopad na snížení mortality i morbidity v sekundární prevenci i při léčbě srd. selhání nižší výskyt nežádoucích metabol. projevů lepší tolerance (vazo- a bronchokonstrikce)

Porovnání indexů selektivity u základních kardioselektivních -blokátorů %

Přítomnost vnitřní sympatomimet. aktivity (ISA) účinek na stimulaci -receptorů (parc. agonismus)  -blok. s ISA: pindolol, bopindolol...  -blok. bez ISA: betaxolol, bisoprolol, metoprolol, atenolol, metipranol.... VÝZNAM ISA potlačení farmakodyn. účinků (zejm. bradykardie) snížení terapeut. efektu v rámci sek. prevence

HYDROFILITA versus LIPOFILITA a) lipofilní molekuly - pronikají snáze do CNS (nespavost, deprese) - metabolizovány v játrech ( biol. dosažitelnost) - variabilní hladina (polymorfizmus CYP) - metoprolol,... b) hydrofilní molekuly - nižší výskyt NÚ (centrálně podmíněných) - vylučovány ledvinami (delší účinek,  dosažitelnost) - atenolol, bisoprolol... NEPROKÁZÁN ROZDÍL V KLINICKÉ ÚČINNOSTI

- BLOKÁTORY SOUČASNĚ ANTAGONIZUJÍCÍ I RECEPTORY  blokáda rec. : mírná vazodilatace snížení negat. metabol. dopadu omezení bronchokonstrikce výraznější efekt v léčbě srdečního selhání není dostatek údajů o účinku v rámci sek. prevence karvediol, (labetalol)...

DÉLKA ÚČINKU -BLOKÁTORŮ nutno zajistit dostatečnou hladinu -blokátoru v době maxim. sympatikotonie, tj. v ranních hod., tj. v době max. výskytu akutních koronárních příhod zcela nevhodný je krátkodobě působící neretardovaný metoprolol

Porovnání biologického poločasu u základních kardioselektivních -blokátorů %

BETAXOLOL, BISOPROLOL METOPROLOL - výrazně kardioselektivní,bez ISA, hydrofilní dlouhý biologický poločas (15-20 hodin) malá variabilita v biodegradaci METOPROLOL - výrazně kardioselektivní, bez ISA, lipofilní krátký a variabilní biologický poločas (retardace) výborně doložený klin. efekt

NEBIVOLOL středně kardioselekt., hydrofilní bez ISA biol. poločas 8-27 hod. (polymorf. metabolizmu) výrazný vazodilat. efekt nitrát like účinkem CELIPROLOL vysoce kardioselekt. hydrofilní s ISA delší biologický poločas (6-8 hodin) vazo-,bronchodilat. účinek (stimulací rec. 2)

KARVEDILOL (+β blok.) mírně kardioselekt., středně dlouhý biol. poločas (6-8 hod) významný vazodilatační účinek (-lytický ef.) nezvyšuje insulinorezistenci nejúčinnější lék k léčbě srdečního selhání preferujeme u srdečního selhání všude, kde není hypotenze a bronchokonstrikce

KARDIOVASKULÁRNÍ INDIKACE  -BLOKÁTORŮ arteriální hypertenze ischemická choroba srdeční: akutní infarkt myokardu (IM) stp IM – sekundární prevence angina pectoris, němá ischémie srdeční selhání arytmie (tachyarytmie)

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY selekt. -BLOK. - převodní poruchy, bradykardie bronchiální obstrukce vazokonstrikce - snížení kontraktility dyslipidémie - nespavost, deprese, halucinace - obstipace, průjmy, plynatost

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY -BLOK. - převodní poruchy, bradykardie - bronchiální obstrukce - vazokonstrikce - snížení kontraktility dyslipidémie - nespavost, deprese, halucinace - obstipace, průjmy, plynatost

Kontraindikace selektivních -blokátorů platné převodní poruchy význ. bradykardie: < 55 pro nasazení BB, < 45 pro vysazení BB feochromocytom opuštěné ICHDK Raynaudův sy. diabetes mell. deprese dyslipidémie opatrně astma, ch. bronchitis

ODLIŠNÉ VLASTNOSTI -BLOKÁTORŮ - DOPAD NA TOLERANCI A KONTRAINDIKACE: při výskytu "centrálních" NÚ - hydrofilní (např. bisoprolol) u ICHDK - s vazodil. aktivitou a selektivní (nebivolol, betaxolol, bisoprolol) u diabetu – nenavozující insulinorezistenci (karvedilol, nebivolol), event. vysoce kardioselekt. (betaxolol, bisoprolol) u bronchiální obstrukce - 2 stimul. (celiprolol) ev. vysoce kardioselekt., (betaxolol, bisoprolol)

Závislost klin. efektu -blok. na poklesu TF timolol metoprolol propanolol % snížení úmrtnosti propanolol practolol sotalol oxprenolol pindolol snížení srdeční frekvence -blokátory dávkujeme podle TF (50-60/min)

MECHANIZMUS ÚČINKU -BLOKÁTORŮ V LÉČBĚ HYPERTENZE a) snížení výdeje reninu b) centrální efekt (snížení sympatikotonie) c) potlačení hyperkinetické cirkulace

-blokátory v léčbě hypertenze doložen pokles: celkové i kardiovaskulární mortality kardiovaskulární morbidity - infarktu myokardu - srdečního selhání - CMP

KDY -BLOKÁTORY V LÉČBĚ HYPERTENZE? současná ICHS mladší nemocní s hyperkinetickou cirkulací v těhotenství (pouze kardioselektivní BB) při současném srdečním selhání (zejm. karvedilol) méně vhodné u diabetiků

DIURETIKA V LÉČBĚ HYPERTENZE (diuretika blíže při léčbě srdečního selháni)

DIURETIKA heterogenní skupina, společné je navození zvýšené diurézy a odpadu elektrolytů indikována při retenci tekutin (plicní městnání, otoky, ascites, hydrothorax) nebo při hypertenzi u hypertenze snižují výskyt mozkových i koronárních příhod, snižují úmrtnost u srdečního selhání zlepšují kvalitu života, ale není informací o dopadu na prognózu

DIURETIKA inhibice spec. proteinů transportujících ionty v tubul. systému ledvin (kličková a thiazidová diuretika, kalium šetřící diuretika) zvýšení glomerulární filtrace (osmotická diuretika, metylxantiny) inhibice působení aldosteronu (blokátory aldost. receptorů) nebo vazopresinu (blokátory vazopres. receptorů – aquaretika, event. alkohol)

DIURETIKA – hlavní skupiny diuretika Henleho kličky diuretika distálního tubulu (thiazidy) diuretika šetřící kalium inhib. aldosteronových receptorů aquaretika (vaptany) osmotická diuretika, inhib. karboanhydrázy

Místo účinku diuretik osmotická diuretika, metylxantiny amilorid, triamteren Na+ Na+ Cl- Na+ blokátory aldosteron.receptorů thiazidy, indapamid Na+, H2O inhibitory karboanhydrázy K+ Na+ Cl- kličková diuretika H2O osmotická diuretika H2O aquaretika

DIURETIKA HENLEHO KLIČKY inhibice Na+/K+/2Cl- kotransportu v Henleho kličce (zvýšení exktrece iontů Na, K, Mg, H a vody) vysoký diuretický efekt rychlý a krátkodobý efekt efekt zachován i při renálním selhání široké dávkové spektrum výhodná u retence tekutin (plicní edém, otoky,…) nevhodná jako antihypertenziva (krátký efekt)

DIURETIKA HENLEHO KLIČKY furosemid: mohutný diuret. efekt, rychlý nástup účinku, krátký biol. poločas (1,5 hod), variabilní biol. dostupnost u CHSS, široké dávkové rozmezí 20 mg -2g, indikován u srdečního a renálního selhání nevhodný jako antihypertenzivum (krátký efekt) torasemid: výhodnější vlastnosti, delší diuret. efekt, stabilní dostupnost, vysoká cena, v ČR nedostupný bumetanid, kys. etakrynová - neužívány

DIURETIKA HENLEHO KLIČKY NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY deplece kalia a hypokalémie hyponatrémie, hypomagnesémie, hypovolémie -- snížení glomerul. filtrace při hypovolemii ototoxicita zvýšení nefrotoxicity řady nefrotox. léků (např. ATB)

DIURETIKA DIST. TUBULU - THIAZIDY inhibice Na+/Cl- kotransportu v distálním tubulu menší diuret. efekt, pomalý nástup účinku, dlouhý biol. poločas, stabilní biol. dostupnost úzké terapeutické rozmezí přestávají fungovat při poklesu GF (neúčinné u pac. s ren. insuf.) antihypertenziva zákl. řady potenciace kličkových diuretik (výhodná komb.) snížení vlučování kalcia (léčba kalciurie)

hydrochlorothiazid (6-12 h, 6,25-25 mg), DIURETIKA DIST. TUBULU - THIAZIDY hydrochlorothiazid (6-12 h, 6,25-25 mg), chlorthalidon (48-72h, 6,25-25 mg) - aplikace 1x denně, event. obden - chlorthalidon výhodnější pro delší dobu účinku indapamid: též vazodilatační efekt (16-36 h, 2,5 mg)

DIURETIKA DIST. TUBULU - THIAZIDY NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY deplece kalia, hypokalémie - zvýšená směna za natrium při jeho větší nabídce v tubulu hyponatrémie, hypovolémie, hypotenze metabol. efekt ve vyšších dávkách: - porucha glycidového a lipidového metabolizmu, hyperurikémie jednoznačný trend k užívání  dávek, opatrně u diabetiků

DIURETIKA ŠETŘÍCÍ KALIUM inhibice Na+ kanálu ve sběrném kanálku malý diuretický efekt, předností je retence kalia I: profylaxe deplece kalia při léčbě kličkovými či thiazidovými diuretiky, kombinace kličkových diuretik s kalium šetřícími diuretiky vede ke zlepšení prognózy nemocných (pokles náhlých úmrtí) proti léčbě samotnými kličkovými diuretiky NÚ: hyperkalémie

amilorid: DIURETIKA ŠETŘÍCÍ KALIUM malý diuret. efekt, pomalý nástup účinku, dlouhý biol. poločas (dny), vhodné do kombinací s diuretiky (kličkovými i s thiazidy) indikace - antihypertenziva i v léčbě srd. selhání triamteren: méně výhodný, kratší diuret. efekt

Indikace diuretik kličková diuretika akutní i chron. srdeční selhání masivní retence tekutin, ev. retence při ren. insuf. thiazidová diuretika antihypertenziva I. řady v kombinaci s kličkovými při nízké diuret. odpovědi diuretika šetřící kalium do kombinace se saluretiky (kličková d., thiazidy) deplece kalia

- blokátory recept. pro vazopresin - ve fázi klinického zkoušení AQUARETIKA - blokátory recept. pro vazopresin - ve fázi klinického zkoušení - diurézu bez natri- a kaliurézy, - rec. V1 : vazokonstrikce, V 2 : aquaréza indikace: hyponatrémie s otoky tolvaptam - inhib. rec. V2 (vazokonstrikce stimul. V1) konivaptan - duální inhib. rec.V1 +V 2

BLOKÁTORY KALC. KANÁLU V LÉČBĚ HYPERTENZE (BKK blíže při léčbě ischémie myokardu)

Blokátory kalciového kanálu arteriolodilatací sníží perif. rezistenci doklad o příznivém dopadu na prognózu výhodné zejm. při koincidenci hypertenze s ICHS a do kombinací

ANTIHYPERTENZIVA 2. ŘADY (na rozdíl od 1 ANTIHYPERTENZIVA 2. ŘADY (na rozdíl od 1. řady není doložen efekt na mortalitu a morbiditu)

ANTIHYPERTENZIVA 2. tř. periferní - blokátory centrálně působící látky: agonisté alfa2-receptorů agonisté imidazolinových rec. přímé vazodilatátory

Centrálně působící antihypertenziva presynaptické receptory 2: v arteriolách i v CNS tlumí výdej noradrenalinu postsynaptické receptory 1: - α-adren. stimul. efekt (TK, tachykardie, vazokonstrikce,…) serotoninové receptory v CNS: -  sympatikotonie,  tachykardii imidazolinové I1 rec. v CNS: -  sympatikotonie 2 1

Blokátory -adrenergních recept.  TK + zlepšují vyprazdňování moč. měchýře u benigní hypertrofie prostaty (BHP) doxazosin, terazosin, prazosin: 11,2 – blokátory  TK + léčba srd. selhání karvedilol, labetalol

Centrálně působící antihypertenziva rilmenidin, moxonidin : 1-blok. v arteriolách navodí vazodilataci stimul. imidazolinových rec. I1 v CNS sympatikotonii -metyldopa: metabolizován na akt. metabolit -metylnoradrenalin, ten stimuluje inhibiční presympat. rec. 2 v CNS urapidil: 1-blok. v periferii navodí vazodilataci stimul. serotoninových rec. v CNS sníží sympatikotonii výhodná do kombinace s 1. řadou antihypertenziv

Antihypertenziva působící přímo na cévní stěnu hydralazin a dihydralazin : nejasný mechanizmus účinku prakticky neužívána

Ovlivnění základních regul. mechanizmů léková skupina ovlivnění aktivity sympatiku osy RAA ovlivnění citlivosti k insulinu inhibitory ACE    blokátory rec. AT1 (sartany) inhibitory reninu  blokátory kalc. kanálu ↔ (krátkodobé ) ↔ β-blokátory  α+β-blokátory α-blokátory centrální sympatolytika , ↔ , ↔ diuretika

Optimální kombinace antihypertenziv

Racionální a neracionální kombinace Volíme komb. léků s odlišným mechanizmem účinku: - -blok. + diuretika, BKK, ev. ACE-I, sartany - diuretika + -blok., ACE-I, sartany, BKK - BKK + -blok., diuretika, ACE-I, sartany - ACE-I, sartany + diuretika, BKK, ev. -blok., - nekombinujeme ACE-I se sartany

Výběr antihypertenziva podle přidružených stavů

Výhodné kombinace antihypertenziv u přidružených chorob ICHS: -blok. + BKK + ACE-I SRD. SELHÁNÍ: -blok. (,)+ACE-I+diuretika DIABETES: sartany či ACE-I, ev. BKK ICHDK: ACE-I, sartany či BKK NEFROPATIE: sartany či ACE-I spolu s BKK GRAVIDITA: -blok., BKK, ne ACE-I, ne sartany!!! HYPERTR. PROSTATY: -blok.+….

Jak léčit hypertenzi v graviditě? Vylučujeme léky s potenciální teratogenitou a léky nežádoucím způsobem aktivující regulační syst. vhodné: BKK a -blokátory či ,-blokátor - karvedilol, -metyldopa možno ponechat: diuretika, pokud byla žena jimi léčena již dlouhodobě, jinak diuretika nenasazujeme nově kontraindikované: inhib. ACE, sartany (zejm od 2. trim. teratogenní potenciál)

Léčba hypertenzní krize hypertenzní krize je akutní stav vedoucí k poškození CNS (hypertenzní encefalopatie) a k selhání oběhu k léčbě volíme antihypertenziva s rychlým nástupem účinku ACE-I – kaptopril (nástup do 30 min), event. enalapril BKK – isradipin (neretardovaný, nástup do 30min) -blok. – esmolol (i.v. efekt bezprostředně) či metoprolol (optim. nitrožilně) diuretika – furosemid i.v., ev. v tbl. nástup v desítkách min nitráty (nitroprussid či isosorbitdinitrát) v infuzi u akut. stavů

LÉČBA PLICNÍ HYPERTENZE

Plicní hypertenze primární – vzácná, zpravidla maligní průběh sekundární - výrazně častější – 1% pacientů s CHOPN při poruše ventilace (astma, CHOPN, emfyzem,…) při embolizaci do plicnice (zejm. sukcesivní) při selhání levé komory (plicní vazokonstrikce) zvýšení tlaku v plicním oběhu vede rychle k selhání pravé komory

Patofyziologie plicní hypertenze hypoxie zánět cigaretový kouř obstrukce trombem hyperplazie intimy muskularizace arteriol fibrotizace

Řízení tonu plicních arteriol oxid dusnatý prostaglandiny endoteliny cGMP rec. I2 a E2 - cAMP rec. ETA , ev. ETB dilatace dilatace konstrikce pO2, pCO2 tlak v plicním řečišti

Cílem léčby je snížení plicní hypertenze blokádou endotelinových receptorů (antag. rec. A a B – bosentan, jen rec. A – ambrisentan stimulací prostaglandinových rec. (PGI2 a PGE2) – iloprost (inhal.), epoprostenol (iv.) zvýšením nabídky cGMP (zablokováním jeho degradace inhib. fosfodiesterázy 5 – sildenafilem, tadalafilem)

Ovlivnění tonu plicních arteriol sildenafil tadalafil bosentan ambrisentan iloprost alprostenol oxid dusnatý prostaglandiny endoteliny cGMP rec. I2 a E2 rec. ETA , event. ETB dilatace dilatace konstrikce pO2, pCO2 tlak v plicním řečišti

Efekt inhibitorů PDE-5 sildenafil, tadalafil, …

Efekt antag. ET rec. bosentan, ambrisentan,… rec. ET proliferace, fibrotizace a hypertrofie (cévní stěna a myokard) vazokonstrikce aktivace zánětu bosentan, ambrisentan,…

Efekt prostanoidů epoprostenol (iv.) PgE2, PGI2 (stimulace cADP) vasodilatace inhibice adheze trombocytů inhibice proliferace a zánětu inhibice apoptózy epoprostenol (iv.) iloprost (inhal.),

Jan Bultas 2011 Ústav farmakologie 3.LF UK Praha jbult@lf1.cuni.cz Intervence kouření Jan Bultas 2011 Ústav farmakologie 3.LF UK Praha jbult@lf1.cuni.cz

Ukončení kuřáckého návyku – nejúčinnější léčebný postup ke zlepšení prognózy po překonaném IM 9-12 let sledování – Dublin study 62% 44% celková mortalita v % 27% ex-kuřáci nekuřáci akt. kuřáci

Význam ex-kouření po IM (Tel Aviv st Význam ex-kouření po IM (Tel Aviv st., N-1500, sledování 13 let) -  počtu cigaret o 5/den →  úmrtnosti o 18% - nejefektivnější léčba ve srovnání s jinými postupy 15% pokles mortality v % 23% 29% 37% 50% Gerber Y et al. Smoking status and long-term survival after first acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2009; 54:2382-2387

Kouření – multifakt. efekt ↑ fibrinogenu - trombofilie aktivace trombocytů - trombofilie polycytémie – zhoršení tokových vlastností ↑ leukocytů (chronické záněty) - trombofilie poškození endotelu (radikály) - aterogeneze ↑ dyslipidémie – aterogeneze ↑ inzulinorezistence

Kouření ohrožuje všechny rizikem gangrény

Kouření způsobuje poruchy erekce Co s kuřákem v ložnici?

Pasivní kouření znamená pro cévy téměř stejné riziko (80-90%) jako kouření aktivní  (Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation. 2005 May 24;111(20):2684-98) AHA: TOP TEN publikace 2005

POKLES AKUTNÍCH INFARKTŮ MYOKARDU PO ZAVEDENÍ NEKUŘÁCKÝCH RESTAURACÍ Colorado: 27 % po 18 měsících Itálie: 11 % po 6 měsících Helena (Montana, USA): 40 % po 6 měsících Francie: 15 % první měsíc (1/2008) Skotsko: 17 % první rok Sargent, R. P., Shepard, R. M., Glantz, S.A.: Reduced incidence of admissions for myocardial infarction associated with public smoking ban: before and after study, BMJ, 2004, APR, 4, 328 (7446):977-80

Congressional hearing, April 1994: „Nicotine is not addictive“ Šéfové velkých tabákových firem přísahají, že věří, že nikotin není návyková droga (1994!) www.tobaccofreekids.org Congressional hearing, April 1994: „Nicotine is not addictive“

ZÁVISLOST NA NIKOTINU nikotin – poločas 2 hodiny potřeba zapálit si do hodiny po probuzení kouří většinou >15 cigaret denně

Farmakoterapie abstinence kouření ...může dvoj- až trojnásobně zvýšit pravděpodobnost úspěšné abstinence… …ale vyžaduje spolupráci nemocného!

Předpoklad = kuřák si přeje přestat SCHÉMA LÉČBY Předpoklad = kuřák si přeje přestat • psychosociální závislost: - společenský život s cigaretou - dopředu připravené náhradní řešení - změna denního stereotypu • fyzická (drogová) závislost: - stanovit si den D - farmakologická léčba k potlačení abst. příznaků

Již po několika měsících od abstinence se riziko koronární příhody sníží na polovinu, riziko bronchogenního Ca však trvá 1.00 0.71 0.64 0.51 0.44 kuřák týden ex 6-12 měs. ex 5-10 let ex nekuřák

Možnosti abstinenční léčby nikotin substituční léčba stimulace acetylcholin- nikotinových receptorů antidepresivní léčba

Náhradní terapie nikotinem (NRT) orální – jednoduché, rychlé, krátkodobé inhalace - rychlé, krátkodobé, třeba naučit používat inhalátor žvýkačka, podjazyková tableta – delší doba působení transdermální - pomalé, ale dlouhodobé, jednoduchá aplikace náplasti

Nikotinová náhradní léčba a KVO bezpečná i u KVO, dokonce i při současném kouření meta-analýza neukazuje rozdíl ve výskytu akutního IM mezi nikotinovou náplastí a placebem benefit výrazně převažuje riziko, též při KVO

Bupropion (Zyban, Wellbutrin) snižuje výskyt abstinenčních příznaků snižuje psychosociální závislost dávkování: - první týden 150 mg (1 tbl) každé ráno - poté titrujeme na doporučenou a maximální dávku 300 mg/den (150 mg 2× denně, > 8 hodinové intervaly mezi dávkami) po dobu 8–12 týdnů vhodná kombinace s kteroukoli formou NRT

Efekt bupropionu stimulací dvou důležitých center (uvolnění dopaminu a noradrenalinu)

Vareniklin (Champix) první lék vyvinutý k léčbě závislosti na tabáku, který neobsahuje nikotin zdvojnásobuje úspěšnost odvykání proti placebu parciální agonista α4β2 acetylcholin-nikotinových receptorů

Nikotin-acetylcholinové rec.typu 4-2 vazba uvolní neurotransmitery (dopamin, katecholaminy,…) receptor 4-2 zprostředkuje závislost na nikotinu nikotinové receptory uvolnění neuro- transmiterů

Riziko vareniklinu a výskyt KV příhod 1/Critchley/ p 86/abstract meta-analyza 14 studií (> 8 tis. kuřáků bez anamn. KV onem., trvání léčby 6 týdnů až 1 rok, kontrolováno placebem) celkem abstinovalo po roce od započetí léčby jen 10% léčených, ale v průběhu léčby narostl výskyt KV příhod o 72% léčba vareniklinem není bez rizika a je otázkou, zda je racionální 2/Twardella/ p. 2106/ Table 4; p 2107/col 2/¶2 Key Point Quitting smoking reduces the risk of cardiovascular events. Background Quitting smoking substantially reduces the risk of all-cause mortality in individuals with CHD. A 2003 review of 9 electronic databases containing data from 1966 to 2003 for prospective cohort studies of patients with CHD, found that those who quit smoking had a 36% reduction in odds of all-cause mortality.1 A reduction in risk of cardiac events is evident even among those who recently quit. In a German study of 967 patients aged 30–70 years who already had experienced an acute coronary event, Twardella et al found that the odds ratio (OR) for subsequent cardiovascular events decreased according to smoking status. Based on serum cotinine levels, patients were classified as never smokers, former smokers, and current smokers. Patients who said they smoked but who were negative for cotinine were classified as recent quitters. Assigning an OR of 1.00 for current smokers, the OR for recent quitters was 0.71, 0.64 for former smokers, and 0.44 for those who never smoked.2 References 1. Critchley JA, Capewell S. Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290:86–97. 2. Twardella D, Kupper-Nybelen J, Rothenbacher D, Hahmann H, Wusten B, Brenner H. Short-term benefit of smoking cessation in patients with coronary heart disease: estimates based on self-reported smoking data and serum cotinine measurements. Eur Heart J. 2004;25:2101–2108. 1/Critchley/ p 86/ abstract/p87 methods 2/Twardella/ p. 2101/ abstract; p. 2102/ col 1/¶5; p. 2106/ Table 4 152

Účinnost léčby abstinence kouření 50 45 vareniclin (n = 344) bupropion SR (n = 342) placebo (n = 341) 40 35 trvalá abstinence (%) 30 25 20 15 10 5 týden 9-12* týden 9-24† týden 9-52† Jorenby DE, et al. N Engl J Med. 2006;296:56-63. 153

Děkuji za pozornost