PARADOXY PLACEBA: KLAMÁNÍ PACIENTA NEBO NÁSTROJ POZNÁNÍ ? Prof. MUDr. Jan Libiger CSc. Univerzita Karlova Praha Lékařská fakulta UK a FN Hradec Králové

Faktory s vlivem na výsledek lékařské intervence Přiroz. průběh Nespeci- fické faktory Specifický farmako- logický účinek Chyby měření Výsledný Výcho- zí stav + = Vzhled léku Povaha zásahu Vnější podmínky prostředí okolnosti Osobnost lékaře -komunikativní vřelý optimista Pacientova osobnost vstřícnost, komun. schopnost

Co znamenalo placebo ? Placebo = „ Potěším“: latinský začátek zádušní mše Později přenesený význam : profesionální truchlící, placení zpěváci „ útěch“ Pozdější přenesený význam = nepoctivci / lichotníci, Léky, které pacienta spíše potěší než uzdraví

Co znamená placebo ? Placebo: lék, který vede k žádoucímu zlepšení spíše psychologickými prostředky než prostřednictvím farmakodynamického účinku nebo fyzikálního důsledku léčby ٭ Placebo efekt : psychologický účinek léku: Je přítomen přibližně u 20-50% pacientů (35%)

Beecher HK : The Powerful Placebo JAMA 159, 1602-6, 1955 „Je průkazné, že placeba mají vysoký stupeň terapeutické účinnosti u subjektivních odpovědí; rozhodné zlepšení , které je při neznalosti mechanismu interpretováno jako skutečný terapeutický efekt, je patrné u 35,2 +/- 2,2% případů“

Hróbjartsson A, Gotzsche PC, Is the placebo powerless? The New Engl. J.Med, 344,21, 1549-1602, 2001 ..málo důkazů, že placeba mají mocný terapeutický účinek. Placeba neměla žádný významný souhrnný účinek na subjektivní binární nebo kontinuální objektivní výsledné stavy. Nalezli jsem významný účinek placeba na subjektivní kontinuální výsledné stavy a při léčbě bolesti…

Placebo v chirurgických oborech Podvaz art. mammaria int. : 2 nekontrol. Studie popsaly 68 a 91% zlepšení po zákroku ( N=120) 2 kontrolované studie nalezly zlepšení u 67%(N=21) a 71% ze 14 pacientů , kteří prodělali „ sham“ operaci. Shapiro and Shapiro, v Harrington A, Placebo Effect, 1997

Placebo v chirurgických oborech Mc Rae C, Cherin E, Yamazaki G et al, Effects of Perceived Treatment on Quality of Life and Medical Outcome in a double blind Placebo Surgery Trial Archives of Gen Psychiatry, 61, 2004, 412-420 1.Po roce nebyl rozdíl mezi subj. potížemi u skutečné transplantace a transplantace předstírané 2. Lidé kteří věřili, že prodělali transplantaci se zlepšili více, než ti, kteří se domnívali, že transplantaci neprodělali. Nezávisle hodnocené účinky transplantace a úsudku o operaci nebyly na sobě závislé.

Biochemické účinky placeba Grevert P., Albert LH, Goldstein A Partial antagonism of placebo analgesia by naloxone Pain, 16, 1983, 129-43 Lippman JJ, Miller BE, Mays KS et al. Peak beta endorphin concentration in CSF: Reduced in chronic pain patients and increased during the placebo response Psychopharmacology, 102,1990, 112-116

PLACEBO EFEKT LZE POZOROVAT MIMO OBLAST SUBJEKTIVNÍCH ( PSYCHOLOGICKÝCH) JEVŮ de la Fuente- Fernandéz, Ruth TJ, Sossi V, Schultzer M, Calne DB, Stoessl AJ Expectation and Dopamine Release: Mechanism of the Placebo Effect in Parkinson´s Disease Science 293, 1163-1166, 2001 Významný pokles vazby 11C raklopridu v putamen (-19%) a nucleus caudatus (-17%) po placebu byl zjištěn u 6 pacientů s Parkinsonovou nemocí v kontrolovaném testu za dvojitě slepých podmínek podání ….“Placebo indukuje vyplavení endogenního dopaminu ve striatu… uvolnění dopaminu bylo větší u pacientů, kteří udávali subjektivní zlepšení symptomatiky….“

Vytěsnění 11C raklopridu z vazby na D2 receptory u pacientů s Parkinsonovou chorobou po placebu de la Fuente- Fernandéz, Ruth TJ, Sossi V, Schultzer M, Calne DB, Stoessl AJ Expectation and Dopamine Release: Mechanism of the Placebo Effect in Parkinson´s Disease Science 293, 1163-1166, 2001

The Functional Neuroanatomy of the Placebo Effect Mayberg H.S, Silva JA, Brannan SK et al. American J. Psychiat. 159,728-737,May 2002 Vzorec změn regionální metabolické aktivity měřený PET se u 8 pacientů léčených 6 týdnů ve dvojitě slepé randomizované studii fluoxetinem ( N=4) nebo placebem ( N= 4) do značné míry překrývá : Byl zjištěn kortikální a talamický vzestup, hypotalamický a parahipokampální pokles aktivity. S účinkem placeba nebyl spojen žádný charakteristický vzorec metabolické aktivity.

Argumenty pro užití placeba ve farmakologických studiích Lepší kontrola placebo efektu u aktivní látky. Spolehlivé zjistění farmakol. účinnosti: menší riziko vystavení populace neúčinné látce Menší počet subjektů v experimentální populaci spojený s předpokladem účinnosti experimentální látky ( ne ekvivalence) Použití placeba neznamená odepření léčby. Zpoždění léčby aktivní látkou je rizikem pouze v některých, předem předpokládaných případech

Nevýhody studií s placebem Vysoký počet pacientů, kteří nedokončí studii (drop-outs) Výběrové zkreslení pacientů v psychofarmakol. studiích Etické problémy 1,28-1,90 2,49 28% 49% ADG 1,28-3,44 2,42 38% 62% APG CI OR Kontr. studie s akt. látkou Kontr.studie s placebem Fleischhacker et al. 2004

Aktivní ramena farmakologických studií se znáhodněným výběrem se chovají rozdílně v závislosti na kontrolním rameni studie: Control Group Bias Woods SW, Guorgieva RV, Baker CB,Makuch RW, Archives Gen Psychiatry 2005 Statistický model bere v úvahu vliv farmaka, dávky a základního skóru BPRS

Různé teorie placebo efektu Podvod v zájmu lékaře Sugesce v zájmu pacienta Nespecifický účinek léku nebo léčebné intervence Regrese k průměru- artefakt měření Ovlivnění chorobného stavu vzájemným vztahem a očekáváním

SOUHRN Placebo efekt je název pro účinek vztahu mezi léčícím a léčeným, který závisí na vzájemném očekávání Placebo efekt je fyziologický proces, který lze detekovat a pravděpodobně kvantifikovat, ač se o to systematicky nikdo nepokusil Placebo efekt záleží na kontextu situace ve které se vyskytne, proto není plně replikovatelný Placebo je pravděpodobně název pro materializovaný symbol teléčebného spojenectví

Placebo vyžaduje zamyšlení DĚKUJI ZA POZORNOST