Chyby a omyly v léčbě ŽOK během těhotenství Vladimír Černý Good afternoon, ladies and gentlemen, it is my pleasure to be here and to discuss one of the most challenging topics of last few years in the field of sepsis and intensive care medicine as well. Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové Fakultní nemocnice Hradec Králové

Zvýšení počtu smrtelných průběhů peripartálního krvácení v posledních letech ... (Znalecká komise MZ ČR) ... neděláme něco špatně ?

… co děláme nejčastěji „špatně“ a na co bychom neměli nikdy zapomenout ? Good afternoon, ladies and gentlemen, it is my pleasure to be here and to discuss one of the most challenging topics of last few years in the field of sepsis and intensive care medicine as well.

hypotenzi a šokovém stavu s cílem korekce případné poruchy pH jako Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR) … V pooperačním období není reagováno na pokles diurézy (od 0:30 do 4:30) pacientka vymočila pouze 100 ml, tj. cca 25 ml/hod , od 4:30 do 6:40 není diuréza uvedena vůbec) … … Není zavedená monitorace přímého měření krevního tlaku u šokového stavu nebo zmínka, že ji nelze realizovat. Není zhodnocení acidobazické rovnováhy při hypotenzi a šokovém stavu s cílem korekce případné poruchy pH jako předpokladu účinnosti koagulačního systému organismu a katecholaminů … … Počet podaných FFP během revize dutiny břišní s ohledem na závažnost krvácení lze považovat za nedostatečný … … Absence dokumentované substituce trombocytů při hemoragickém šoku a trombocytopenii … … Při podávání velkého množství krevních derivátů není nikde zmínka o podání kalcia, hypokalcemie může být významný faktor nemožnosti obnovení oběhu … … podle dokumentace byla hypokalcemie přítomna … … Hodnota kalemie v 9:06 je 6,2 mmol/l, v dokumentaci z ARO není zmínka o léčbě hyperkalemie, která se může významně podílet na neúspěchu resuscitace …

Neprovedení UZ s cílem vyloučení krvácení do dutiny břišní … Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR) … Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) … … Nedostatečná objemová terapie v průběhu pobytu na GPO do doby překladu na ARO … … Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku … Nedostatečný rozsah monitorace fyziologických funkcí pacientky (dechová frekvence, SpO2, tělesná teplota, diuréza) a základních laboratorních parametrů s cílem posouzení závažnosti stavu … … Nedostatečná monitorace při manifestních klinických známkách hypovolemického šoku a hypotenzi (zavedení arteriálního katétru, zavedení centrálního žilního katétru) Neprovedení UZ s cílem vyloučení krvácení do dutiny břišní … … Pozdní nasazení podpory oběhu při hypotenzi … … Nepodání trombocytů při výrazné trombocytopenii …

Kasuistiky  obecná poučení Optimismus a podcenění situace Absence plánu péče Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě katastrofy Podcenění významu základních klinických ukazatelů Pozdní (a často nedostatečná) léčba poruch koagulace

1. Optimismus a podcenění situace Doufám v to nejlepší ale čekám vždy to nejhorší …

2. Absence plánu péče Plán péče u všech pacientů bez výjimky (i tam kde nečekáme žádné komplikace) …

„Vždy připraven … na zhoršení klinického stavu“ = nedostat se za žádných okolností do situace, na kterou bych nebyl předem vycvičen nebo se kterou bych nepočítal ! „Výzva: K budování a obraně socialistické vlasti buď připraven … Odezva: Vždy připraven Pionýrská organizace Socialistického svazu mládeže, stanovy PO SSM, 1975 „Vždy připraven … na zhoršení klinického stavu“

3. Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě katastrofy I u pacientů, kde nečekám žádné komplikace mít trvale na paměti co bych dělal, když by stávající postup selhal …

4. Podcenění významu základních klinických ukazatelů V pooperačním období není reagováno na pokles diurézy (od 0:30 do 4:30 pacientka vymočila pouze 100 ml, tj. cca 25 ml/hod , od 4:30 do 6:40 není diuréza uvedena vůbec). Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechová frekvence, tělesná teplota) Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku Neprovedení UZ s cílem vyloučení krvácení do dutiny břišní Vždy hledat vysvětlení i pro mírnou tachykardii !

5. Pozdní a často nedostatečná léčba poruchy koagulace Nedostatečná korekce systémové hoemostázy jako předpokladu účinnosti koagulačního systému organismu Nedostatečná dávka FFP Nepodání trombocytů

Jaké otázky si musíme položit (… a odpovědět) u ŽOK v těhotenství ? … úplně stejné jako u ŽOK v jiných oblastech medicíny !!!

Základní otázky u ŽOK Odkud pacient krvácí ? Je možná kontrola zdroje krvácení ? Má pacient jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém ? Užívá farmaka která ovlivňují koagulaci ? Jsou přítomny laboratorní známky koagulopatie ?

7 bodů k zapamatování (u všech pacientů se ŽOK) Kontrola zdroje krvácení Systémová homeostáza Náhrada erytrocytů Plazma (1:1) Trombocyty Fibrinogen Koncentráty faktorů 7

Děkuji za pozornost 