1 1 Předmět DET/VC061, 2012/2013 Lékařská fakulta Univerzita Palackého v Olomouci MEDICÍNA ZALOŽENÁ NA DŮKAZU Prof. MUDr. V. Mihál, CSc. Dětská klinika LF UP v Olomouci Dětská klinika LF UP v Olomouci Mgr. J., Ph.D. Mgr. J. Potomková, Ph.D. Knihovna LF UP v Olomouci Mgr. K. Langová, Ph.D. Ústav lékařské biofyziky LF UP v Olomouci

2 Struktura předmětu  Teoretický úvod, základní pojmy a osobnosti.  Kazuistika a formulace klinické otázky Formát PICO  Vyhledávání důkazů, informační zdroje.  Zkušenosti s uplatněním EBM na Dětské klinice LF UP v Olomouci Vzdělávání Lékařská praxe Publikace  Časopisecký klub – kritické hodnocení meta- analýzy.  Kolokvium, závěr.

3 Inkorporace nejlepších dostupných vědeckých důkazů při vytváření klinického rozhodnutí má 5 fází: 1. Formulovat zodpověditelné otázky (Asking) 2. Získat nejlepší informaci (Accessing) 3. Kriticky hodnotit přesvědčivost a významnost informace (Appraising) 4. Aplikovat informaci v praxi (Applying) 5. Posoudit praktický dopad aplikace (Assessing) Základní fakta o medicíně založené na důkazu. Informační leták projektu Inno-Med. FN Olomouc http ://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf http ://public.fnol.cz/www/tm/innomed/letaky/EBM.pdf 5 základních kroků

4Indian J Sex Transm Dis & AIDS 2010;31 Formulace klinické otázky Kazuistika Chlapec, 2 roky  Zánět středního ucha (otitis media) ;  Horečka, bolest ucha, nespal celou noc ;  Matka přichází do ordinace PLDD ;  Farmakologická anamnéza  antibiotika v posledním půlroku neguje;  pneumokoková vakcína nebyla  Matka chce vědět, zda ATB léčba je doporučována okamžitě?

5 Specifická otázka : PICO Patient (pacient/problém/populace Otitis media u dětí mladších 3 let Intervention (intervence/expozice) Okamžitá antibiotická léčba (amoxicilin) Comparison (srovnání intervencí) Placebo; „Wait and see“ Outcome (výsledek) Účinnost zvolené intervence

Typologie dokumentů – předpoklad pro získání nejlepšího důkazu Doporučení typu studie pro řešení této klinické otázky (terapeutického charakteru) :  Systematický přehled několika randomizovaných kontrolovaných pokusů  Alespoň jeden randomizovaný kontrolovaný pokus Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace, aktualizace databáze apod.). 6 BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008;

7 Randomizované kontrolované pokusy Kohortové studie Studie případů a kontrol Kazuistiky Laboratorní výzkum Odborné posudky, konzultace Systematické přehledy, meta-analýza Hierarchie (pyramida) důkazů Hierarchické uspořádání vědeckých důkazů v biomedicíně zahrnuje výsledky: 1. Primárního výzkumu (klinické studie) 2. Sekundárního výzkumu (systematické přehledy a meta-analýzu).

8 Specifická otázka : PICO Anglická terminologie  Patient (pacient/problém/populace Otitis media; middle ear inflammation; middle ear infection; birth – 23 months  Intervention (intervence/expozice) Antibiotics; antimicrobial; amoxicillin  Comparison (srovnání intervencí) Placebo; „Wait and see“  Outcome (výsledek) Effect of intervention

9 Internet a kvalita zdravotnických webových stránek eEurope 2002: Quality Criteria for Health related Websites Autorství Aktuálnost Aj. Communication from the Commission to the Council, the European Parliament, the Economic and Social Committee and the Committee of the Regions

Odborné zdroje Haynesův model „5S“ (1) 10 Evid Based Med 2006;11: )

Odborné zdroje Haynesův model „5S“ (2.1) Systémy (Systems) elektronické systémy pro podporu rozhodovacích procesů, propojené s pacientskými databázemi a doporučenými postupy (guidelines). Příklady zatím nejsou veřejně dostupné 11

Odborné zdroje Haynesův model „5S“ (2.2) Souhrny (Summaries) systematicky zpracované komplexní dokumenty, které řeší určitou klinickou otázku. Obsahují rešeršní strategii a postupy kritického hodnocení studií. Příklad: UPTODATE Tato plnotextová databáze patří mezi placené (LF UPOL + FNOL); volně dostupná jsou témata pacientských informací (sekce Patient) 12

Odborné zdroje Haynesův model „5S“ (2.3) Synopse (Synopses) jsou výsledkem recenze a kritické interpretace původních odborných článků. Hlavním smyslem tvorby tohoto typu literatury je úspora času při rozhodování, zda daný dokument splňuje očekávání uživatele a pomůže mu řešit vlastní klinickou otázku. Příklad: DARE ( Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness); volně dostupná 13

Odborné zdroje Haynesův model „5S“ (2.4) Syntézy (Syntheses) Tato kategorie zahrnuje systematické přehledy, případně meta-analýzy. Příklad: COCHRANE LIBRARY je typickým zdrojem pro vyhledávání systematických přehledů, volně dostupná do úrovně strukturovaných abstrakt 14

Odborné zdroje Haynesův model „5S“ (2.5) Studie (Studies) nejčastější zdroje informací o nových výsledcích lékařského a zdravotnického výzkumu. Příklad: bibliografická databáze MEDLINE, zlatý standard pro medicínu a zdravotnictví. Volně dostupná na platformě PubMed 15

16 Booleovská logika G. Boole ( ) AND Dokumenty obsahují všechny hledané terminy AND otitis media AND antibiotics OR Dokumenty obsahují jeden (nebo všechny) hledané termíny. OR otitis media OR middle ear inflammation OR middle ear infections NOT NOT Vylučuje daný termín otitis media NOT vaccines

17 UpToDate Souhrny/Summaries V síti LF UPOL + FNOL Přehledy založené na důkazu (tj. aktuálních literárních pramenech)  8000 témat 8000 témat  14 lékařských oborů  stran (text, grafika, prolinkování na abstrakta MEDLINu)  literárních citací  Léková databáze  Aktualizace 4x ročně Vyhledat: otitis media antibiotics

18 DARE Synopse/Synopses Volně dostupná Autoři databáze se orientují na vyhledávání a kritické hodnocení potenciálních systematických přehledů, případně klinických doporučených postupů. Vyhledat: „otitis media AND antibiotics“ v názvu /Title

19

20 COCHRANE LIBRARY Syntézy/Syntheses Volně dostupá do úrovně strukturovaných abstrakt Knihovna LF Knihovna LF --- Databáze -- EBM Reviews…… Databáze systematických přehledů a meta-analýz Priority  Diagnostika + léčba  Randomizované kontrolované pokusy  Aktualizace 4x ročně  Neaktualizované dokumenty jsou staženy („withdrawn“)

21

MEDLINE/PubMed Studie/Studies  Volně dostupná  22 mil. záznamů o publikovaných časopiseckých článcích, retro 60 let  Jazyk databáze: angličtina  Možnost expertního vyhledávání (Advanced search) Booleovské operátory (AND, OR, NOT) Výskyt klíčových slov v různých úrovních záznamu (název, název/abstrakt, kdekoliv) Filtry, např. věkové kategorie, typologie studií  Navigace na plné texty článků Linkout – More resources 22 Potomková J. Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Ped pro Praxi 2004; (2):

MEDLINE/PubMed Příprava vyhledávací strategie Advanced Search 1.Title: otitis media OR middle ear infection 2.Title/Abstract: antibiotic OR antibiotics OR amoxicillin 3.Kombinace : #1 AND #2 AND #3 4.Filters: Ages / birth–23 months Article types/ Meta-analysis, Randomized controlled trial 23 Potomková J. Význam systematických přehledů pro medicínu založenou na důkazu. Ped pro Praxi 2004; (2):

Typologie dokumentů – předpoklad pro získání nejlepšího důkazu Doporučení typu studie pro řešení této klinické otázky (terapeutického charakteru) :  Systematický přehled několika randomizovaných kontrolovaných pokusů  Alespoň jeden randomizovaný kontrolovaný pokus Pozor na aktuálnost zdrojů (datum vydání publikace, aktualizace databáze apod.). 24 BMJ Learning: EBM Users´ Guide 2008;