Ischemická choroba srdeční MUDr. D. Kačaras MD. PhD.

ICHS Ischemická choroba srdeční je onemocnění, při kterém se aterosklerotické pláty ukládají v koronárním řečišti, kde jsou příčinou sníženého průtoku krve v srdečním svalu - myokardu. Srdeční sval trpí nedokrevností - ischemií. Klinickým projevem tohoto nepoměru mezi dodávkou a poptávkou kyslíku je bolest na hrudi - angina pectoris (AP). Finálním stádiem je koagulační nekróza srdečního svalu - infarkt myokardu

Srdce je ústřední čerpací pumpa lidského těla, do které přichází žilami odkysličená krev z celého těla, v plicích se nasytí kyslíkem a takto okysličená proudí zpět do celého těla tepnami – arteriemi. Největší tepnou organismu je aorta, z níž odstupují větve, které rozvádějí krev do jednotlivých orgánů. Brzy po odstupu aorty ze srdce odstupují tepny, které zásobují okysličenou krví srdeční sval – myokard, který jako každý jiný sval potřebuje pro svou práci kyslík. Tyto tepny se nazývají věnčité neboli koronární tepny. Jsou dvě: levá koronární tepna se dál dělí na dvě hlavní větve: ramus interventricularis anterior (zkratka RIA) a ramus circumflexus (RC). Pravá koronární tepna – arteria coronaria dextra (ACD) – probíhá jako jedna tepna a na dvě větve se dělí až v periferii.

Koronární arterie

Co je to ischemická choroba srdeční? Ischemická choroba srdeční, známá pod zkratkou ICHS, je onemocnění věnčitých tepen, při kterém dochází k jejich zužování nejčastěji v důsledku aterosklerózy. To má za následek omezení přítoku krve do srdečního svalu (myokardu) za místem zúžení, a tím nedostatek tolik potřebného kyslíku. Tento stav se projevuje bolestmi za hrudní kostí – anginou pectoris. Tyto bolesti se dostaví až teprve tehdy, kdy se věnčitá tepna zúží o více než 70% průsvitu. Pokud se koronární tepna zúží úplně a náhle, vznikne akutní infarkt myokardu.

ETIOLOGIE ICHS Nemoc je většinou způsobena aterosklerózou věnčitých tepen. Při tomto chronickém onemocnění dochází k nahromaděním částic tuku, cholesterolu, vápníku a dalších látek na vnitřní straně stěny tepny, které způsobí její zužování. Ukázalo se, že takové hromadění tukových částic a vápníku usnadňují rizikové faktory, přičemž platí: Čím je jich více, tím větší je pravděpodobnost vzniku a rozvoje onemocnění. Je součástí kardiometabolického syndromu

Formy ICHS Akutní: IM, nestabilní AP, náhlá smrt chronická: stabilní ponámahová AP stavy po přestálem IM srdeční selhání němá ischemie

Symmptomatologie a dg: Bolest lokalizovanou za hruní kostí stenokardii Svíravá, pálevá bolest za hrudní kostí s iradiacemi viz obrázek EKG: zcela normální či změny na ST-T

Symptomy

Infarkt myokardu – RIA.

Ateromový plát

Rizikové faktory: 1. Neovlivnitelné věk - manifestace aterosklerózy stoupá s věkem pohlaví - častěji muži než ženy (do menopauzy) dědičné faktory - častěji jsou postiženi lidé, kteří mají v rodinné anamnéze výskyt předčasné aterosklerózy nebo akutního infarktu myokardu 2.    Ovlivnitelné hyperlipoproteinémie - zvýšená hladina krevních tuků (především cholesterolu), související s dietními návyky kouření hypertenze (vysoký krevní tlak) diabetes mellitus – cukrovka urychluje vývoj aterosklerózy obezita nedostatek fyzické aktivity, sedavý způsob života stres, psychosociální faktory

DIAGNOSTIKA  ICHS Kardiologie disponuje řadou vyšetřovacích metod ke stanovení diagnózy. Základním je zhotovení elektrokardiogramu (EKG) v klidu a při zátěži (např. na bicyklu – ergometrie). Podrobnější neinvazivní vyšetření se získávají za pomoci ultrazvuku. Základním invazivním vyšetřením nemocného srdce je koronarografie. Provádí se pomocí katétrů (tenkých dutých trubiček), které se při místním znecitlivění zavádějí nejčastěji z třísla (výjimečně z předloktí). Pacient je přitom v poloze na zádech, při plném vědomí a v kontaktu s lékařem. Cílem vyšetření je získat přesný obraz míst zúžení koronárních tepen pomocí kontrastní látky, nastříknuté do katétru.  Průběh se zaznamenává v reálném čase a lékařům poskytne přesný obraz míst zúžení, umožní posoudit závažnost onemocnění a získat další cenné informace pro určení dalšího postupu léčby.

Koronarografie

LÉČBA ICHS Konservativně medikamentózní léčba Podávání léků, které příznivě působí na zlepšení zásobení srdečního svalu kyslíkem a zpomaluje další postup aterosklerózy. Tento způsob léčby je určen buďto pro nemocné s mírným stupněm zúžení věnčitých tepen a menším stupněm potíží (anginou pectoris) na straně jedné, nebo pro nemocného s nálezem závažných zúžení koronárních tepen povšechného (difuzního) typu, který není vhodný k žádnému druhu chirurgické nebo intervenční léčby.

Intervenční léčba Jmenuje se perkutánní transluminální koronární angioplastika) (PTA). Jde vlastně o katetrizaci srdce, která se provádí perkutánně (vpichem přes kůži), transluminálně (lékař pracuje uvnitř cévy), koronární znamená, že se týká věnčitých tepen a angioplastika označuje techniku, kterou lze roztahovat zúžené nebo uzavřené cévy. Ve velké většině případů se současně zavádí stent do zúženého místa koronární tepny. Stent je ocelová pružinka, která umožňuje zlepšit výsledný efekt výkonu hlavně tím, že výrazně zvětší průsvit cévy a významně snižuje výskyt restenóz (opakované zúžení v místě původního rozšíření věnčité tepny). Pro tento druh léčby jsou vhodní nemocní, kteří mají zúžení nebo uzávěr jen v krátkém úseku tepny zvláště po odstupu koronární tepny z aorty a tepna je za tímto místem jen málo postižena dalším zúžením. Rozšířením původně zúženého místa se dosáhne zlepšení prokrvení srdečního svalu a tím zlepšení funkčního stavu pacienta - zlepšení až vymizení anginy pectoris.

Transluminální koronární angioplastika (PTCA).

Indikace ke koronární angioplastice - PTCA 1/ chron stab. AP s rezistetní léčbou: S prokázanou ischemii S normální nebo mírně sníženou funkcí LKS S postižením 2 tepen nebo 3 tepen Akutní IM komplikovaný nestabilní AP AP se stenozou AP s kontraindikací pro Ao- Co operací

Balónková angioplatika

Chirurgická léčba Jde o operační výkon na věnčitých tepnách, kde se překlene zúžené místo tepnou nebo žílou od téhož pacienta. Toto přemostění se běžně nazývá anglickým slovem by-pass. Tepnu lze odebrat uvnitř stěny hrudní (prsní neboli mammární tepna) nebo na předloktí vřetenní ( radiální tepna) bez toho, že se poškodí oběh krve v dané oblasti. Žíla pro bypass se nejčastěji odebírá z nohou, z bérce nebo stehna na vnitřní straně. Operační přístup k srdci se získá podélným protětím hrudní kosti (sternotomie). Chirurgickou léčbu doporučujeme tehdy, když se postiženo více věnčitých tepen významnými zúženími (stenózami), kdy je třeba užít více přemostění (bypassů) současně, nebo nález není vhodný pro intervenční léčbu.

Ao- Co Bypass

Indikace k Ao-Co bypassu 1/ stenoza hlavního kmene nad 50% s AP 2/ postižení 3 tepen s AP 3/ postižení 3 tepen bez AP, je-li mírně postižena LKS 4/ postižení více tepen při výrazné dysfunkci LKS

Před operací Pokud nejde o urgentní operační výkon (naléhavá a neodkladná potřeba operace) jedná se o plánovaný zákrok s určením konkrétního dne operace. K operaci budete připraven na lůžkovém oddělení. Den před operací dostanete k obědu jen polévku, tekutiny můžete pít do půlnoci. Odpoledne před plánovaným výkonem dostanete nálevy k vyprázdnění střeva a navečer léky, abyste mohl noc před operací klidně spát. Před zákrokem na Vašem srdci Vás navštíví chirurg, který Vás bude operovat, aby Vás informoval o vlastní operaci a anesteziolog, který bude řídit Vaši narkózu a objasní Vám časný pooperační průběh

Po operačním výkonu Po příjezdu na pooperační oddělení se z narkózy probudíte a budete mít zavedenu kanylu do dýchací trubice, která umožňuje dýchání za pomocí přístroje, což znamená nemožnost mluvit. Nebudete moci ani pít, proto všechny tekutiny budete dostávat v podobě infuzí do žil. Podobně močení se zpočátku odehrává pomocí močového katétru. Trubice v dýchacích cestách se odstraní hned, jak budete  schopen dýchat sám. První jeden až dva dny strávíte dle stavu na pooperačním oddělení, pak budete přemístěn na oddělení intermediární péče, kde se bude pokračovat v pooperační rehabilitaci. Po stabilizaci stavu budete přemístěn na standartní lůžkové oddělení. Celková délka hospitalizace je 7-10 dnů. Pak budete podle zdravotního stavu propuštěn do domácího léčení nebo přímo LL.

Komplikace Obecná rizika chirurgických výkonů, např. infekce rány, trombóza (tvorba krevních sraženin) a embolie (uzávěry tepen krevní sraženinou) se staly díky pokrokům v medicíně vzácnějšími a rovněž jejich léčba je mnohem úspěšnější. Specifická rizika jsou spojena s činností srdce před operací a v pooperačním období. Mohou se vyskytnout různé poruchy srdečního rytmu. Někdy je nutné řešit situaci zavedením kardiostimulátoru. Může dojít k projevům srdečního selhávání. Poškození mozku, jater, ledvin i jiných orgánů je již vzácnější. Bezprostředně po operaci je zvýšené riziko krvácení a poruch krevní srážlivosti. Občas je nutné přistoupit k operační kontrole krvácení. Ojediněle se setkáváme s projevy špatného hojení hrudní kosti, kterou někdy musíme operačně znovu stabilizovat