Dr Zdeněk Hamouz

diabetiků v ČR/2007

Kdo pečuje o pacienty s DM II ?  praktičtí lékaři registrují 100% populace  Diabetes mellitus II.typu  - 15,4 % péče PL  - 84,6 % diabetologie = 1973 /1 LM= 13h/den

Struktura nákladů (bez komplikací) A na 1 diabetika = ,50 Kč/ rok

UKPDS – důvody pro těsnou kompenzaci /DCCT/

Holman R et al. N Engl J Med 2008; /NEJMoa Kaplan-Meier Curves for Four Prespecified Aggregate Clinical Outcomes

Myocardial Infarction Hazard Ratio (fatal or non-fatal myocardial infarction or sudden death) Intensive (metformin) vs. Conventional glucose control HR (95%CI)

Klinická a laboratorní vyšetření   Glykémie každá kontrola  HbA 1c 1x za 3 měsíce do kompenzace DM, dále 1x za 6 měsíců)  Krevní tlak každá kontrola  Sérové lipidy 1x za 6 měsíců při léčbě, 1x za 2 roky při norm.hodnotách  Hmotnost či BMI každá kontrola  Na,K,Cl, kreatinin, k.močová 1x ročně  TSH při podezření na tyreopatii  Moč chem+ sed 1x za rok  Mikroalbuminurie/proteinurie 1x za rok (při pozitivitě ještě 2x opakovat)  Moč bakteriologicky 1x za 6 měsíců  Inspekce dolních končetin každá kontrola  Oční vyšetření 1x za rok  Interní vyšetření provádí dispenzarizující lékař 1x za rok  EKG 1x za rok  Orientační neurologické vyšetření 1x za rok

ALGORITMUS LÉČBY DIABETU 2. TYPU  Glykémie nalačno Opatření Dosažení cílů Terapie  < 11 mmol/l Režimová opatření ano pokračovat  (dieta+ fyzická aktivita)  + Metformin ne  mmol/l Režimová opatření ano pokračovat  + monoterapie vyššími dávkami Metforminem  do 3 měsíců ne  Režimová opatření ano pokračovat  + kombinovaná terapie PAD  do 3 měsíců ne  > 16 mmol/l Režimová opatření ano pokračovat  + terapie inzulínem

Aktualizovaný algoritmus doporučení léčby DM2 (Nathan, Diab Care, 31,Dec 2008)

Druhý krok = další krok k metforminu a-nejlépe validovaná léčba a/ přidat dlouhodobá analoga inzulinu = bazální inzuliny výhoda - postupné uvolňování a velká bezpečnost léčba - v jedné až dvou denních dávkách. Efekt dvou preparátů, které jsou na trhu, Detemiru a Glarginu je srovnatelný./2/

Druhý krok = další krok k metforminu a-nejlépe validovaná léčba  Hypoglykemie  Glimeprid 8.9% Gilklazid 3,7% /a/  Oc h. betabb před apoptozou /b/  Glibenklamid 18.3% Gliklazid 5,3%  Roky do zahájení inzulinoterapie /c/  Glibenklamid 8 let, Gliklazid 14.5 r

PAD Zvýšení fibrinolytické aktivity Metf Glikla Glime Thiazolid ACE Zpomalení progrese IMT + Úprava endothel.dysfunkce /NOP/ + Snížení lipoperoxidace, snížení adheze monocytů k endothelu a snížení CP + + Zvýšení inzulinosenzitivity +

ADVANCE Action in Diabetes and vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controled Evaluation  Léčba diabetu gliklazidem + fixní kombinací perindopril + indapamid  Riziko renálních komplikací -33%  Proteinurie -30%  KV úmrtnost -24%  Celková úmrtnost -20%  Gliklazid 30 mg /Diaprel MR/  Monotherapie pokles HbA1 c - 1.3%  + Metformin - další 1%

Redukce nežádoucích příhod při intenzivní kontrole krevního tlaku-UKPDS  příhody vázané na DM II - 24%  úmrtí vázané na diabetes - 32%  mozkové příhody - 44%  IM - 21%  srdeční selhání - 56%

Nákladová efektivita kombinační léčby  Metformin + Rosiglitazon vs. Metformin + sulfurea  Oddálení aplikace inzulinu, zlepšení kvality života  1 QALY = ,0 Kč pac s nadváhou  = ,0 Kč pac.obezní  WHO- hranice ochoty v ČR platit za 1 QALY by měla být ,0 Kč  ČR ročně za diabetes 20 mld

Druhý krok-méně validovaná léčba inhibitory DPP-4 podání gliptinu, neboli inhibitoru DPP-4/dipeptidylpeptidázy IV/, látky blokující odbourávání glukagon like peptidu 1 /GLP-1/ specifickou aminopeptidázou. Blokuje odbourávání GLP-1 a zvyšuje endogenní plazmatickou hladinu GLP-1. Léčba - jedna tableta denně / u Sitagliptinu 100 mg/. Sitagliptin - hypoglykemický efekt - významně oddaluje potřebu aplikace inzulinu, - dochází k nárůstu množství beta buněk pankreatu - redukcí jejich apoptosy a urychlením diferenciace prekursorových buněk/ - synergický efekt s Metforminem.

Požadované hodnoty lipidů u DM II  Vynikající Přijatelné Špatné  celkový cholesterol (mmol/l) 5,0  HDL-cholesterol (mmol/l) muži > 1,0  ženy > 1,2  triglyceridy (mmol/l) 2,0  LDL <2,5  LDL po KV příhodě < 2,0

Mikrovaskulární komplikace: Laserová terapie retinopatie Tento účinek nelze vysvětlit změnami hodnot HbA 1C, jinou terapií, ani redukcí krevního tlaku ve skupině fenofibrátu -30% p<0.001 The FIELD Study Investigators. Lancet [Early Online Publication]. November 14, 2005.

Děkuji za pozornost

Euro Diabetes Consumer Index