Poporodní poranění konečníku Vítězslav Ducháč Centrum diagnostiky a léčby poruch defekace III. LF UK Praha FNKV
Témata přednášky anatomie a fyziologie dělení rizikové faktory manifestní poranění skrytá poranění rizikové faktory diagnostické možnosti typy poranění léze svěračů pudendální neuropatie ruptury m. puborectalis závěr
Anatomické poznámky Sliznice análního kanálu Svalovina rekta Tlakové receptory ve stěně Vnitřní svěrač kondenzace muscularis rekta zajišťuje 70 - 80% klidového tonu (25 – 120 torr) vůlí neovlivnitelný přesahuje zevní sfinkter cca 1 cm kraniálně Rektoanální inhibiční reflex (Sampling reflex)
Anatomické poznámky Zevní svěrač M. puborectalis Inervace vůlí ovlivnitelný reflexní reakce na zvýšení intraabdominálního tlaku 80 – 150 torr M. puborectalis Inervace N. pudendus Vegetativní Sympaticus – splanchnická oblast Parasympaticus – pelvická oblast
Fyziologie defekace Fáze ohlašovací (+ rozhodovací) Fáze vypuzovací distenze rektální ampuly pocit potřeby na stolici Sampling reflex Fáze vypuzovací koordinovanou činností bránice, svalů břišní stěny a pánevního dna zvýšení peristaltické aktivity Fáze postevakuační návrat tonu ampulární svaloviny i svěračů na klidové hodnoty pocit uspokojení
Dělení poranění manifestní skryté vždy spojeno s rupturou perinea III. a IV. stupně poranění svěračového kompexu poranění sliznice rekta a análního kanálu okamžitá klinická manifestace (do 7 dnů) klinicky jasné únik stolice či plynu pochvou známky zánětu, hnisavý výtok skryté ruptura perinea II. a III. stupně poranění svěračového kompexu pudendální neuropatie poranění puborektálního svalu poranění levátorů často dlouhodobá kompenzace organizmem (>20 let) poruchy kontinence různého stupně obstipace imperativní stolice pánevní bolesti
Rizikové faktory Primigravidita Krátké perineum Instrumentální porod (kleště) Protrahovaná II. doba porodní Epidurální analgesie Velký plod (>4kg) Porod koncem pánevním Epiziotomie ve střední čáře, ale i mediolaterálně Předchozí poranění svěrače
Diagnostické možnosti Transanální a transperineální sonografie Anální manometrie MR EMG Defekografie
Transanální endosonografie
Anální manometrie Klidový tonus Squeeze Kašel RAIR
Magnetická rezonance EMG – svěračů Pudendal Nerve Terminal Motor Latency (rychlost vedení impulzu)
Defekografické vyšetření rektokéla intra a extraanální slizniční či celostěný prolaps enterokéla pokles pánevního dna 3 4 1 2
Poranění svěračů manifestní 2 – 20% skryté – až 35% primipar až 44% multipar Léčba primární sutura zkušeným operatérem jinak odložený výkon 3 – 12 měsíců dlouhodobé výsledky - stejné
Podíl dalších patologických nálezů pánevního dna !!!! Poranění svěračů výsledky po ½ roce až 80% spokojeno nebo zlepšeno přetrvávání různého stupeně inkontinence 20 -50% výrazné snížení efektu po 2 roce techniky přímá sutura overlap technika Podíl dalších patologických nálezů pánevního dna !!!!
Overlap sfinkteroplastika
Overlap sfinkteroplastika
Overlap sfinkteroplastika
Graciloplastika
Graciloplastika
Graciloplastika
Umělý sfinkter + neurostimulační techniky SNS – sacral nerve stimulation
Pudendální neuropatie počet ?? (skryto za jinými patologiemi) spontánní restituce funkce do 3 měsíců protrahovaná 2.doba porodní ischemie z útlaku přetažení o 15% asymetrické nervové zásobení svěrače
29 let I/0, ante partum Symphysis pubis Urethra Vagina Rectum M. levator ani 29 let I/0, ante partum
28 let I/I, post partum, forceps Kjelland
30let I/I, post partum
24 let I/I, post partum
Ruptura úponů puborektálního svalu ztráta kontinentní funkce – vyrovnáním anorektálního úhlu pokles pánevního dna – ztráta opory oproti břišnímu lisu opakované napínání n.pudendus výrazná porucha mechaniky defekace
Skryté poranění OBSTIPACE Inkontinence stolice Chronické napínání Opakované stolice OBSTIPACE Ochabnutí a pokles pánevního dna Postupná dysfunkce svěračů Poškození pudendálních nervů Mukózní/ rektální prolaps ODS syndrom Inkontinence stolice
Závěr Poranění anorekta jsou bohužel poměrně častá Nejzávažnější komplikací je anální inkontinence Výsledky primárního i odloženého ošetření jsou srovnatelné při nejistotě či nezkušenosti se nenutit do primárního ošetření Řešení patří výhradně do rukou zkušeného odborníka defekty po primárním ošetření UK 85% USA 40% Nezbytná následná rehabilitační péče, cvičení pánevního dna, biofeedback, redukce váhy a úprava stravovacích návyků (compliace pacientů, ekonomická NEzajímavost)
Kontakt www.defekace.cz duchac@fnkv.cz