-pupečníku -placenty -plodových obalů -plodové vody Patologie -pupečníku -placenty -plodových obalů -plodové vody

Patologie pupečníku Naléhání a výhřez Vývojové anomalie Odchylky v délce Obtočení, uzly, torse Záněty, nádory, poranění

Naléhání a výhřez pupečníku Naléhání, skrytý, manifestní výhřez Frekvence cca 0,5% gravidit Příčné polohy, KP, PPH (závažné), polyhydramnion, gemini, rozšířený DDS Dg: aspekce, palpace vag., CTG (saltatorní oscilace, variabilní decelerace) Vedení porodu: akutní SC

Vývojové anomalie pupečníku Norma: 2 arterie, 1 vena Velamentosní inserce – vasa umbilicalis praevia – primární SC Agenese 1 arterie – 0,2%, v 50% VVV plodu Inserce pupečníku: centralis, paracentralis – norma marginalis, furcata, velamentosa velamentosní inserce – vasa umbilicalis praevia – primární SC (hrozící krvácení plodu)

Vasa praevia Klinické symptomy: krvácení se objeví okamžitě po odtoku plodové vody porušením cév probíhajících v blanách. Je vždy spojeno s patologickým záznamem na CTG a vysokou fetální mortalitou. Porodnický postup: k záchraně plodu je nutno provést okamžitě císařský řez.

Placenta after delivery showing vasa previa Placenta after delivery showing vasa previa. Vessels are seen running unprotected through the membranes.

Twin placenta with a velamentous (left) and below it a paracentral inserted umbilical cord (right).

Odchylky v délce Norma 40-70cm Dlouhý – více než 70cm Krátký absolutně- méně než 40cm – při NNL Relativně – obtočený kolem plodu Neprav. Polohy plodu, abrupce, zástava porodu ve II.DP, hypoxie plodu, ruptura pupečníku Dlouhý – více než 70cm – častější naléhání, výhřez, obtočení

Obtočení kolem plodu, uzly, torse Krk, ruce, nohy, trup (20-30% porodů) Strangulace pupečníku – až úmrtí plodu Dg: CTG – decelerace, bradykardie Uzly – pravé, nepravé Torse – překroucení v podélné ose Jako příčina strangulace – tromby Postmortálně

In the left picture two knots (arrows) are visible.

Macroscopic picture of over-coiling umbilical cord (arrow). This umbilical cord shows marked spiralling, or torsion. This can potentially compromise blood flow to fetus.

Záněty, nádory, poranění Záněty pupečníkových cév – funisitis Nádory – vzácné Cystické, myxomy, hemangiomy Poranění pupečníku – zadní VP krvavá (překotný porod) Tromboza pup. Cév – poruchy fetoplac. Oběhu, edém placety (po kordocentéze)

Patologie placenty Poruchy odlučování placenty Poruchy vypuzování placenty Placenta praevia Vcestné lůžko Abrupce placenty Předčasné odloučení normálně nasedajícího lůžka

Poruchy odlučování Retrakce dělohy, kontrakce dělohy – odloučí placentu Slabé kontrakce, silné krvácení Důsledek dlouhého porodu, polyhydramnon Způsob inserce placenty – nedostatečná decidualizace DDS, myomy, septum, jizva, výkony v děloze Adherens, accreta, increta, percreta

With placenta accreta, placental implantation is abnormally adherent to the uterine wall and placental villi are attached to the myometrium. With placenta increta, the myometrium is invaded. With placenta percreta, the placenta extends beyond the uterine serosa into another organ. (Source: Figure 3 from article)

Léčení Uterotonika LMP – manuální vybavení placenty v CA RCUD – digitální event. instrumentální revize Spasmus hrdla - spasmolytika

Placenta praevia Vcestné lůžko Nidace v DDS Insertio placentae profunda – nedosahuje k VB PP marginalis – okraj k VB PP partialis – částečně překrývá VB PP centralis – překrývá celou VB

Příčiny PP Patologie plodového vejce Chyba decidualizace endometria Hormonální insuficience Endometrium poškozené předchozím výkonem Submukozní myom Děložní septum Častěji spojené s placentou adherens/accreta

Příznaky PP Krvácení (mateřská krev) Slabé, opakované, anemizace matky Nepravidelné polohy plodu(šikmá, příčná, KP) Odlučování části placenty –hypoxie-odumření plodu

Diagnoza PP Nepravidelná poloha plodu (příčná, šikmá, KP) Měkký DDS (placenta na PS) Ultrazvuk – abdom., vag. sonda Velmi opatrně – hrozí ŽOK: Event.vyš.v zrcadlech Event.palp.vyš. – pouze v nemocnici Dif. dg. abrupce placenty, ca pochvy, ca hrdla, poševní varixy

Terapie PP Hospitalizace, observace, KO – léčba anemie observace stavu plodu – CTG, Klid na lůžku Rozhodnutí o ukončení gravidity – 3x a dost, silné krvácení – ukončit per SC Plánovaný SC – PP centralis, partialis Placenta na PS – SC transplacentárně Silné krvácení, Embolie plodovou vodou Pl. Accreta – hysterektomie Nebezpečí DIC – profylaktická heparinizace

Abrupce placenty příčiny Hypertenze, preeklampsie, eklampsie, nefropatie Úraz Myom Tuhé plodové obaly, krátký pupečník, odtok VP u polyhydramnia

Abrupce placenty Narušení AV spojek v decidua basalis – krvácení Hematom placentu dále odlučuje Retroplacentární hematom – šok, bolest, alterace ozev plodu, hypertonická děloha Krvácení

Abrupce placenty - diagnoza Dle rozsahu, dle lokalizace Centrální část – retroplacentární hematom Periferní část – krvácení, lepší diagnostika Uvolnění tkáňového tromboplastinu – DIC Konzumpce fibrinogenu, přeměna na fibrin hypo až afibrinogenemie Trombocytopenie Porucha srážení krve

Abrupce placenty - léčba Vedení porodu – spontánně x SC Profylaktická heparinizace Závislost na rozsahu abrupce, fázi porodu, stavu plodu Sectio caesarea – hypotenze, šok, hypoxie plodu Spontánní porod – DVB, monitorace rodičky a plodu (trvalá)

Patologie plodových obalů =amnion, chorion Chrání plod proti inzultům, infekci Předčasné porušení – infekce Obaly extrémně tuhé (abrupce, čepec štěstěny) – nutno DVB za porodu Graviditas extraamnialis – amnion praská a retrahuje - amniální pruhy=Simonartovy provazce-zaškrtí části plodu…amputace

Patologie plodové vody Množství VP se mění Koncem gravidity cca 1 litr Méně než 500ml – oligohydramnion Více než 2000ml - polyhydramnion

Oligohydramnion Nedostatečná tvorba Odtok VP Insuficience placenty VVV ledvin, močových cest plodu Odtok VP

Polyhydramnion Akutní – anencefalie, monozygotické gemini Chronický Mateřské příčiny DM (hydrops a polyurie plodu), kardiopatie, nefritis, lues Fetální příčiny VVV plodu (VCC, VVV ledvin, GIT), komprese pupečníku Potrat, předčasný porod, dušnost, KV potíže

Diagnoza a terapie Dg: ultrazvuk Terapie: DVB Oligo: amnioinfuze Poly: odlehčovací punkce DVB Pomalý porod – dlouhodobě rozepnutá děloha Krvácení z hypotonie v III.DP