Radioterapie karcinomu prostaty prof. MUDr. Pavel Šlampa, CSc. Klinika radiační onkologie LF MU Masarykův onkologický ústav

Léčba lokalizovaného Ca prostaty Radikální prostatektomie (RAPE) Zevní radioterapie (v délce 7-8 týdnů) (+/- hormonální terapie) - konformní - IMRT (s modulovanou intenzitou svazku záření) Brachyradioterapie - permanentní (palladium, jod) – jednorázová apl. - intersticiální (kombinace se zevní radioterapií) v délce 5-6 týdnů; 2x aplikace v celk. anestézii

Léčba diseminovaného Ca prostaty Paliativní zevní radioterapie (+/- hormonální terapie; ambulantně) - metastázy do skeletu (1-10 dávek) Hormonální terapie Radiofarmakum i. v. (samarium aj.) – tlumení bolestí při mnohočetných mts. do skeletu Chemoterapie

Problémy při posuzování efektu radioterapie ve srovnání s radikální prostatektomií Výběr pacientů s horšími prognostickými faktory (celkový stav, vedl. choroby, věk) Nestandardizovaná radioterapie Kombinace s neoadjuvantní nebo adjuvantní hormonoterapií (HT)

Jestli radioterapie, jaká ? Zevní ? (external-beam-radiotherapy, EBRT) Vnitřní ? (brachyradioterapie, BRT) Kombinace ?

Historický vývoj radioterapie prostaty Ortovoltážní radioterapie Kobaltoterapie Lineární urychlovače Konformní radioterapie (3D-CRT) IMRT a IGRT (RT modulovaným svazkem; řízená obrazem) Brachyradioterapie Cyklotron (neutrony, protony)

Lineární urychlovač

Vícelamelový kolimátor upravující tvar pole a fixace nohou

Konvenční radioterapie Zásadní nevýhoda - velký objem

Úprava tvaru pole u konformní RT a IMRT Vícelamelovým kolimátorem Vykrývacími bloky

Izodózní plán konformní radioterapie a IMRT (1) 3D konformní technika RT IMRT technika

Izodózní plán konvenční, konformní RT a IMRT (2) Konvenční RT IMRT Konformní RT

Intersticiální brachyterapie (dočasná aplikace radioaktivního zdroje přímo do prostaty)

Permanentní brachyterapie (trvalá aplikace radioaktivních zrn)

Dávka záření Výška dávky radioterapie je významným faktorem pětiletého přežití bez lokální recidivy nebo relapsu (zvýšení hodnot) PSA. n=1041, 7/86-2/99 T1 365 (35%), T2 562 (54%), T3 114 (11%) Medián iPSA 10,1 ng/ml (0,4-692,9) GS < nebo =6 580 (56%), > nebo =7 461 (44%) AD adjuvantní nebo neoadjuvantní 303 (29%) Kriteria hodnocení: (bRFS) a klin. DFS RT: Prům. 71.9 Gy (57,6-78,0 Gy), medián 70,2 Gy Výsledky 5- a 8-let bRFS 61% (95% CI 55-65%) a 58% (95% CI 51-65%) 5-let bRFS > nebo =72 Gy vs <72 Gy 87% (95% CI 82-92%) vs 55% (95% CI 49-60%) 8-let bRFS 87% (95% CI 82-92%) vs 51% (95% CI 44-58%), Multivariátní analýza faktorů, ovlivòujících bRFS Nezávislé T-stage (T1-T2 vs. T3) (< 0.001) iPSA (< 0.001) bGS (< 0.001) radiation dose (< 0.001) Ostatní age race use of AD (yes vs. no) radiation technique (conformal versus standard) 8-let clinický relaps > nebo =72 Gy vs <72 Gy were 5% vs 17% (p = 0.026) Závěr: Jestli potvrzeno delším sledováním i jinými autory, dávky > 72Gy by měly být považovány za standard kurativní radioterapie Kupelian PA, Mohan DS, Lyons J, Klein EA, Reddy CA. Higher than standard radiation doses (> or =72 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Feb 1;46(3):567-74

Rizikové skupiny Riziko T PSA Gleasonovo skóre Nízké T1- T2b a < 10 Střední T1-T2b T2c a 10-20 a/n < 20 a/n =7 a/n <=7 Vysoké T3-4 n >=20 n >=8 Velmi vysoké N + mikro a >=20 n >=8

Ozařovací technika a dávka Riziko Technika Lokalizace Dávka Nízké 3D CRT ev. IMRT Prostata 72-74 Gy Střední IMRT Prostata, sem. váčky 78-80 Gy Vysoké Velmi vys. Pánev, prostata 70-72 Gy

Určení ozařovaných objemů cílové objemy prostata, semenné váčky, event. malá pánev kritické orgány močový měchýř, rektum, stěna orgánů tlusté střevo, tenké střevo

Cílový objem a kritické orgány MR přesnější, objem je o 20 - 30 % menší, lépe diferencuje apex prostaty, semenné váčky, stěnu rekta, moč. m. MR + CT spojení obrazu umožní zvýšit dávku v oblasti tu infiltrace (boost)

Plánování cílových objemů pomocí CT

Plánování cílových objemů pomocí MR

Plánování cílových objemů bezpečnostní lem

3D rekonstrukce IMRT techniky – 5 polí

Dávka záření Dávky zevní radioterapie 70 Gy a vyšší (do 80 Gy) 5 x 1,8-2,0 Gy/týden, celkem 7-8 týdnů by měly být považovány za standard kurativní radioterapie. n=1041, 7/86-2/99 T1 365 (35%), T2 562 (54%), T3 114 (11%) Medián iPSA 10,1 ng/ml (0,4-692,9) GS < nebo =6 580 (56%), > nebo =7 461 (44%) AD adjuvantní nebo neoadjuvantní 303 (29%) Kriteria hodnocení: (bRFS) a klin. DFS RT: Prům. 71.9 Gy (57,6-78,0 Gy), medián 70,2 Gy Výsledky 5- a 8-let bRFS 61% (95% CI 55-65%) a 58% (95% CI 51-65%) 5-let bRFS > nebo =72 Gy vs <72 Gy 87% (95% CI 82-92%) vs 55% (95% CI 49-60%) 8-let bRFS 87% (95% CI 82-92%) vs 51% (95% CI 44-58%), Multivariátní analýza faktorů, ovlivòujících bRFS Nezávislé T-stage (T1-T2 vs. T3) (< 0.001) iPSA (< 0.001) bGS (< 0.001) radiation dose (< 0.001) Ostatní age race use of AD (yes vs. no) radiation technique (conformal versus standard) 8-let clinický relaps > nebo =72 Gy vs <72 Gy were 5% vs 17% (p = 0.026) Závěr: Jestli potvrzeno delším sledováním i jinými autory, dávky > 72Gy by měly být považovány za standard kurativní radioterapie Kupelian PA, Mohan DS, Lyons J, Klein EA, Reddy CA. Higher than standard radiation doses (> or =72 Gy) with or without androgen deprivation in the treatment of localized prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 Feb 1;46(3):567-74

Neoadjuvantní hormonoterapie (1) Výhody horm. terapie před radioterapií: Redukce objemu prostaty - cílového objemu až o 36 % (downstaging) tím snížení rizika postradiačních poškození (rekta, močového měchýře aj.) (Pazdur 2001, Klener 2002)

Neoadjuvantní hormonoterapie (2) Riziko vzniku jizevnatých změn kolem prostaty: před chirurgickým zákrokem – zhoršení operability před radioterapií – fibróza neovlivní efekt záření

Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000) Celkové přežívání u stadií T1-T2 5 let 82-100 % (92 %) 10 let 64-93 % (71 %) 15 let 46-82 % (67 %)

Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000) Lokální kontrola u stadií T1-2 5 let 82-99 % (90 %) 10 let 61-96 % (74 %) 15 let 48-85 % (62 %)

Výsledky léčby zářením (Tepper, 2000) Celkové přežívání u lokálně pokročilých tu 5 let 35-74 % (63 %) 10 let 12-45 % (34 %) Lokální kontrola 5 let 55-86 % (56 %) 10 let 37-76% (59 %)

Chronické komplikace léčby zářením metaanalýza - Tepper, 2000 vředy sliznice konečníku 1,7 % zánět sliznice konečníku 1,6 % zúžení konečníku 0,4 % obstrukce, perforace střeva 0,6 % zúžení uretry 4,6 % krev v moči 3,1 % zánět moč. měchýře 2,6 % snížení kapacity moč. m. 0,7 %

Metaanalýza udržení erekce po léčbě Pravděpodobnost udržení erekce (Robinson, 2002) po perm. brachyradioterapii 76 % po BRT + ERT 60 % po zevní radioterapii (ERT) 55 % po RAPE (nervy šetřící) 34 % po standardní RAPE 25 % po kryoterapii 13 %

Závěr Radioterapie je má srovnatelné léčebné výsledky jako radikální prostatektomie. Je metodou volby také u lokálních recidiv po radikální prostatektomii a metastáz do skeletu. Chronické – trvalé vedlejší účinky záření se objevují až 1–5 let po ukončení léčby zářením.