Afázie Ztráta (vyšších, fatických) korových funkcí řídících řeč - komunikaci člověka nebo významné omezení schopnosti řeči - komunikace u člověka, vzniklé na podkladě lokalizovaného poškození mozku – řečové hemisféry.

Příčiny afázie Orgánové poškození/poranění mozkové tkáně „řečové hemisféry“ CMP/Iktus (WHO 0.24-0.30%ročně) Nádory, traumatické poškození mozku… Nevratné změny mozkové tkáně vzniklé v důsledku zánětů nebo neurodegenerativních onemocnění.

Definice jsou nejednotné Afázie je vada řeči jednoho nebo více komponentů produkce a/nebo porozumění řeči. Vzniká na podkladě lokalizovaného poškození mozku u osob s původně normálně rozvinutou řečí. Jedná se o ztrátu / omezení komunikační schopnosti včetně intrapsychických a interpersonálních důsledků. Je sice postižena primárně celková hybnost a/anebo i komunikace, sekundárně ale dochází k dezintegraci celé psychické a emocionálně - volní sféry člověka.

Důsledky poškození mozku 50% postižených osob je mladší 60 let (dlouhodobá nemocnost, morbidita, mortalita, invalidizace, reprofesionalizace). Destrukce mozkové kůry je nevratná, obnovování funkcí pomocí rehabilitace dlouhodobé a možné u části postižených (disociace funkcí pomocí rehabilitace). V důsledku cerebrovaskulárních onemocnění vznikají poruchy hybnosti a poruchy řeči (v případě že zasažené oblasti mozku jsou ty, jež řídí centrální procesy řeči).

Iktus – Ictus – CMP- mozková mrtvice Není jenom zdravotně sociálním problémem, ale představuje i velkou ekonomickou zátěž pro společnost. Míra zátěže je nejvyšší v osobní rovině: vyplývá ze snížení soběstačnosti (až závislost, ztráta profese, ekonomické a psychické důsledky) a narušení komunikační schopnosti. Je tedy nezbytné významně snížit morbiditu a mortalitu dokonalejší organizací péče, urgentní diagnostikou a léčbou a správnou rehabilitační péčí.

Helsingborgská deklarace (přijata i ČR v roce 1995) Pro práci zdravotnických pracovníků je principiální zájem a potřeba pacienta a jeho rodiny. Pomoci mohou i aktivity svépomocných skupin a dobrovolných asociací. Pokroku v péči o CMP lze dosáhnout pouze tehdy, bude-li CMP posuzovaná jako emergentní stav. Všichni nemocní musí být neodkladně přijati do nemocnice. Všechna současná a budoucí farmakoterapie musí mít vědecky prokázanou účinnost. Rehabilitace musí být plánována ve spolupráci s pacientem a jeho rodinou a musí reflektovat jeho potřeby. Je nezbytná mezinárodní spolupráce ve výzkumu a vzdělávání v problematice CMP ke prospěchu všech profesních skupin a pacientských asociací. Všechny členské státy musí vytvořit systém péče o CMP aby počet zemřelých v 1. měsíci po příhodě byl nižší 20%

Helsingborgská deklarace -pokračování 8. Incidence opakování fatálních i nefatálních CMP v průběhu prvních dvou let po příhodě má být redukována pod 20% a úmrtnost na vaskulární nemoci by měla klesnout pod 40%. 9. Všem nemocným po CMP musí být zajištěna adekvátní sekundární prevence. 10. Všichni nemocní s akutním iktem musí být léčeni na specializované cerebrovaskulární jednotce intenzivní péče nebo ošetřováni cerebrovaskulárním týmem. 11. Všem takto nemocným musí být umožněna rehabilitace, jakmile to jejich zdravotní stav dovolí, a tak dlouho, jak to bude potřebné. 12. Rehabilitaci musí zajistit interdisciplinární rehabilitační týmy speciálně školené v péči o CMP. 13. Všechny členské státy musí zavést systém pro zhodnocení kvality péče o CMP.

Osud pacientů po propuštění (Česká geriatrická revue/2006) Domácí péče 195 42.3 % Domov důchodců 45 9.76 % Jiné zařízení 68 14.75 % exitus 153 33.19 %

Příčiny a projevy CMP Začátek cesty k CMP je velmi nenápadný. Hypercholesterolemie, nadváha, hypertenze, diabetes mellitus, zlozvyky a závislosti: kouření, nadměrná konzumace alkoholu, některé drogy… Důsledkem je ateroskleróza mozkových cév, zvýšená srážlivost krve, nepravidelná činnost srdce… Rizikové faktory: hormonální antikoncepce zejména u disponovaných žen (100 násobně zvýšené riziko).

Mozkový infarkt připomíná bolest hlavy Na rozdíl kruté bolesti od infarktu myokardu. To a nízká informovanost jsou nejčastěji příčinou toho, že ji (CMP),tak podceňujeme. Je zapotřebí věnovat zvýšenou pozornost základním příznakům, provést jednoduchý test a v případě podezření zavolat rychlou záchranku. I když počet včas lékařsky ošetřených pacientů v ČR stoupá – dosud je počet včas trombolyzovaných pacientů neuspokojivý.

Klasické projevy CMP Náhlá slabost, necitlivost a porucha hybnosti tváře, horní a dolní končetiny na jedné polovině těla, neschopnost je uspokojivě ovládat. Nemocného brní tvář nebo úplně ztuhne – nemůže se usmát, zapískat, polykat. Neovládá svou ruku, je jako bez citu a vypadávají mu z ní věci. Dolní končetina přestane poslouchat nebo podklesává při chůzi.

Komunikace Náhlá nerozhodnost, zmatenost, neobratná artikulace, neschopnost porozumět ostatním, nesprávný a neobratný psaný projev. Klient se špatně vyjadřuje, hledá slova, je mu špatně rozumět nebo nerozumí okolí. Obtížně čte nebo píše.

Náhlá porucha zraku Týká se jednoho oka nebo obou očí najednou. Rozmazané vidění, zdvojené vidění či ztráta zraku. Týká se jednoho oka nebo obou očí najednou.

Hybnost Náhlé a silné pocity závratě, poruchy rovnováhy. Obtížné vnímání prostoru nebo absence prostorového vnímání. Neschopnost koordinace chůze.

Bolest Náhlé bolesti hlavy. Bolestivost hlavy někdy přechází ve ztuhlost krku. Další informace www.ictus.cz

Rychlý rozpoznávací test Rychlé ošetření linka 155 Tvář: požádejte klienta, aby se usmál, zapískal, ukázal zuby. U člověka s iktem dochází k poklesu ústního koutku. Pokud se usměje, ústní koutky nebudou symetrické. Ruce: požádejte klienta, aby natáhl ruce před sebe a otočil je dlaněmi dolů. Ochrnutá ruka obvykle rychle klesá. Řeč: řekněte větu „Starého psa novým kouskům nenaučíš.“ Klient s CMP toho není schopen, nebo má nepřesnou artikulaci.

CMP-porucha krevního zásobení mozku - poškození části mozku a funkcí v místě lokalizovaných Eiologie formy ischemické CMP (při snížení krevního průtoku, po infarktu, při náhlé hypertenzi v arterioskleroticky změněném řečišti); při vzniku krevní sraženiny (trombem) zneprůchodnění cévy, při uzavření tepny do mozku – vmetkem embolem. Etiologie formy hemorhagické CMP: prasknutí cévy jež má změněnou tenkou, nepružnou stěnu, nebo prasknutí aneurizmatu – cévní výdutě.

Podle průběhu nemoci rozeznáváme u ischémie: Přechodnou ischemickou příhodu (TIA) Reverzibilní ischemickou příhodu Progredující mozkovou ischemickou příhodu Dokončenou ischemickou příhodu

Podle průběhu nemoci rozeznáváme u hemorhagie: Kapsulární tříštivé (typické rvácení) Kmenové krvácení Podkorové netypické krvácení Mozečkové krvácení Subarachnoidální krvácení (SAK)

Klasifikace SAK Stupeň I Pacient je bdělý, minimální bolest hlavy, ev. mírný meningismus (zatuhlost šíjových svalů) Stupeň II Pacient je bdělý, silné bolesti hlavy, meningismus Stupeň III Pacient je somnolentní (spavý) a dezorientovaný (zmatený) Stupeň IV Pacient je soporózní až komatózní (má těžkou poruchu vědomí), vyjádřené fokální neurologické zánikové jevy (hemisymptomatika, afázie) nebo počínající známky decerebrace, zachovaný pupilární reflex a reakce na bolest, porucha vegetativní regulace Stupeň V Hluboké kóma, decerebrace, ev. známky herniace , vymizelý pupilární reflex

Prokrvácená pavoučnice (arachnoideia) mozku

Poznámky k anatomii centrální nervové soustavy - CNS CNS je řídícím systémem lidského těla, ovlivňuje a koordinuje činnost všech orgánů. CNS tvoří mozek a mícha.Periferními nervovými vlákny získává mozek informace (vzruchy) ze svalů, kloubů, kůže a vnitřních orgánů a zpracovává smyslové vjemy. Údaje jsou mozkem vyhodnoceny a poté mozek iniciuje, spouští - vydává podněty pro činnost organizmu, pro koordinaci orgánů a svalových skupin, řídí reakce na změny zevního prostředí.

Nejsložitější je kůra mozkových hemisfér Mozková kůra je řídící strukturou hybnosti, jsou zde centra řeči. Dráha pohybu a řeči se kříží na rozhraní mozku a hřbetní míchy, takže levá mozková hemisféra řídí pravou polovinu těla a naopak. V mozkové kůře jsou zpracovávány i informace o čití, je odtud řízena psychika. Mozková kůra je rozdělena na 4 laloky (loby)

Mozkové loby Frontální (čelní) loby – řídí především volní pohyby těla, je zde Broccovo centrum řeči Léze frontálního loby způsobují především poruchy hybnosti, hybnosti mluvy. Okcipitální (týlní) loby – přijímá a analyzuje zrakové podněty (Dejerinovo centrum řeči) Temporální (spánková) loby – podílí se na percepci sluchových podnětů ve Wernickeově centru rozumění řeči. Parietální (temenní) loby – podílí se na percepci a zpracování somatoestetických vjemů (kinestetické centrum).

Asymetrická lokalizace funkcí, Levá hemisféra je funkčně specializovaná na motorickou (hybnou) a senzorickou (smyslovou) složku řeči a na jiné verbálně-symbolické funkce. V levém frontálním loby se nachází Broccovo motorické centrum řeči, v levém temporálním loby senzorické Wernickeovo řečové centrum. Levá hemisféra řídí také časově programované, nácvikem získané pohyby, zvláště v oblasti horní končetiny. Tato funkční lateralizace je fylogenetickým atributem člověka – motorický výkon asociovaný s řečí. (Pro většinu praváků (98%) i leváků (60%) je řečová hemisféra levá.

Pravá hemisféra Pracuje jiným způsobem percepce: syntetický, celostní, globální, holistický. Takto jsou vnímány prostorové podněty optické a nonverbální akustické informace s emotivní motivací. Pravá hemisféra se podílí na mimovolní mimice. Funkce této hemisféry jsou vývojově starší.

Hrbkovo schéma analyzátorů řeči

Důsledky CMP: hybnost/komunikace/osobnost Specifické projevy poškození mozkových hemisfér: poruchy hybnosti, poruchy citlivosti, poruchy fatických funkcí - vyšších řečových funkcí (komunikace) Nespecifické projevy poškození mozkových hemisfér: změny nálady, změny chování, poruchy paměti, poruchy spánku, poruchy motivace

Průvodní příznaky afázie Agrafie Alexie Akalkulie Amuzie Apraxie

Poruchy fatických funkcí-afázie (klasifikace afázií Geswind, 1988) Druh kortikální/subkortikální afázie fluence vmetky opakování porozumění psaní čtení Broccova - ? + Wernickeova Kondukční Transkortikální motorická Transkortikální senzorická Anomická Globální Thalamická subkortikální Léze bazálních ganglií

Broccova afázie Expresivní afázie, porucha tvorby řeči s variabilně zachovalou schopností rozumět. Pravidla komunikace Klient má vnitřní řeč – většinou rozumí sdělení – vyvolává ale jiný dojem o své komunikační schopnosti. Neztratil svou identitu. Mívá poruchy krátkodobé paměti. Snížená obratnost mluvidel – snížená srozumitelnost řeči – uvědomuje si své obtíže. Potřebuje dostatek času ke komunikaci, klid, empatii, při těžké formě potřebuje povzbudit, dáme mu vhodným způsobem najevo, že mu rozumíme. Potřebuje cvičit hybnost mluvidel, nebo nabídnout náhradní způsob komunikace – symboly, obrázky, napsaná slova, věty na kartičkách, PC. Nemůže využít psaní ke komunikaci – poruchy hybnosti ruky (často původně pravoruký pacient přechází na levoruké psaní), ale je schopen číst a rozumět čtenému. Poruchy nálad,pozornosti, chování…

Globální afázie Vzniká v důsledku rozsáhlého poškození řečových zón mozku. Dochází k celkovému rozpadu řeči. Pacienti s globální afázií nemluví vůbec nebo používají takzvaný afatický žargon – složený z nesmyslných shluků hlásek, tudíž nesrozumitelný pro okolí. Prognóza globální afázie je většinou nepříznivá. Nejtěžší typ afázie.

Všichni známe, ale respektujeme? Respektujeme identitu pacienta a důsledně jej oslovujeme jménem nebo odpovídajícím titulem. Nevyžádaná familiární oslovení „babi“, „dědo“ jsou ponižující. Důsledně se vyhýbáme infantilizaci (zdětinšťování) starého člověka. Ani s nemocnými se syndromem demence nehovoříme jako s dětmi (formou, ani obsahem). Při komunikaci s geriatrickými pacienty se zdravotním postižením a při jejich ošetřování cílevědomě chráníme pacientovu důstojnost snažíme se vyloučit podceňování a nepodložené přisuzování závažných funkčních deficitů (např. v kognitivní oblasti).

pokračování Respektujeme princip zpomalení a chráníme seniory před časovým stresem počítáme se zpomalením psychomotorického tempa a se zhoršenou pohyblivostí. Složitější nebo zvláště důležité informace (termíny vyšetření, přípravu na ně, způsob užívání léků) několikrát zopakujeme či raději ještě napíšeme na list papíru.

pokračování Aktivně ale taktně ověříme možné komunikační bariéry (porucha sluchu, zraku apod.) a tomu přizpůsobíme komunikaci. K usnadnění komunikace se zdržujeme v zorném poli pacienta, mluvíme srozumitelně a udržujeme oční kontakt. Při pochybnostech ověřujeme správné využití kompenzačních pomůcek. Bez ověření nedoslýchavosti nezesilujeme hlas porozumění řeči se ve stáří zhoršuje v hlučném prostředí, proto „nepřekřikujeme“ jiný hovor, rozhlas, televizi, ale snažíme se hluk odstranit.

pokračování Dopomoc při pohybu, odkládání oděvu či při uléhání na vyšetřovací lehátko vždy nabízíme (úměrně zdravotnímu postižení pacienta) ale nevnucujeme umožňujeme používání opěrných pomůcek (hole, chodítka). Zdravotnická zařízení sloužící seniorům by měla být snadno přístupná, bezbariérová, s dostatečným osvětlením, s protiskluzovou úpravou podlah a s přehledným značením. Při ústavním ošetřování by komunikace i ošetřovatelská aktivita měla směřovat k podpoře a k udržení (obnově) soběstačnosti křehkého starého člověka se zdravotním postižením nikoli předčasně předpokládat její ztrátu a vést k imobilizaci.

Wernickeho afázie Na první pohled řeč zřetelná, plynulá spontánní řeč ve skutečnosti nerozumí a používá skomoleniny. Pacient buď vůbec není schopen analyzovat fonologickou stavbu slov, která tím pro něj ztrácí jakýkoli význam, nebo se nedokáže ve výpovědi orientovat. Často se jako průvodní znak senzorické afázie vyskytují poruchy produkce řeči: nezadržitelný proud slov plný neologizmů a sémantických parafázií (extrémem je řeč -žargón ).

Komunikace při Wernickeho afázii Nerozumí sdělení. Není schopen zopakovat sdělení. Nečte. Píše – mechanicky opisuje. Může mít zachovanou určitou vnitřní řeč. V komunikaci je rychle unavitelný a stupňuje se chybovost. Jejich komunikace se po určitou dobu od poškození řečových zón mozku částečně zlepšuje, ale dlouho (nebo i stále) si uchovávají mluvní slang a mají anomické obtíže. V komunikaci je zapotřebí využívat konkrétní předměty, situační či předmětové obrazy.

Anomická afázie Anomická nebo také amnestická afázie vzniká následkem různých lézí CNS. U většiny anomiků lze očekávat zlepšení řeči, dlouho ale přetrvávají obtíže při pojmenování a rozvláčná řeč.

Kondukční afázie Kondukční – převodová afázie vzniká následkem léze levého temporálního laloku a přilehlých subkortikálních struktur. Klienti vykazují většinou spontánní příznivé uzdravování.

Komunikace při kondukční afázii Zůstává zachována aktivní řeč i porozumění řeči - sdělení druhých. Někteří pacienti mívají drobné poruchy porozumění řeči. Problém vzniká při přenosu impulsů mezi senzorickým a motorickým centrem řeči, někdy k problému dochází v důsledku poruchy krátkodobé verbální paměti. Porucha se objeví v okamžiku, kdy má pacient opakovat předříkávaná slova nebo věty. Porucha se projeví extrémně, když má pacient opakovat slova, věty beze smyslu. Někteří považují převodovou afázii za zvláštní formu afázie senzorické.

Doporučení pro komunikaci Rozumí sdělení, mluví. Nedokáže zopakovat sdělené, zapamatovat si sdělené. Uvědomuje si své obtíže. Je dobré vypomáhat si v komunikaci s obrázky, fotografiemi, schématy, připravit si písemně sdělení pro někoho…

Transkortikální motorická afázie Vzniká následkem léze před a nad Broccovým centrem v levém frontálním laloku. Je to porucha spontánní řeči, zlepšuje se zejména schopnost opakovat. Nebo vázne spouštění – iniciace řeči. Řeč je agramatická vyvolává dojem velké námahy. Často se jedná o přechodný obraz schopnosti komunikovat.

Transkortikální senzorická afázie Vzniká následkem léze vzadu za Wernickeovým centrem v levém temporálním laloku. Řeč pacientů s TSA je fluentní, obsahuje množství sémantických parafázií. Problém je zejména v aktivní komunikaci – nerozumí, neformuluje myšlenky, řeč je obsahově prázdná. Je narušena také vnitřní řeč, přestože jsou pacienti schopni poměrně dobře v dialogu opakovat slova partnera. Schopnost opakovat předříkávaná slova a věty bez porozumění jejich obsahu zůstává zachována.