Patologie ženského pohlavního ústrojí Doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Souhrn Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

1. Vulva Vrozené vady a regresivní změny Záněty Dystrofie Pseudotumory Nádory

Vrozené vady a regresivní změny Hypertrofie klitoris ženský pseudohermafroditismus enzymopatický adrenogenitální syndrom Senilní atrofie Edém povšechný hydrops lymfedém – filarióza, lymphogranuloma venereum Varicosis vulvae těhotenství, porod

Záněty – vulvitis/vulvovaginitis predispoziční faktory pokles imunity (DM, urémie, podvýživa, ATB) bakteriální kapavka (N. gonorrhoeae) syfilis (T. pallidum) – ulcus durum + condylomata lata granuloma inguinale (Calymmatobacterium granulomatis) lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis L1-L3) virové HSV 2 HPV (condyloma accuminatum, VIN) mykotické Candida spp. (DM) parazitární Trichomonas vaginalis

Dystrofie = nenádorové epitelové léze klinicky leukoplakie – ploché bělavé plochy histologicky dvě formy: Lichen sclerosus (et atrophicus) postmenopauza, autoimunita ??? Mi: atrofie dlaždicobuněčného epitelu, redukce adnex, hyalinóza horního kória, pod ním pás kulatobuněčné zánětlivé infiltrace sklerotická stenóza vulvy a introitu – klinicky kraurosis vulvae 1-4% pts. – dlaždicobuněčný karcinom vulvy !!! Lichen simplex chronicus (dlaždicobuněčná hyperplazie) hyperplastický epitel s hyperkeratózou, NE atypie NE riziko karcinomu

Pseudotumory caruncula urethralis cysty červenavý bolestivý drobný útvar při zevním ústí uretry příčina - opakované infekce histologicky – zánětlivý pseudotumor cysty kožní adnexa (ateromy) Bartholiniho žláza retenční (až 5 cm), může se infikovat (absces), bolest

Benigní nádory condyloma acuminatum (hrotnatý kondylom) etiologie – HPV (low-risk typy 6, 11), STD mnohočetné květákovité červenohnědé výrustky (mm-cm) vulva + perineum, perianální krajina Mi: dlaždicobuněčný papilom – papilomatóza, akantóza, parakeratóza, dyskeratóza - koilocyty (koilos – prázdný) nádory z kožních adnex nejčastěji papilární hidradenom

Benigní nádory Hluboký „agresivní“ angiomyxom Angiomyofibroblastom mladé ženy – 2.- 3. dekáda ~ cysta Batholiniho žlázy Mi: hypocelulární myxoidní stroma + cévy lokální recidiva Angiomyofibroblastom Celulární angiofibrom

Dysplazie – vulvární intraepiteliální neoplazie (VIN) 2 etiopatogenetické cesty diferencovaný VIN – mutace TP53 běžný VIN – HPV (high-risk typy – 16, 18, 31) poruchy architektoniky a vyzrávání epitelu buněčné atypie hyperchromázie, zvýšení N/C poměru, mitózy grading: d-VIN x u-VIN I-III nejtěžší forma CIS

Maligní nádory dlaždicobuněčný karcinom nejčastější maligní nádor vulvy asi 3 % nádorů ženského genitálu po 60. roce, v současné době věkový pokles etiologie + HR-HPV + mladší kuřačky + u-VIN … 30% SCCa  - HR-HPV + starší ženy + d-VIN/LSetA … 70% SCCa Ma: leukoplakie x exofytický x endofytický ulcerovaný Mi: různě diferencovaný SCCa lokální šíření + LU 5-leté přežití: 75% (< 2 cm) x 10% (> 2 cm)

Maligní nádory Extramamární Pagetova choroba intraepiteliálně se šířící karcinom apokrinní anogenitální žlázky primárně v epidermis z progenitorové buňky Ma: mapovitá ložiska ~ dermatitis, ekzém Mi: Pagetovy bb. v epidermis objemné se světlou cytoplazmou PAS+ bez invaze – perzistence několik let, NE metastázy invaze - metastázy

Maligní nádory Maligní melanom Adenokarcinom 3-5% maligních nádorů vulvy Adenokarcinom Bazocelulární karcinom (kůže)

Souhrn Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Vagina Vrozené vady a regresivní změny Záněty Adenóza Pseudotumory Dysplazie Nádory

Vrozené vady a regresivní změny Ageneze, atrézie Vagina septa Vagina duplex Cysty Gartnerova kanálu Senilní atrofie Nekróza (postradiační) + píštěle Poranění – porod, kriminální potrat Hematokolpos

Záněty – kolpitis (vaginitis) + vulvitis + cervicitis svědění, výtok (fluor, leukorea) predispoziční faktory hypoestrogenismus, DM, těhotenství, vymizení normální flóry (Döderleinův lactobacil), alkalizace poševního prostředí (kosmetika), ATB Candida, T. vaginalis nespecifická atrofická kolpitida colpitis emphysematosa těhotenství, spontánně zmizí

Adenóza přítomnost žlazového epitelu místo dlaždicobb. nerohovějícího epitelu vagíny endocervikální x tubární / endometriální červenavá ložiska dlaždicobb. metaplázie + zánět bez příčiny x syntetický estrogen diethylstilbestrol riziko: světlobuněčný adenokarcinom (1 / 1000)

Pseudotumory endometrióza implantační cysty z dlaždicobb. epitelu v jizvě po episiotomii dysontogenetické cysty granulační tkáň (caro luxurians), např. po hysterektomii

Dysplazie - VaIN vaginální intraepiteliální neoplasie často společně s VIN a CIN stejná etiologie i morfologie VaIN je vzácnější

Nádory benigní maligní vzácné, mesenchymální (leiomyom, fibrom) karcinom 1-2 % všech gynekologických nádorů dlaždicobuněčný (90 %) 6. dekáda, na podkladě VaIN šíření per continuitatem, píštěle (močový měchýř, rektum) metastázy do lymfatických uzlin, 5leté přežití: 40-50% adenokarcinom endometroidní světlobuněčný (60% z těhotenství udržovaného DES, 17 let) embryonální rhabdomyosarkom (sarcoma botryoides) nádor dětského věku (většinou do 5 let)

Souhrn Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Děložní čípek ektocervix (dlaždicobuněčný epitel) endocervix (cylidrický epitel) mezi nimi transformační zóna

Děložní čípek Záněty Pseudotumory Dysplazie Nádory

Záněty - cervicitis časté, společně s vulvovaginitidou STD Streptokoky (S. agalactiae), stafylokoky, enterokoky, E. coli Ch. trachomatis, U. urealyticum HSV – indikace k SC akutní – mohou být eroze chronické – chronický zánětlivý infiltrát (folikulární cervicitis), hyperplázie sliznice (papilární cervicitis)

Pseudotumory cystóza (ovulóza, ovula Nabothi) endometrióza ektropium překrytí ústí žlázek metaplastickým dlaždicobb. epitelem – retenční cysty endometrióza endocervikální polyp 5% dospělých žen, krvácení solitární nebo mnohotný, event. protruze do vaginy až cm velikosti hyperplastická a zánětlivě změněná endocervikální sliznice NE prekanceróza

Dysplazie – cervikální intraepiteliální neoplasie (CIN) oblast transformační zóny etiologie – HR-HPV (16, 18, 31, 33), STD 30 let, věk se snižuje !!!, stav imunitního systému rizikové faktory (+ SCCa) perzistující infekce HR-HPV časný věk v době prvního pohlavního styku promiskuita a rizikový sexuální partner Mi: cytologické atypie + porucha architektoniky dlaždicobb. - CIN I-III; endoC – LG-CGIN+HG-CGIN přechod do SCCa: CIN I – 2%, CIN II – 5%, CIN III – 20% regrese: CIN I – 50-60%, CIN III – 33%

Cervikální intraepiteliální neoplasie prebioptická diagnostika – screening kolposkopie + Schillerův test – potření čípku Lugolovým roztokem normální epitel (glykogen) hnědý dysplastický epitel bílý cytologie barvení dle Papanicolaoua hodnocení dle Bethesda klasifikace L-SIL (low-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN I H-SIL (high-grade skvamózní intraepiteliální léze) = CIN II-III

Benigní nádory condyloma accuminatum mesenchymální nejčastěji na ektocervixu lehce vyvýšené bělavé okrsky (ploché kondylomy) histologicky viz vulva mesenchymální nejčastěji leiomyom – event. porodní překážka

Maligní nádory dlaždicobuněčný karcinom – 75% nádorů C na podkladě CIN v TZ 45 let, věkový pokles !!! Ma: exofytický x endofytický (ulcerace, deformace čípku) lokální šíření do těla děložního, vagíny, parametrií, do sousedních orgánů (rektum, moč. měchýř) – píštěle, stenóza ureterů (hydronefróza) metastázy – LU, vzdálené pozdě 5leté přežití: I – 90%, II – 82%, III – 35%, IV – 10% adenokarcinom (adenoskvamózní) – 20% nádorů C mucinózní, endometroidní, světlobuněčný adenoma malignum, viloglandulární adenoCa neuroendokrinní karcinom (malobuněčný) – 5%

Souhrn Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Děložní tělo záněty endometrioza dysfunkční endometrium hyperplazie endometria pseudotumory nádory

Záněty záněty endometria (endometritis) akutní chronická po porodu, potratu (rezidua placenty, krevní koagula) pyogenní mikroorganismy (streptokoky) – ascendentní šíření hnisavý zánět, pokud znemožněn odtok hnisu – pyometra puerperální sepse (horečka omladnic) chronická patologické krvácení, bolesti, infertilita etiologie – kapavka, po porodu / potratu, nitroděložní tělísko – aktinomykóza, chlamydie, TBC lymfoplasmocelulární infiltrát v endometriu, specifický zánět (TBC)

Záněty zánět myometria – myometritis záněty perimetria - perimetritis společně s endometritidou – endomyometritis navazuje na porod či potrat tromboflebitida děložních žil záněty perimetria - perimetritis přechod z myometria na přilehlé peritoneum součást pelveoperitonitidy při šíření z tuby záněty parametrií – parametritis (závěsný aparát děložní) flegmonózní příčina – penetrující poranění, gangrenózně rozpadlé nádory

Endometrióza = endometriální sliznice (žlázky+stroma) v abnormální lokalizaci endometriosis interna, adenomyosis v myometriu dělohy z bazální zóny menoragie, pelvialgie endometriosis externa peritoneum malé pánve, tuba, vagina, ovaria, vulva, střevo, močový měchýř, břišní stěna, LU, plíce, srdce, kosti z funkční zóny účastní se menstruačního cyklu – vznik čokoládových cyst neplodnost, dysmenorea, pelvialgie patogeneze regurgitační - implantace částeček endometria (např. v tubě, jizvě) metaplastická - vznik v místě samém diferenciací z bb. sekundárního Mülleriánského systému vaskulární / lymfatická diseminace

Dysfunční endometrium patologické krvácení z dělohy kvantitativně (hyper- či hypo-menorea) časově (poly- či oligo-menorea) menoragie + metroragie krvácení premenarchální a postmenopauzální příčiny – hemoragická diatéza, záněty, endometrióza, polypy, nádory benigní a maligní … + dysfunční endometrium dysfunční endometrium – poruchy hormonálních regulací, někdy provázené dysfunkčním krvácením

Dysfunční endometrium dysfunční nesekreční endometrium kvantitativně nebo časově úchylné hladiny estrogenů snížená hladina – hypoproliferační až atrofické endometrium zvýšená hladina – hyperproliferační až hyperplastické endometrium příčiny – anovulační cykly (nedojde k prasknutí zralého foliklu, nevzniká žluté tělísko - produkce estrogenů, málo gestagenů) dysfunční sekretorické endometrium nedostatečný či nadměrný účinek gestagenů snížená hladina – hyposekretorické endometrium příčina – luteální insuficience zvýšená hladina - hypersekretorické endometrium (obdoba změn v těhotenství s decidualizací stromatu) dysfunkční iregulární endometrium nevyrovnaný vliv estrogenů a gestagenů např. stromoglandulární disociace hormonální terapie, hormonální antikoncepce

Hyperplazie endometria příčina – hyperestrogenismus exogenní podávání anovulační cykly nádory produkující estrogeny (ovarium), polycystická ovaria makroskopicky – vysoké endometrium (difúzně x fokálně) simplexní x komplexní – již se nepoužívá simplexní – zmnožené žlázky i stroma (dříve glandulárně cystická hyperplazie) komplexní – redukce stromatu, architektonické abnormality (žlázky nepravidelné, větvené, naléhají na sebe) bez atypií x s atypiemi (buněčné atypie) prekanceróza – atypická komplexní hyperplazie 20-25% riziko endometriálního adenoCa

Pseudotumory/tumory polypy adenomyom atypický polypózní adenomyom placentární polyp zbytky placenty korporální polyp ohraničená hyperplazie žlázek proliferačního typu s fibrózním stromatem solitární či mnohočetné (mm-cm), nejčastěji perimenopausálně adenomyom stroma navíc obsahuje hladkou svalovinu atypický polypózní adenomyom benigní x lokální recidiva

Maligní nádory endometria adenokarcinom endometria nejčastější maligní nádor ženského genitálu vrchol 55. - 65. rok rizikové faktory hypertenze, diabetes mellitus, obezita časná menarché a pozdní menopauza, neplodnost, anovulační cykly hyperestrogenismus (atypická komplexní hyperplazie) klinicky – postmenopauzální krvácení (dg. kyretáž) makroskopicky polypózní forma - invaduje pozdě difúzní forma - invaduje brzy šíření – myometrium, čípek, malá pánev metastázy pozdě – regionální LU, hematogenně vzácně 5leté přežití: I – 90%, II – 30-50%, III a IV – 20%

Maligní nádory endometria adenokarcinom endometria (typ I x typ II) histologicky nejčastěji endometroidní adenokarcinom připomíná endometrium (diferencovaný – žlázky tvořené cylidrickými buňkami, méně diferencované – solidní růst) asi ve 20 % obsahuje okrsky benigní dlaždicobuněčné metaplazie (dříve adenoakantom) mucinózní adenokarcinom (připomíná endocervikální epitel) serózní adenokarcinom (viz karcinom ovária) světlobuněčný adenokarcinom (viz vagína) adenoskvamózní karcinom (dlaždicobb. komponenta maligní) dlaždicobuněčný karcinom (extrémně vzácný) serózní a světlobuněčný histogeneticky odlišné, bez vztahu k estrogenům horší prognóza

Nádory endometriálního stromatu 45 let, krvácení Mi: uniformní bb. obkružující cévy Endometriální stromální nodul Ma: dobře ohraničený žlutavý uzel benigní Endometriální stromální sarkom infiltrace myometria a lymfatických cév low-grade – lokální recidivy, pozdní metastázy high-grade – agresivní nádor

Nádory myometria - leiomyom nejčastější benigní nádor u žen, 30-50% žen fertilního věku 40-50 let hormonálně dependentní růst v graviditě, postmenopauzálně regrese klinicky – dle polohy a velikosti bolesti, krvácení, infertilita, porodní překážka Ma: tuhý, ohraničený uzel bělorůžové barvy, fascikulární mm-cm (i > 10 cm) solitární nebo mnohočetné (uterus myomatosus) lokalizace submukózní krvácení, polypoidní na stopce – až do cervikálního kanálu = myoma nascens, při uškrcení stopky – hemoragická infarzace intramurální subserózní (někdy též stopkaté)

Nádory myometria - leiomyom mikroskopicky protáhlé vřetenité buňky s eozinofilní cytoplazmou a doutníkovitými jádry sekundární změny (edém, krvácení, hyalinizace, dystrofická kalcifikace) vzácnější varianty epiteloidní (polygonální buňky se světlou cytoplasmou) bizardní (obrobské monstrózní buňky s hyperchromními jádry, mitózy nejsou přítomny) celulární mitoticky aktivní intravenózní leiomyomatóza benigní metastazující leiomyom

Nádory myometria - leiomyosarkom vzácný nevzniká z leiomyomu vrchol – 60 let Mi: maligní nádor z hladké svaloviny mitózy, jaderné atypie, infiltrativní růst, nekrózy varianty epiteloidní myxoidní 5leté přežití: 40%

Nádory z Mülleriánského mezodermu postmenopauza karcinosarkom (MMMT) extrémně agresivní, invaze myometria, metastázy epitelová k. – nízce diferencovaný endometrioidní Ca sarkomatózní mezenchymální k. fibro-, leiomyo-: homologní smíšený nádor – karcinosarkom rhabdomyo-, lipo-, chondro-, osteosarkomatózní: heterologní smíšený nádor - MMMT 5leté přežití: 30% adenosarkom lokální recidiva

Jiné nádory Adenomatoidní nádor z mezotelií tuba, ovarium, nadvarle drobný uzel v myo- / perimetriu benigní

Souhrn Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Tuba uterina torze hemoragická infarzace záněty pseudotumory nádory

Záněty - salpingitis nejčastější onemocnění tuby ascendentní infekce, méně často přechodem z okolí či hematogenně etiologie stafylokoky, streptokoky, E. coli, N. gonorrhoeae, aktinomykóza akutní katarální až kataralně hnisavá nahromadění hnisu - pyosalpinx chronická ztluštění řas s chronickým zánětlivým infiltrátem srůsty řas (následky – sterilita, tubární gravidita) uzávěr abdominálního ústí – dilatace, serózní obsah – saktosalpinx (hydro-) přechod zánětu na ovárium – salpingo-oophoritis (zánětlivý pseudotumor adnex) TBC 80-90 % TBC afekcí ženského genitálu hematogenně jako časná solitární metastáza u mladých žen vzácně lymfogenně např. při TBC střev či per continuitatem při TBC peritonitidě

Pseudotumory endometrióza paratubární cysty objemné – hemoragická infarzace „salpingitis“ isthmica nodosa uzlovité ztluštění v oblasti istmu tuby, 1 cm komprimuje průsvit tuby Mi: proliferace hladké svaloviny a žlázek s tubárním epitelem následky - infertilita, tubární gravidita

Nádory adenokarcinom adenomatoidní nádor velmi vzácný??? většinou v periferní třetině tuby histologicky – serózní nebo endometroidní adenoCa 5leté přežití: 20% adenomatoidní nádor viz děloha, nadvarle

Souhrn Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Ovarium regresivní změny záněty pseudotumory nádory

Regresivní změny atrofie krvácení ovulace hemoragická infarzace při torzi endometrióza

Záněty - oophoritis samostatně extrémně vzácné např. při příušnicích (parotitis) nejčastěji přechod z tuby – salpingo-oophoritis chronický zánět s produktivní složkou – zánětlivý pseudotumor adnex (tuboovariální absces) etiologie – viz tuba produktivní perioophoritis

Pseudotumory - cysty folikulární thekaluteinní korpusluteinní solitární (kolem 3 cm) x mnohotné (cystóza) stěna – granulóza (nedošlo k ovulaci – cystická atrézie) produkce estrogenů - dysfunkční endometrium, ruptura - krvácení thekaluteinní mnohotné a oboustranné (ovária zvětšena až dvojnásobně), 10-15 mm folikulární cysta, jejíž stěna je v různém stupni luteinizovaná příčina – gonadotropní stimulace ovarií (trofoblastická nemoc) korpusluteinní cystické žluté tělísko produkce gestagenů – dysfunkční endometrium

Pseudotumory - cysty inkluzní (serózní, Walthardovy) vznik vchlípením povrchového „epitelu“ ovaria do ovulačních stigmat nebo zachycení tubárního epitelu solitární i vícečetné, serózní obsah, různé velikosti peri- / postmenopauza epitel oploštělý nebo vzhledu tubárního prekurzory serózního karcinomu endometroidní (čokoládové, Sampsonovy) dutiny vyplněné rozkládající se krví (mazlavý hnědý obsah – dehtové) prekurzor endometroidního karcinomu

Pseudotumory - cysty polycystická ovaria (Stein-Leventhalův syndrom) 20-30 let, 3-6% žen oligomenorea, infertilita, hirsutismus, obezita  ovariální androgeny,  LH,  FSH Ma: zvětšená ovaria s lesklým povrchem (ústřicová) Mi: ztluštělá tunica albuginea mnohotné drobné folikulární cysty (mm) absence žlutých tělísek

Pseudotumory Stromální hyperplázie a hyperthekóza Masivní edém postmenopauza hypersekrece androgenů Masivní edém dívky a mladé ženy jednostranné extrémní zvětšení opakovaná neúplná torze ??? Těhotenský luteom 3. trimestr, zvýšená hCG stimulace spontánní regrese po porodu virilizace matky a plodu

Nádory epiteliální gonadostromální germinální z povrchového coelomového „epitelu“ – mezotel ektopický endometriální (endometrióza) gonadostromální ze specializovaného stromatu gonád + zárodečné pruhy germinální ze zárodečných bb. smíšené germinální + gonadostromální gonadoblastom (dysgenetické gonády) primární ostatní (mesenchymové) sekundární

Epiteliální nádory nejčastější - 70% ovariálních nádorů 90% maligních ovariálních nádorů střední a vyšší dospělý věk původ z povrchového mezotelu ovária ??? – sekundární Mülleriánský systém: serózní mucinózní endometroidní světlobuněčný (clear cell) přechodný (urotel) smíšené formy

Sekundární Mülleriánský systém – typy epitelů serózní (tuba) mucinózní (endocervix) endometroidní (endometrim) světlobuněčný

Epiteliální nádory - morfologie tvorba cyst (unilokulární, multilokulární) cystadenom x cystadenokarcinom tvorba papilárních výrustků papilom x papilokarcinom (na povrchu ovaria) cystadenopapilom x cystadenopapilokarcinom (dovnitř cysty) stromální komponenta adenofibrom cystadenofibrom

Epiteliální nádory - biologická povaha benigní - adenom borderline tumory (hraniční, low malignant potential) není invazivní růst mohou recidivovat a tvořit „implantáty“ na peritoneu a v LU neinvazivní x invazivní (extraovariální LG serózní karcinom) dif. dg. endosalpingióza epitel – pseudostratifikace, jaderné atypie, mitózy maligní - adenokarcinom invazivní růst implantační metastázy na peritoneu, v omentu – ascites metastázy v regionálních LU (retroperitoneum) vzdálené metastázy (játra, plíce)

Epiteliální nádory histogeneze karcinomů neserózní z benigních protějšků serózní high grade serózní karcinom – de novo (tuba, ovarium, peritoneum) low grade serózní karcinom – z benigních protějšků hereditární ovariální syndromy maligní syndrom mléčná žláza – ovarium mutace BRCA1 a BRCA2 Lynchův syndrom mutace genů pro reparaci DNA

Epiteliální nádory rizikové faktory pozdní projevy rodinná anamnéza, nuliparita pozdní projevy benigní nádory – tlak na okolní orgány (až dm rozměry) maligní nádory – nádorový ascites (pozdní stádium) – špatná prognóza onkomarker CA 125, HE4 špatná prognóza – 5leté přežití 35% vyšší věk, pozitivní rodinná anamnéza grading staging

Serózní nádory nejčastější (asi 30% ovariálních nádorů) 70% benigní, 10% borderline, 20% maligní věk před pubertou vzácné benigní 20.-50. rok maligní 40.-60. rok často oboustranné (66%) Mi: serózní/tubární epitel, psamomatózní kalcifikace

Mucinózní nádory méně časté (25% ovariálních nádorů) 85% benigní, 5% borderline, 10% maligní oboustranně (20%) Mi: intestinální x endocervikální (seromucinózní) pseudomyxoma peritonei prasknutí  hlen (event. nádorové bb.) do dutiny břišní mnohotné gelatinózní uzlíky na peritoneu + hlenovitý obsah v dutině břišní primární nádor je často v GIT (apendix) !!!

Ostatní epiteliální nádory endometroidní (5% ovariálních nádorů) benigní a borderline vzácné, karcinom tvoří 30% malignit karcinom histologicky stejný jako karcinom těla děložního často spojen s endometriózou 20% oboustranný, 20% synchronní karcinom těla děložního světlobuněčné benigní a borderline vzácné, karcinom tvoří 5-10% malignit přechodnobuněčné (urotel), Brennerovy benigní – Brennerův nádor (2% nádorů ovaria) hojné vazivové stroma + ostrůvky epitelu vzhledu urotelu borderline a maligní – vzácné

Gonadostromální nádory 10% ovariálních nádorů 1.-2. dekáda 20-30%, v dospělosti jen 5-10% vznik ze specializovaného mezodermu ovária – potencionálně endokrinně aktivní estrogeny, gestageny, androgeny, němé ženská dif. – théka, granulóza mužská dif. linie – Leydigovy, Sertoliho bb.

Nádor z buněk granulózy – adultní typ 5% ovariálních nádorů 40-60 let často estrogeny – hyperplazie endometria, ev. karcinom histologicky solidní, trabekulární, cystický, mikrocystický – Call-Exnerova tělíska malé tmavé bb. podobné granulóze jádra vzhledu kávového zrna asi 1/3 se chová maligně (histologicky nelze poznat) Nádor z buněk granulózy – juvenilní typ 1. - 2. dekáda pubertas praecox isosexualis maligní

Ostatní gonadostromální nádory thekom / fibrom benigní, estrogenní nádor postmenopauzálních žen makroskopicky – tuhý, žlutavé barvy Meigsův syndrom - + ascites, hydrotorax Mi: vřetenité bb. se světlou cytoplasmou (lipidy) někdy kolagenní vlákna – fibrothekom až fibrom vzácné nádor ze Sertoliho bb. - < 40. rok, estrogeny, benigní nádor z Leydigových bb. – postmenopauza, androgeny, benigní nádor ze Sertoliho a Leydigových bb. (arhenoblastom) 2.- 4. dekáda, androgenní, 20% maligní

Germinální nádory 15-20% ovariálních nádorů teratom zralý (koetánní) benigní nejčastější germinální nádor, 15% bilaterální mladší ženy dermoidní cysta výstelka epidermis + kožní adnexa ve stěně drobné solidní ložisko (Rokitanského hrbolek) – další zralé tkáně (chrupavka, kost, zuby, tuk, respirační epitel, ŠŽ, nervová tkáň) monodermální teratom – převaha jedné komponenty struma ovarii karcinoid malignita ve zralém teratomu (1-2%) - dlaždicobuněčný karcinom teratom nezralý vzácný, maligní grading dle množství nezralé neuroepiteliální tkáně

Germinální nádory dysgerminom embryonální karcinom - vzácný identický se seminomem varlete většinou 1.-3. dekáda asi 2 % ovariálních nádorů tvoří asi polovinu maligních germinálních nádorů dobrá prognóza, 5leté přežití 80% embryonální karcinom - vzácný nádor ze žloutkového váčku dětský a mladý věk, α-fetoprotein, špatná prognóza choriokarcinom (teratogenní, negestační) horší prognóza než gestační choriokarcinom, hCG

Sekundární nádory prorůstání pokročilých nádorů z okolí hematogenní GIT, děloha hematogenní často oboustranné (75%) karcinomy žaludku, tlustého střeva, prsu, lymfomy Krukenbergův nádor oboustranně zvětšená, tuhá, „bramborovitá“ ovária metastáza málo diferencovaného hlenotvorného adenokarcinomu s výraznou fibroprodukcí z GITu - žaludek

Souhrn Vulva Vagina Děložní čípek Děložní tělo Vejcovod Ovarium Patologie těhotenství

Patologie těhotenství extrauterinní gravidita patologie placenty těhotenská toxikóza nádory placenty

Extrauterinní (ektopická) gravidita až 1 % všech gravidit tubární (90 %), ovariální, abdominální (peritoneální), v istmu tuby příčina - předčasná nidace oplozeného vajíčka salpingitida, pelveoperitonitida - srůsty leiomyom dělohy normální vývoj plodu i obalů, decidualizace sliznice v místě nidace x nedostatečné podmínky pro další rozvoj potrat do dutiny břišní nebo dělohy (embryo je resorbováno nebo může kalcifikovat - lithopedion) ruptura tuby - krvácení do dutiny břišní (haematocele rectouterina) náhlá příhoda břišní - mezi 3.- 8. týdnem gravidity ortotopické endometrium - hypersekreční s decidualizací stromatu (Arias-Stella fenomén) x nejsou choriové klky

Patologie placenty normálně placenta uložena v oblasti děložního fundu pupečník insertio marginalis, amnialis uzly pravé x nepravé tvar placenty placenta biloba, triloba placenta succenturiata vcestné lůžko (placenta praevia) lokalizace v dolním segmentu, překrývá vchod do hrdla porodní překážka těžké krvácení + smrt plodu – indikace na císařský řez předčasné odlučování placenty mezi stěnou dělohy a placentou vzniká retroplacentární hematom nedostatečná výživa plodu - smrt embolie plodové vody + ztráta krve – šok + DIC u matky

Patologie placenty placenta accreta (přirostlá) chybí decidua, adheze k/do myometria zabraňuje spontánnímu i manuálnímu odloučení placenty – krvácení pl. increta (hluboko do myometria), pl. percreta (na serózu) často zároveň placenta praevia retence placenty po porodu velké části brání involuci dělohy – poporodní krvácení menší části – riziko infekce, placentární polyp

Záněty placenty chorioamniitis – zánět blan funisitis – zánět pupečníku infekce - ascendentní x hematogenní plodová voda zkalená mikroskopicky infiltrace neutrofily hematogenní infekce TBC, listerióza, toxoplazmóza, syfilis, virové infekce mohou být postiženy jen klky – villitis (obaly nepostiženy)

Těhotenská toxikóza 5-10% těhotných (> 35 let), 3. trimestr EPH gestóza (preeklampsie, těhotenská „toxemie“) hypertenze + proteinurie + edémy eklampsie („božec“) tonicko-klonické křeče (při ischémii mozku) – koma spirální arterie zůstávají úzké hypoperfuze placenty,  vazodilatátorů trofoblastem,  tromboxan infarkty placenty + retroplacentární hematom (15%) + akutní ateróza spirálních arterií (fibrinoidní nekróza) rozvoj DIC - ischemické změny v játrech, ledvinách, srdci, mozku, placentě indukce porodu

Nádory placenty – gestační trofoblastická nemoc z trofoblastu zvýšená hladina β-hCG (dg. + monitoring) mola hydatidosa (zásněť hroznová) mola invasiva (proliferans, destruens) choriokarcinom „placental site“ trofoblastový nádor intermediární trofoblast, 15% agresivní chování

Mola hydatidosa hydropická přeměna choriových klků celé placenty (mola completa) nebo jejích částí (mola incompleta) mola completa (1-2 / 2000 těhotenství, < 20 a > 40 let) Ma: hroznovitý útvar složený z průzračných váčků, absence plodu Mi: masivní edém stromatu avaskulárních klků + difúzní hyperplazie trofoblastu bez atypií cytogeneticky 46, XX (XY) spermatozoálního původu (empty egg) mola incompleta Mi: edém a proliferace trofoblastu jen části klků, plod přítomen cytogeneticky triploidní 69, XXY (oplodnění vajíčka dvěma spermiemi)

Mola hydatidosa klinicky terapie – evakuace dělohy + monitoring děloha větší než odpovídá délce gestace patologické krvácení s útržky moly v 16.- 17. týdnu,  hCG terapie – evakuace dělohy + monitoring 80-90% benigní, 10% v invazivní molu, 2-3% v choriokarcinom (m. completa)

Mola invasiva lokálně agresivní - trofoblast prorůstá do myometria, do cév, perforace dělohy x nemetastazuje (emboly spontánně regredují) Mi: edematózní klky + atypický proliferující trofoblast v 10 % přechod v choriokarcinom

Gestační choriokarcinom vysoce maligní nádor z trofoblastu 1 / 30.000 těhotenství (JV Asie – 1 / 2.000) 50% m. completa, 25% m. incompleta po porodu, potratu Ma: měkký, prokrvácený, nekrotický nádor Mi: vysoce atypický trofoblast (klky nejsou) časné metastázy (plíce, vagina, mozek, jatra) prognóza dobrá – chemosenzitivní (vyléčení i v případě metastáz)

Změny WHO 2015 Prekurzorové léze

Hrdlo děložní prekurzorové léze = LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) = CIN I, plochý kondylom, koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum … def.: HPV-pozitivní = HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) = CIN II, CIN III, CIS … = adenokarcinom in situ … HG-CGIN zrušena LG-CGIN

Vagina = LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) = VAIN I, plochý kondylom, koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum … def.: HPV-pozitivní = HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) = VAIN II, VAIN III, CIS …

Vulva = LG skvamózní intraepiteliální léze (LSIL) = u-VIN I, plochý kondylom, koilocytóza, atypická koilocytóza, condyloma acuminatum … def.: HPV-pozitivní = HG skvamózní intraepiteliální léze (HSIL) = u-VIN II, u-VIN III, CIS, M. Bowen = diferencovaný VIN