Gynekologicko - porodnická klinika LF MU a FN Brno Předčasný porod V. Unzeitig, L.Hruban, P.Janků, R.Gerychová Gynekologicko - porodnická klinika LF MU a FN Brno 28.1.2005

Definice předčasného porodu: Plody narozené před dokončením 37.t.g. nebo vážící méně než 2500g ve vztahu k délce gestace (definice dle WHO) * nezralost … < 2500g * těžká nezralost … < 1500g * extrémní nezralost … < 1000g * kritická nezralost … < 500g Incidence předčasných porodů ve vyspělých zemích cca 7 % (5 – 10 %) přes veškeré snahy o snížení zůstává posledních 20 let stabilní Počínající předčasný porod A. prokazatelné děložní kontrakce v intervalu 10 min. a méně, spolu s odtokem plodové vody B. prokazatelné zkrácení hrdla děložního na méně než 1 cm, spolu s jeho dilatací více jak 2 cm 28.1.2005

Příčiny předčasného porodu 1 předčasný porod jako výsledný děj s celou řadou možných vyvolávajících faktorů časté kombinace více příčinných faktorů 30 % předčasných porodů začíná porušením plodových obalů a odtokem plodové vody (komplikace, ne příčina !) Přímé příčiny předčasného porodu: * poruchy uložení a funkce placenty … 30 – 50 % * intrauterinní infekce … 20 – 38 % * imunologické příčiny … 20 – 30 % * inkompetence hrdla děložního … 8 – 16 % * děložní anomálie … 6 – 14 % * choroby matky … 6 – 10 % * trauma a chir. zákroky … 4 – 8 % * anomálie plodu … 4 – 6 % * vícečetné těhotenství … 6 – 8 % * neobjasněné příčiny … 4 – 10 % 28.1.2005

Příčiny předčasného porodu 2 Nepřímé příčiny předčasného porodu: * zatížená porodnická anamnéza * mateřská tělesná charakteristika * věk těhotné * sociální a ekonomické faktory * profesní rizika * vlivy zevního prostředí snaha o vytvoření skórovacích schémat k určení individuálního rizika a vyselektování ohrožené skupiny těhotných s nutností léčby (socioekonomický status, anamneza, životní styl, komplikace v minulé graviditě, průběh stávající gravidity) - pozitivní prediktivní hodnota max. 20 % - 80 % takto vyselektovaných těhotných léčeno a hospitalizováno zbytečně !! 28.1.2005

Hrozící předčasný porod obtížné stanovení diagnozy * stanovení diagnozy ve více než 50 % falešně pozitivní * naopak častý nezdar stanovení včasné diagnozy diagnostika se opírá o záchyt progrese nálezu na děložním hrdle a přítomnost děložních kontrakcí 33 % žen s děložními kontrakcemi může být bezpečně propuštěna po 48 hodinách hospitalizace bez nutnosti další léčby (Kragt and Keirse, 1989) 50 % žen přicházejících s děložními kontrakcemi nevyžaduje aplikaci tokolytik (Amon and Petrie, 1988) Pouze u 18 – 20 % žen s hrozícím předčasným porodem je nutná dlouhodobá léčba tokolytiky (Gonik and Creasy, 1986) 28.1.2005

Diagnostika hrozícího předčasného porodu 1. Palpační vaginální vyšetření - orientační charakter, zatíženo individuální chybou - nutnost posouzení v časovém odstupu (pravidelné kontroly) - zohlednění individuálních anatomických odchylek, parity … - zvýšené riziko infekce či předčasného odtoku PV nebylo klinickými studiemi potvrzeno 2. Transvaginální UZ cervikometrie - objektivní diagnostika zkrácení čípku a otevření vnitřní branky (tvorba „nálevky“ – tzv. funneling) - průměrná délka hrdla 32 – 46 mm - orientační posouzení funkčnosti hrdla Valsalvovým manévrem Známky insuficience hrdla a zýšeného rizika předčasného porodu: délka čípku < 20 mm v kterékoliv fázi gravidity poměr délky „nálevky“ a celkové délky hrdla větší než 25 % (riziko předčasného porodu cca 30 %) > 30 % zkrácení hrdla a změna charakteru „nálevky“ při „stress testu“ (kašel, Valsalvův manévr, tlak na fundus, posturální zátěž) 28.1.2005

Diagnostika 2 3. Monitorování děložních kontrakcí - subjektivní údaj těhotné je málo validní (záměna s pohyby, nedostatečné posouzení síly, frekvence i délky) - do 10 kontrakcí / 24 hod. nemají děložní stahy otevírací efekt, podstatné je především uklidnit těhotnou - pokusy o home-monitoring děložních kontrakcí u žen se zvýšeným rizikem předčasného porodu se ukázali jako neefektivní 4. Biochemické markery - nárůst hladiny jako reakce na zvýšenou děložní aktivitu a změny děložního hrdla (fetální fibronektin, estriol ve slinách, placentární CRH, zánětlivé cytokiny…) - málo využívané pro svou nízkou senzitivitu i specificitu, ideální marker je stále hledán 28.1.2005

Diagnostika 3 5. Bakteriologické vyšetření z hrdla a pochvy - mezi 20. – 24.t.g. - stanovení bakteriální vaginozy - perorální ATB terapie účinnější než vaginální (metronidazol p.o. versus klindamycin vag.crm.) 6. Bakteriologické vyšetření moči - stanovení asymptomatické bakteriurie - perorální ATB terapie 28.1.2005

Management hrozícího předčasného porodu 1. Stanovení gestačního stáří - UZ z I.trimestru (pokud není k dispozici - dle data posledních menzes) 2. UZ vyšetření - počet plodů, poloha, váhový odhad, VVV plodu, množství plod.vody, uložení placenty 3. Vyloučení infekce - kultivace z hrdla a pochvy, kultivace ze středního proudu moči, krevní obraz, CRP 4. Vyloučení odtoku plodové vody 28.1.2005

Tokolýza 23+1 až 33+6 Beta2-sympatomimetika (Gynipral, Partusisten) - zajištění 72 hod. nutných k indukci plicní zralosti plodu při: * prokázané kontrakční činnosti a zkrácení čípku * při odtoku plod.vody a kontrakční činnosti Antagonisté oxytocinových receptorů (Tractocil) - pacientky s kardiologickým onemocněním nebo DM ( po 30.t.g. při zachované plodové vodě ) MgSO4 - při objektivně nepotvrzené kontrakční činnosti 28.1.2005

Kortikoidy 23+1 až 33+6 betametazon (Diprophos) - 2 x 14 mg (2 amp.) i.m., po 24 hodinách další 2 amp. i.m. dexametazon - 8 mg i.m. á 12 hod. (celkem 4x) ! ! ! D o p o r u č e n p o u z e 1 c y k l u s ! ! ! Pozitiva : - redukce respiračního dystress syndromu, neonatálního intraventrikulárního krvácení, nekrotizující enterokolitídy, Negativa : - riziko růstové retardace (při opakovaných dávkách), narušení vývoje a zrání mozku (akcelerace stárnutí ?, menší obvod hlavy) 28.1.2005

Antibiotika Indikace k celkovému podání ATB u předčasného porodu : předčasný odtok plodové vody klinické známky infekčního zánětlivého procesu pozitivní SAG v pochvě v případě hrozícího předčasného porodu pozitivní SAG v průběhu předčasného porodu NE antibiotika pouze z indikace předčasný porod ! ! ! Negativa : - střevní dysmikrobie u novorozenců (ATB déle jak 3 dny) - vznik a udržování polyresistentních mikrobiálních kmenů 28.1.2005

Předčasný odtok plodové vody Není-li přítomna infekce, krvácení matky a hypoxie plodu : 23+1 až 27+6 individuální přístup antibiotika i.v. 5 – 7 dní ( Augmentin 1,2 g á 8 hod. ) kortikoidy ( maturace plic plodu ) ukončení gravidity ihned po vzestupu zánětlivých markerů 28+0 až 33+6 aktivní přístup antibiotika i.v. do ukončení těhotenství ( Augmentin 1,2 g á 8 hod. ) ukončení těhotenství po 3 dnech od odtoku nebo při známkách infekce po 34. týdnu gravidity antibiotika i.v. do ukončení gravidity ( Ampicilin ) ukončení těhotenství po 24 hodinách od odtoku nebo zn. infekce 28.1.2005

Císařský řez před 24. týdnem gravidity pouze z indikace matky po 24. týdnu gravidity konec pánevní s odhadem váhy 700 g - 1500 g dvojčata s odhadem váhy do 1500 g další indikace : * potvrzená chorioamniitída * krvácení matky * hypoxie plodu Negativa : - porodní traumatismus plodu - technická náročnost ( nerozvinutý dolní segment ) 28.1.2005

Vaginální vedení předčasného porodu epidurální analgezie dostatek spasmolytik parciální tokolýza při nadměrné kontrakční činnosti epiziotomie pouze dle potřeby neonatolog informován s předstihem a vždy přítomen u porodu 28.1.2005