Evidence based medicine a informační zdroje PharmDr. Zdeněk Kučera, Ph.D. Remedia a Farmakologický ústav 1. LF UK Z toho vyplývá „léková“ předpojatost v přednášce

Osnova – „Zamračeno“?

Evidence based medicine Medicína založená na důkazech je nejlepší možné sloučení výsledků výzkumu (důkazy) s klinickými zkušenostmi a hodnotami pacienta. EBM je pozorné, jasné a uvážlivé použití současných nejlepších důkazů (faktů) při rozhodování o léčbě konkrétního pacienta

Faktory ovlivňující rozhodnutí klinika constraints = přinucení

Evidence = důkazy = výsledky výzkumu Jak co nejjednodušeji převést výsledky medicínského výzkumu do klinického rozhodování/chování? Knowledge Translation Research Studuje jak jsou organizovány, kde lze získat, jak hodnotit, jak rozšiřovat, jak zjednodušit informace z klinického výzkumu …study of the organization, retrieval, appraisal, refinement, dissemination, and uptake of knowledge (eg, important new knowledge from health research)

“Knowledge is the enemy of disease” The application of what we know will have a bigger impact on health and disease than any single drug or technology likely to be introduced in the next decade. Sir Muir Gray, Director, NHS National Knowledge Service

Evoluce EBM PreEBM: pasivní difúze (publikuj a klinik si to přečte) „Časná“ EBM: podpora pasivní difúze (naučte klinika jak hodnotit literaturu a vzbuďte jeho zájem o ni) Současná EBM: facilitovaná difúze (specialista přečte literaturu, zhodnotí význam, udělá syntézu, zkrátí ji, zpřehlední ji a zašlete klinikovi) Budoucnost EBM: individualizace na další 2 faktory: pacient, „tlaky“ (např. úhrady apod.)

Kroky od „generování důkazů“ ke „klinické aplikaci“ výzkum syntéza 3 2 1 Standardizace péče Knowledge Translation 1 – výsledky klinického výzkumu, 2 – syntéza, přehledy, výtahy na základě studií primárního výzkumu 3 – standardizace péče, léková politika

Ad 1. Výsledky klinického výzkumu Problém: příliš málo výzkumu se zaměřuje na klinické problémy z „reálného světa“ Řešení: velké randomizované klinické studie, srovnávání „head to head“ placebo běžná péče množství RCT

Ad 1. Výsledky klinického výzkumu - Systematický přehled (review) a meta-analýza ------------------------------- - Klinická kontrolovaná randomizovaná studie - Kohortová studie - Studie případů a kontrol - Průřezová studie - Kazuistika

Kazuistiky Popisují onemocnění a jeho management u jednotlivého pacienta Mohou se sdružit v tzv. sérii případů Příklad: Web 2.0 - využití blogu Clinical Cases & Images, Ves Dimov, M.D. casesblog.blogspot.com – spolupráce BMJ + Medscape

Průřezové studie – cross-sectional Sběr dat v jednom časovém okamžiku, otázky se mohou týkat i minulosti – určení prevalence nemoci (% nemocných v populaci), čas – jednorázově „snap-shot“ - Prevalence http://ucebnice.euromise.cz/index.php?conn=0&section=epidem&node=node1

Studie případů a kontrol („case-control“) Pacienti s určitým příznakem nemoci (případy) jsou spárováni se zdravými pacienty (kontroly). Sbírají se zpětně údaje o minulém vystavení se (expozici) možnému etiologickému agens - Dokáží určit příčinu (etiologii) vzácných nežádoucích účinků http://ucebnice.euromise.cz/index.php?conn=0&section=epidem&node=node1

Kohortové studie Kohorty jsou skupiny osob lišící se v expozici určitému činiteli. Skupiny jsou sledovány a zjišťuje se u kolika osob z každé skupiny se vyvine následek Doba sledování je delší Rizikové faktory onemocnění, prognóza onemocnění http://ucebnice.euromise.cz/index.php?conn=0&section=epidem&node=node1

Klinické randomizované kontrolované studie (RCT – randomized clinical trial) Klinické - experimentální studie prováděné na pacientech – „INTERVENCE“ Kontrolované - experimentální lék nebo procedura jsou srovnávány s jiným lékem nebo procedurou, někdy s placebem a někdy s dříve používanou léčbou Randomizované - pacienti jsou do skupin přiřazováni metodami náhodného výběru Dvojitě slepé – pacient ani lékař neví, co užívá/podává Ověřují: Účinnost a bezpečnost léčebných, rehabilitačních a preventivních režimů Pozn.: Diagnostické testy – nerandomizované klinické studie

Kde hledat? Bibliografické databáze Pubmed – Clinical Queries, MeSH Embase – Emtree Po nalezení citace/abstraktu do fulltextových databází jednotlivých nakladatelů či specializovaných firem (EBSCO, Proquest) www.nlk.cz – Vzdálený přístup Možnost být stále up-to-date - RSS

Kroky od „generování důkazů“ ke „klinické aplikaci“ výzkum syntéza 2 3 1 Standardizace péče Knowledge Translation 1 – výsledky klinického výzkumu, 2 – syntéza, přehledy výsledků primárního výzkumu apod. 3 – standardizace péče, léková politika

Podpora rozhodování pomocí počítačů Ad 2 Syntéza Příklady Podpora rozhodování pomocí počítačů EBM knihy, přehledy EBM abstrakty Systematická review Ad 1 – Primární výzkum 19

Systematické review - syntheses Článek přehledně zpracovávající údaje z primárního výzkumu (klinických studií) k co nejúplnější odpovědi na konkrétní klinickou otázku versus nesystematický přehled: Jasně položená otázka Identifikace všech relevantních studií – přesně definovaná strategie hledání Zhodnocení kvality studií Sdružuje poznatky z primárních studií podle přesně definované metodiky Závěry dělá pouze na základě shromážděných důkazů Meta-analýza statistické zpracování výsledků z více primárních studií Př.: Je vitamin C účinný v prevenci a léčbě běžného nachlazení

Metaanalýza - blobbogram

Cochrane Library – hlavní části The Cochrane Database of Systematic Reviews (Cochrane Reviews) Rapidně se rozšiřující seznam pravidelně obnovovaných systematických review – připravováno přímo členy the Cochrane Collaboration. The Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) Další publikovaná systematická review připravená a publikovaná mimo the Cochrane Collaboration. The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Největší databáze klinických studií – dodávají při svých rešeržích ti, co tvoří systematická review. The Health Technology Assessment Database (HTA) Databáze hodnocení zdravotnických technologií Cochrane Library se skládá z několika modulů. CENTRAL je centrální registr klinických studií, tvořených Cochrane Collaboration. Využívány jsou výsledky hledání při tvorbě systematických přehledů, stejně jako dobrovolníci prohledávající ručně určený okruh časopisů. Hlavní databází Cochrane Library je Cochrane Database of Systematic reviews, kde jsou umístěny probíhající a ukončené systematické přehledy. Systematické přehledy tvořené mimo Cochrane Collaboration jsou vedeny v databázi DARE, tvořené centrem pro tvorbu přehledů a jejich rozšiřování Univerzity v Yorku. Tato databáze zahrnuje rozšířené a strukturované abstrakty systematických reviews vydaných v různých časopisech typu JAMA, Annals apod. Méně obsažnou databází avšak s velice kvalitními informacemi je The Health Technology Assessment databáze, co to je HTA proces bude vysvětleno později. Součástí Cochrane Library jsou i další databáze, např. databáze nákladové efektivity intervencí. http://www.nicsl.com.au/cochrane/guide_data.asp - bližší podrobnosti http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm - DARE www.thecochranelibrary.com - Wiley

EBM Abstrakty (synopses) Z mnohastránkového originálu klinické studie se po zhodnocení její důležitosti pro klinickou praxi udělá její stručný „výtah“ EBM časopisy: ACP Journal Club http://www.acpjc.org/ www.medvik.cz - EBSCO Bandolier http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/pdf.html Evidence Based Medicine http://ebm.bmj.com/

Summaries Obecnější otázky Terapie onemocnění - dyspepsie Vlastnosti léku - akarbóza Využívají výsledků primárního výzkumu a systematických reviews k tvorbě Dynamed - http://www.ebscohost.com/dynamed/ UpToDate - http://www.uptodate.com/about/index.asp BMJ Clinical Evidence - http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp

Kroky od „generování důkazů“ ke „klinické aplikaci“ výzkum syntéza 3 2 1 Standardizace péče Knowledge Translation 1 – výsledky klinického výzkumu, 2 – syntéza, přehledy výsledků primárního výzkumu apod. 3 – standardizace péče, léková politika

NICE - Guidance „Klinická vodítka“ Informace publikované NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) www.nice.org.uk Guidelines – doporučené postupy, terapie nemocí Technology appraisal – zhodnocení léčiva, NICE využívá externí centra pro produkci Health Technology Assessment Reports Interventional procedures Clinical Audit – studie „před“ a „po“ implementaci guideline Bezesporu vedoucí agenturou v produkci tzv. guidance neboli vodítek je v Evropě NICE. Jeho aktivity nejříve zahrnovaly tvorbu doporučených postupů léčby, nyní pro větší flexibilitu a díky zájmu o informace svoji činnost rozšířil i na hodnocení zdravotnických technologií. Doporučený postup se totiž týká převážně postupu v léčbě nějaké nemoci, technology appraisals se týkají hodnocení jednotlivých procedur či technologií, např. srovnání léčiv na osteoporózu. Aby NICE mohl tvořit technology appraisal, využívá služeb center, vytvářejících health technology assessments.

Technology appraisal vs. Health Technology Assessment Report Technology appraisal je stručnější dokument po zvážení vyprodukovaný NICE – je zde vyjádřeno stanovisko NICE, potažmo NHS. Pro tvorbu tohoto dokumentu si NICE může vyžádat podrobný přehled současných poznatků spojený s ekonomickýcm hodnocením, na jehož základě se poté rozhoduje. Tento dokument je Health Technology Appraisal Report. Nejdříve se však podrobněji pojďme věnovat doporučeným postupům. HTA Report

Guidelines – doporučené postupy Doporučené postupy (guidelines) jsou u nás obvykle chápány jako nezávazná, vysoce odborná doporučení pro diagnostiku a terapii daného onemocnění Co odborná společnost, to nějaký „guideline“ http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu ČLS JEP http://www.svl.cz/default.aspx/cz/spol/svl/default/menu/doporucenepostu/doporucenepostu SVL http://www.ceskapsychiatrie.cz/Text/doporuceni-postupy-psychiatricke-pece?MenuItemId=94 Psychiatři ----------- National Guideline Clearinghouse - http://www.guideline.gov/ - USA NICE - http://www.nice.org.uk/ - UK – NHS Doporučené postupy jsou u nás chápány jako nezávazná, vysoce odborná doporučení pro diagnostiku a terapii daného onemocnění. Doporučené postupy produkuje nyní spousta odborných společností, otázkou je, jak kvalitní tyto guidelines jsou. Osobně si guidelines představuji jako relativně obsáhlá doporučení rozebírající aspekty nemoci, její diagnostiky a léčby. Tyto doporučené postupy by však měly mít určitou strukturu, kterou podle mého názoru stále postrádají. Jde např. o

Doporučené postupy – Aspekty Tvorba – „Měl by obsahovat“: Ekonomická rozvaha Různé strany, různé pohledy – nejen odborné společnosti Indikátory „účinnosti“ guideline (snížení LDL) Strategie implementace guideline (Dissemination) Návrh studií typu stav „před“ a „po“ zavedení guideline Algoritmus léčby Agree http://www.agreecollaboration.org/ Agree Instrument – hodnocení guidelines Guidelines International Network http://www.g-i-n.net/ To, že guidelines jen málokdy obsahují ekonomickou rozvahu a jsou zadaprovány na platební sílu daného regionu. Guidelines by mělo tvořit více lidí s různými úhly pohledu, jistě by měli mít při tvorbě guideline svůj hlas pacienti se svými preferencemi, plátci, měli by být přítomni odborníci na vytváření guidelines. Je dokázáno, že guidelines tvořené pouze specialisty nemají takovou hodnotu jako guidelines tvořené více různými organizacemi najednou. Existují instrumenty k hodnocení guidelines, osobně je moc nepoužívám, soustředím se na hledání postupů u věrohodných tvůrců. Kromě dříve zmíněných internetových vyhledávačů TRIPdatabase a SUMsearch lze k vyhledávání doporučených postupů a HTA reportů používat i knihovnu NHS, která vypadá

Health Technology Assessment Proces hodnocení zdravotnické technologie (léčiva, zdravotnické prostředky, procedury, screening apod) snažící se zodpovědět základní otázky: Zda je technologie klinicky účinná (whether the technology works) Pro koho (for whom) Za kolik (at what cost) Srovnání s alternativními technologiemi (how it compares with the alternatives) Obsažné reporty! National Institute for Health Research NIHR http://www.hta.ac.uk/ The International Network of Agencies for Health Technology Assessment INAHTA http://www.inahta.org/INAHTA/ Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health http://www.cadth.ca/index.php/en/hta Česká HTA iniciativa? - http://www.htacz.cz/ A na závěr, co to znamená proces health technology assessment. Jeho definice zní viz výše. Jde v podstatě o to, že pokud přijde na trh nové léčivo, proces aktualizace doporučeného postupu je dlouhodobý. A v podstatě by se doporučený postup změnil pouze v pasáži týkající se nové terapie. Proto se otázka zúží na hodnocení pouze nové technologie – např. na její místo v současné terapii. V prvním kroku jde vlastně o vytvoření určitého review dostupné literatury o účinnosti nové technologie. Ale následují další kroky, pro koho je technologie vhodná, za kolik a následuje srovnáním se současnými terapiemi v daných indikacích. Takový HTA report vyjde na zhruba 300 stran informačně hutného textu. Jedná se ve většině případů o podkladový materiál ke zhodnocení úhrady dané technologie.

Specializované internetové vyhledávače pro EBM infozdroje trip database -http://www.tripdatabase.com/index.html SUMsearch - http://sumsearch.uthscsa.edu National Library for Health - http://www.library.nhs.uk/ tip! Od dubna Search 2.0

Závěr – polojasno? Děkuji za pozornost! zdenek.kucera@remedia.cz