Patologie plic, pleury a horních cest dýchacích MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Souhrn 1. Atelektáza/kolaps 2. Obstrukční plicní choroby 3. Restrikční plicní choroby 4. Choroby plicních cév 5. Infekční choroby plic 6. Nádory plic 7. Patologie pleury 8. Patologie horních cest dýchacích

Atelektáza = neadekvátní expanze dýchacích prostor / nevzdušnost atelektáza – novorozenci x kolaps - sekundárně nepoměr ventilace - perfúze – hypoxie 1. obstrukční kolaps obstrukce DC – resorpce vzduchu hlenová / hlenohnisavá „zátka“ – astma bronchiale aspirace cizího tělesa bronchogenní karcinom, zvětšené LU (TBC, lymfomy, …) 2. kompresivní kolaps pleurální výpotek, pneumotorax, hemotorax, ascites

Souhrn 1. Atelektáza/kolaps 2. Obstrukční plicní choroby 3. Restrikční plicní choroby 4. Choroby plicních cév 5. Infekční choroby plic 6. Nádory plic 7. Patologie pleury 8. Patologie horních cest dýchacích

Obstrukční plicní choroby  rezistence při parciální / kompletní obstrukci na jakékoli úrovni TLC + FVC normální x  expiratory flow rate (FEV1) 1. astma bronchiale 2. chronická obstrukční plicní choroba (CHOPN) 2a. emfyzém 2b. chronická bronchitis / bronchiolitis 3. bronchiektázie 4. cystická fibróza

= epizodický reverzibilní bronchospasmus Astma bronchiale = epizodický reverzibilní bronchospasmus podstata: tracheobronchiální hyperreaktivita  chronický zánět bronchů incidence: 7-10% dětí + 5% dospělí časný začátek záchvatovitá dušnost, kašel, sípot ~ hodiny expirační dušnost  hyperinflace plicní tkáně status asthmaticus ~ dny  fatální

Astma bronchiale 1. extrinsické astma 2. intrinsické astma hypersensitivita I typu na exogenní antigeny nejčastější, rodinná dispozice, atopie proteiny potravy, rostlinné pyly, zvířecí srst, roztoči (Dermatophagoides pteronyssinus) 2. intrinsické astma hypersenzitivita horních DC námaha, chlad, léky, plyny

Astma bronchiale Ma: „ucpání“ bronchů vazkým hustým hlenem Mikroskopie: hlen Curshmannovy spirály, eozinofily, Charcot-Leydenovy krystaly stěna bronchů edém + hyperemie zánět – eozinofily, bazofily, makrofágy, lymfocyty (Th2 subset) hypertrofie submukózních žlázek ztluštění bazální membrány epitelu hypertrofie / hyperplázie hladkosvalových bb.

Emfyzém (chronický alveolární) = permanentní rozšíření DC distálně od terminálních bronchiolů při destrukci jejich stěn kouření patogeneze oxidant-antioxidant nepoměr protease-antiprotease nepoměr deficit α1-antitrypsinu dušnost + prodloužené exspirium soudkovitý hrudník (barrel-chested patients)

Emfyzém 1. centroacinární emfyzém 2. panacinární emfyzém postiženy pouze respirační bronchioly horní laloky (apex) kouření, pneumokoniózy 2. panacinární emfyzém postiženy alveoly ± respirační bronchioly dolní laloky deficit α1-antitrypsinu Makro: bledé objemné okrsky (až buly) Mi: ztenčení / destrukce alveolárních sept (spikes)  rozšířené dýchací prostory

Emfyzém komplikace příbuzné jednotky respirační selhání plicní hypertenze  cor pulmonale  selhání příbuzné jednotky kompenzatorní emfyzém senilní emfyzém / hyperinflace obstrukční emfyzém mediastinální emfyzém (intersticiální)

Chronická bronchitis = perzistentní produktivní kašel trvající 3 po sobě následující měsíce ve 2 po sobě následujících letech kouření, polutanty formy: simplexní ChB mukopurulentní ChB astmatická ChB obstrukční ChB

Chronická bronchitis podstata: hypersekrece + hypertrofie bronchiálních žlázek + zánět Ma: hyperemie + edém sliznice hlen / hlenohnis v lumen mikroskopie rozšíření zóny slizničních žlázek (Reidové index) mukocelulární hyperplázie, dlaždicobuněčná metaplázie chronický / smíšený zánět bronchioly goblet cell metaplázie + fibróza stěny

Chronická bronchitis komplikace plicní hypertenze respirační selhání rekurentní infekce ? bronchogenní karcinom

= permanentní dilatace bronchů / bronchiolů při destrukci jejich stěny Bronchiektázie = permanentní dilatace bronchů / bronchiolů při destrukci jejich stěny perzistentní kašel + mukopurulentní sputum 1. bronchiální obstrukce nádory, cizí tělesa, hlenové zátky 2. kongenitální choroby cystická fibróza, Kartagenerův syndrom 3. supurativní / nekrotizující pneumonie Staphylococcus aureus Klebsiella spp.

Bronchiektázie obstrukce + chronická infekce  narušení stěny  oslabení stěny  dilatace stěny Ma: dilatované distální bronchy + hnis cylindrické x vakovité x fuziformní mikroskopie ulcerace sliznice + smíšený zánět peribronchiální fibróza komplikace plicní absces obstrukční ventilační porucha metastatický mozkový absces AA amyloidóza

Souhrn 1. Atelektáza/kolaps 2. Obstrukční plicní choroby 3. Restrikční plicní choroby 4. Choroby plicních cév 5. Infekční choroby plic 6. Nádory plic 7. Patologie pleury 8. Patologie horních cest dýchacích

Restrikční plicní choroby redukovaná expanze plicního parenchymu   FVC x FEV1 normální 1. mimoplicní choroby výrazná obezita, kyfoskolióza, neuromuskulární choroby 2. intersticiální plicní choroby akutní adult (acute) respiratory distress sydrome (ARDS) chronické pneumokoniózy sarkoidóza idiopatická plicní fibróza hypersenzitivní pneumonie

Adult respiratory distress syndrome (ARDS) = akutní dušnost + hypoxemie + RTG bilaterální infiltráty + NE levostranné srdeční selhání = difúzní alveolární poškození (DAD) přímé poškození plic pneumonie - virové aspirace, tuková embolie kontuze hrudníku, inhalace toxických plynů nepřímé poškození plic sepse, šok – „šoková plíce“ akutní pankreatitida, urémie vedlejší účinek léků (cytostatika)

Adult respiratory distress syndrome (ARDS) poškození epitelu + endotelu  poškození alveolární a kapilární membrány   vaskulární permeabilita  alveolární edém + porucha sekrece surfaktantu Ma: tmavě červené + nevzdušné + těžké + chabá konzistence mikroskopie – akutní fáze překrvení kapilár + nekróza pneumocytů intersticiální + alveolární edém + krvácení hyalinní blanky (buněčný debries + fibrin)

Adult respiratory distress syndrome (ARDS) mikroskopie - proliferativní fáze proliferace pneumocytů II typu + fagocytóza hyalinních blanek makrofágy diferenciace P II do pneumocytů I typu proliferace fibroblastů  intersticiální fibróza = voštinovitá plíce (honeycomb lung)

Adult respiratory distress syndrome (ARDS) klinický průběh !!! mortalita 30-40% !!! obnova funkce do 6-12 měsíců difúzní intersticiální fibróza

Sarkoidóza = multisystémová choroba charakterizovaná výskytem nekaseifikujících granulomů v mnoha orgánech a tkáních etiologie – neznámá (??? Th lymfocyty) mladí dospělí, nekuřáci rodinná dispozice, Skandinávie hyperkalcemie + hyperkalciurie,  aktivita ACE mikroskopie (dg. per exclusionem); dif. dg. TBC !!! nekaseifikující granulomy (specifická granulační tkáň) epiteloidní + mnohojaderné bb. (histiocyty) Schaumannovy + asteroidní + kalcitové inkluze

Sarkoidóza - distribuce hilové LU (75-90%) plíce (90%) kolem bronchiolů + venul + subpleurálně kůže (25%) erythema nodosum (lýtka) lupus pernio (nos, tvář, ret) oko + slzné žlázy (20-50%) iridocyklitis, retinitis, postižení optického nervu slinné žlázy (10%) xerostomie slezina + játra + kostní dřeň

Sarkoidóza – klinický průběh asymptomatický respirační symptomy dušnost, kašel, … celkové příznaky teplota, únava, hubnutí, … febris uveoparotidea = Heerfordtův syndrom prognóza – nepredikovatelná 70% - kompletní úzdrava 20% - respirační dysfunkce + poruchy zraku 10% progresivní plicní fibróza + cor pulmonale

Souhrn 1. Atelektáza/kolaps 2. Obstrukční plicní choroby 3. Restrikční plicní choroby 4. Choroby plicních cév 5. Infekční choroby plic 6. Nádory plic 7. Patologie pleury 8. Patologie horních cest dýchacích

Plicní hypertenze primární hypertenze (děti, mladí dospělí) plexiformní plicní arteriopatie plicní venookluzivní choroba sekundární hypertenze (99% případů) choroby srdce – L-to-R zkraty, mitrální stenóza choroby plic chronické obstrukční a restrikční choroby sukcesivní trombembolie

Plicní hypertenze - morfologie 1. velké elastické tepny ploché ateromy ~ ATS 2. střední muskulární tepny myointimální proliferace  stenóza lumen 3. arterioly hypertrofie l. media plexiformní léze, fibrinoidní nekróza

Souhrn 1. Atelektáza/kolaps 2. Obstrukční plicní choroby 3. Restrikční plicní choroby 4. Choroby plicních cév 5. Infekční choroby plic 6. Nádory plic 7. Patologie pleury 8. Patologie horních cest dýchacích

Pneumonie zánět plic 1. „community-acquired“ pneumonie (bakterie) 2. atypická pneumonie (viry, Mycoplasma, Chlamydia) 3. nosokomiální pneumonie (Gramm- tyčky) 4. aspirační pneumonie (anaerobní flora) 5. chronická pneumonie (TBC) 6. nekrotizující pneumonie / plicní absces anaerobní bakterie, S. aureus, K. pneumoniae 7. pneumonie při imunosupresi CMV, P. jiroveci, atypická Mycobacteria, fungi

Bronchopneumonie Streptococci, Staphylococci, H. influenzae z dolních cest dýchacích  alveoly Ma fokální konzolidace bilaterálně bazálně ~ mm, žlutavá ložiska mikroskopie hnisavý zánět v bronších + bronchiolech + alveolech  abscesy

Lobární (krupózní) pneumonie Streptococcus pneumoniae 1, 2, 3 rovnoměrná konzolidace celého laloku rychlé šíření mezi alveoly 1. zánětlivý edém – těžké, červené plíce alveolární edém + neutrofily 2. červená hepatizace - tuhá neutrofily, fibrin v alveolech fibrinózní / fibrinózně hnisavá pleuritis 3. šedá hepatizace - suché, tuhé plíce chybí prokrvení + fibrin v alveolech 4. rezoluce – hojení fibrinolýzou

Pneumonie - komplikace 1. plicní absces akutní x chronický bronchogenní – S. aureus, K. pneumoniae x hematogenní (periferní pyemie) bronchopleurální fistuly – pneumotorax + empyém mozkový absces + AA amyloidóza 2. empyem 3. plicní fibróza + pleurální srůsty 4. bakteremie meningitis, artritis, infekční endokarditis

Atypické pneumonie viry (chřipka, adenovirus, RSV, CMV) Chlamydia spp., Rickettsiae, Mycoplasma, P. jiroveci SARS (coronaviry) Ma fokální x segmentální x lobulární konzolidovaná ložiska mikroskopie alveolární septa – edém + mononukleární infiltrát prognóza kompletní úzdrava bakteriální superinfekce ARDS

Tuberkulóza Mycobacterium tuberculosis Ziehl-Neelsen – acidorezistentní tyčka, IHC inhalace  plíce T-lymfocyty zprostředkovaná imunita rezistence organismu tkáňová hypersensitivita – kaseózní nekróza kaseifikující granulomy centrální kaseózní nekróza epiteloidní + mnohojaderné bb. Langhansova typu T-lymfocytární lem

Primární TBC nesensitizovaná osoba Ghonův primární infekt střední linie plic + subpleurálně 1-1,5 cm, šedobílé ložisko Ghonův primární komplex + TBC hilová LNitis + lymfo- / hematogenní diseminace dle stavu imunity

Primární TBC – další průběh 1. vyhojená léze – kalcifikovaná jizva 2. latentní léze (dormantní mykobaktéria) 3. cervikální LNitis („scrophulosis“) 3. progresivní primární TBC miliární TBC - 2 mm, žlutobílá ložiska plicní lymfatické cévy – d. thoracicus – žilní systém – pravé srdce – a. pulmonalis – plíce pleurální výpotek, TBC empyem systémová plicní žíly – levé srdce – systémová cirkulace játra, kostní dřeň, slezina, nadledviny, meningy, ledviny, vejcovody, nadvarle

Postprimární TBC již sensitizovaná osoba 1. exogenní reinfekce 2. reaktivace plicní TBC (z adenobronchiální fistuly) apex horních laloků kaverny – diseminace dýchacími cestami (porogenní) – progresivní plicní TBC tuberkulom – RTG dif. dg. tumor, kolonizace Aspergillus eroze bronchu - endo-bronchiální,-tracheální, laryngeální TBC aroze krevních cév (Rasmussenovo aneurysma) – hemoptysis plicní + systémová miliární TBC orgánové metastáza (z primární TBC) TBC meningitis, epinephritis, osteomyelitis, salpingitis

Souhrn 1. Atelektáza/kolaps 2. Obstrukční plicní choroby 3. Restrikční plicní choroby 4. Choroby plicních cév 5. Infekční choroby plic 6. Nádory plic 7. Patologie pleury 8. Patologie horních cest dýchacích

Karcinom plic primární x sekundární (metastázy) 95 % bronchogenní karcinom z epitelových struktur bronchu 5% různé „karcinoid“, z bronchiálních žlázek, lymfomy, mezenchymální benigní – plicní hamartom

Bronchogenní karcinom velmi častý, !!! kouření !!!, radon vrchol incidence 55 – 65 let M : Ž … 2 : 1 1. nemalobuněčný karcinom (70-75%) chirurgie dlaždicobuněčný karcinom (25-30%) adenokarcinom (30-35%) velkobuněčný karcinom (10-15%) 2. malobuněčný karcinom (20-25%) chemoterapie +/- aktinoterapie 3. smíšený karcinom (5-10%)

Bronchogenní karcinom dg. v pokročilém stádiu + metastázy – symptomy chronický kašel (s krví), chrapot, bolest na hrudi Pancoastův tumor – apex horního laloku invaze do plexus brachialis invaze do krčního pl. sympaticus – Hornerův syndrom paraneoplastické syndromy hyperkalcemie – PTH-related peptide Cushingův syndrom - ACTH SIADH - ADH neuromuskulární syndromy – myasthenický syndrom hematologie – NBTE, DIC

Dlaždicobuněčný karcinom centrální lokalizace, velké bronchy lokální šíření x vzdálené metastázy pozdě z bronchiálního epitelu dlaždicová metaplázie – dysplázie – carcinoma in situ – invazivní karcinom šedobílý nádor + regresivní změny obstrukce lumen – atelektáza + infekce Mi: dlaždicobuněčný karcinom různě diferencovaný

Adenokarcinom periferní lokalizace, v jizvách pomalý růst x časné metastázy prekurzorová léze atypická adenomatózní hyperplázie Mi: solidní x acinární x papilární podtyp: bronchioloalveolární karcinom růst podél preexistujících struktur NE destrukce

Malobuněčný karcinom = nízce diferencovaný neuroendokrinní Ca „ovískový“ karcinom („oat cell“) centrální lokalizace + časné metastázy Mi: malé buňky 2x větší než lymfocyty, minimální cytoplazma +  mitotická aktivita vysoce agresivní nádor

Bronchogenní karcinom lokální šíření plíce, mediastinum perikard, pleura lymfatické uzliny hilové, mediastinální, paratracheální hematogenní metastázy játra, mozek, nadledviny, kosti !!! špatná prognóza: 5-leté přežití 14% !!!

Souhrn 1. Atelektáza/kolaps 2. Obstrukční plicní choroby 3. Restrikční plicní choroby 4. Choroby plicních cév 5. Infekční choroby plic 6. Nádory plic 7. Patologie pleury 8. Patologie horních cest dýchacích

Patologický obsah 1. hydrotorax – transsudát 2. pleuritis + exsudát městnavé srdeční selhání 2. pleuritis + exsudát pneumonie + TBC nádory (plicní, mezoteliom) - hemoragický plicní infarkt virová pleuritis komplikace hnisavá, fibrinózní pleuritis  organizace  srůsty + kalcifikace

Patologický obsah 3. pneumotorax – vzduch 4. hemotorax – krev plicní choroby (emfyzém, absces, karcinom) poranění hrudní stěny (fraktury žeber) komplikace kolaps plic + posun mediastina (tenzní pneumotorax) 4. hemotorax – krev ruptura aneurysmatu hrudní aorty, trauma 5. chylotorax – lymfa obstrukce mízní drenáže (nádory) poranění d. thoracicus

Maligní mezoteliom vzácný nádor z mezotelií/submezoteliálních bb. expozice asbestu + dlouhá latentní perioda Ma plíce obrostlá žlutobílou tuhou / gelatinózní masou + obliterace pleurální dutiny invaze do plíce + hrudní stěny mikroskopie epiteloidní + sarkomatoidní + bifázický špatná prognóza ------------------------------------------------ existují i benigní formy mezoteliomu solitární fibrózní tumor

Souhrn 1. Atelektáza/kolaps 2. Obstrukční plicní choroby 3. Restrikční plicní choroby 4. Choroby plicních cév 5. Infekční choroby plic 6. Nádory plic 7. Patologie pleury 8. Patologie horních cest dýchacích

Akutní infekce 1. rýma (rinitis, rinosinusitis) rinoviry, coronaviry, influenza virus x alergie self-limiting choroby, chronicita (polypy) 2. akutní tonsilitis (angína) beta-hemolytický Streptococcus, adenoviry peritonsilární absces post-streptokoková glomerulonefritis revmatická horečka 3. herpangina Coxsackievirus A 4. infekční mononukleóza (EBV)

Akutní infekce 5. akutní epiglotitis !!! 6. akutní laryngitis malé děti H. influenzae obstrukce DC – časně tracheotomie x udušení 6. akutní laryngitis iritanty v ovzduší, alergie záškrt (diphtheria) – pseudomembranózní laryngitis / tonsilitis (aspirace) TBC

Sinonazální nádory 1. dlaždicobuněčný papilom 2. angiofibrom benigní, HPV 6, 11, recidiva 2. angiofibrom mladí chlapci benigní x lokálně destruktivní + krvácení 3. dlaždicobuněčný karcinom 4. lymfoepiteliální karcinom EBV, JV Asie, Čína 5. olfaktorický neuroblastom 6. maligní lymfomy extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type

Nádory laryngu 1. hlasivkový (zpěvácký) uzlík (nepravý nádor) zpěváci, učitelé, kuřáci pravé hlasivkové vazy, průměr 0,5 cm 2. dlaždicobuněčný papilom benigní, HPV 6, 11, recidiva pravé hlasivkové vazy exkrescence, 1cm děti – mnohočetné (sufokace !) juvenilní laryngeální papilomatóza HPV 6, 11 spontánní regrese, šíření do trachey

Nádory laryngu 3. laryngeální karcinom (2% všech karcinomů) > 40 let M : Ž … 7 : 1 kouření + alkohol + HPV (?) 95% dlaždicobuněčný karcinom dysplázie  carcinoma in situ  invazivní Ca šedobílá ploška (leukoplakie)  ulcerace glotický (60-75%) -  prognóza supraglotický (25-40%) -  prognóza subglotický (5%) -  prognóza