Kontrola krevního tlaku v primární a sekundární prevenci CMP Doc. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. Interní klinika FN u sv. Anny Masarykova univerzita Brno

Epidemiologie CMP CMP je třetí nejčastější příčinou úmrtí hned za kardiovaskulárními onemocněními a rakovinou roční incidence přibližně 700 tis. CMP v USA a 450 tis. v Evropě 30-denní mortalita na ischemickou CMP činí 7,6% a na hemoragickou CMP 37,5% incidence CMP vzrůstá s rostoucím počtem starých lidí v industrializovaných zemích American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update. Statistical Office of the European Communities, 2002. ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

Sociální dopad CMP CMP je vedoucí příčinou invalidity v rozvinutých zemích z pacientů, kteří přežijí 6 měsíců po CMP, je přibližně 1/3 závislá na pomoci ostatních s denními aktivitami většina pacientů po CMP bude potřebovat další služby jako fyzioterapii a logopedii American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update. Statistical Office of the European Communities, 2002.

Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! Rizikové faktory a prediktory CMP Neovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelné rizikové faktory předchozí CMP vyšší věk mužské pohlaví jiná než bílá rasa genetika hypertenze ISH a PT ranní vzestup TK ateroskleróza karotid diabetes mellitus fibrilace síní hyperlipidémie kouření cigaret, obezita Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19. Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72. Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.

Sekundární prevence CMP Léčba a prevence CMP Primární prevence CMP modifikace rizikových faktorů k redukci rizika primární CMP: snížení TK, terapie statiny, antikoagulace, změna životního stylu Akutní ischemická CMP intervence zlepšuje dopad CMP terapie rt-PA během 3 hodin kdykoliv je vhodná; protidestičková terapie Sekundární prevence CMP snížení rizika další příhody: protidestičková terapie, antikoagulace, revaskularizace karotid Rehabilitace zlepšení neurologické funkce Gorelick PB. Stroke. 2002; 33(3): 862-75. Goldstein LB et al. Circulation. 2001; 103(1): 163-82.

Procenta udávají prevalenci Rizikové faktory CMP Relativní riziko oproti prevalenci 35% Hypertenze Procenta udávají prevalenci 25% Hypercholesterolémie 25% Kouření 25% Fyzická inaktivita Obezita 18% Hypertension is one of the most prevalent modifiable risk factors for stroke. It markedly increases the level of risk. Therefore, improving blood pressure in individuals at risk of stroke is likely to have beneficial effects. Straus SE, et al. New evidence for stroke prevention. JAMA 2002;288:1388–1395. Zůžení karotid 18% Alkohol 4% Fibrilace síní 1% Relativní riziko Straus et al. JAMA 2002;288:1388–1395

Důsledek snížení TK na relativní riziko CMP Snížení relativního rizika CMP při poklesu DTK o 5 mmHg Běžné hodnoty TK v populaci Vysoké hodnoty TK Bez anamnézy KVO Předchozí CMP Bez anamnézy KVO Předchozí CMP These data are from a meta-analysis of 24 randomized, clinical intervention trials. They show the reduction in risk afforded by a 5 mmHg reduction in DBP in patients with average blood pressure or high blood pressure, with or without a history of stroke. In all these groups, a reduction in DBP gives a significant reduction in risk. The magnitude of the reduction is similar to that predicted from the review of nine cohort studies shown in the previous slide (around 34% relative risk reduction). Law M, et al. Lowering blood pressure to prevent myocardial infarction and stroke: a new preventive strategy. Health Technol Assess 2003;7:1–106. -28% -30% -32% -43% KVO=kardiovaskulární onemocnění Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1–106.

Relativní riziko druhé CMP Epidemiologický vztah mezi TK a následnou CMP CMP a TK u 2435 pacientů s anamnézou TIA nebo drobné CMP 3 x vyšší 4.00 2 x vyšší 4.00 2.00 2.00 Relativní riziko druhé CMP 1.00 1.00 0.50 0.50 0.25 0.25 75 80 85 90 95 120 130 140 150 160 170 Diastolický TK (mmHg) Systolický TK (mmHg) Rodgers A et al. BMJ. 1996: 313: 147.

ARBs snižují riziko první CMP Studie LIFE: Losartan oproti Atenololu 9,193 hypertoniků sledováno průměrnou dobu 4.8 roků Pokles STK/DTK mmHg byl 30/17 a 29/17 v losartanové, respektive atenololové větvi 1.4 Lepší atenolol 1.2 The LIFE study enrolled 9,193 patients with hypertension (SBP 160–200 mmHg, DBP 95–115 mmHg).1 Patients received losartan 50–100 mg or atenolol 50–100 mg for at least 4 years, with hydrochlorothiazide and additional antihypertensive treatment as required to reach target blood pressure. Similar reductions in blood pressure were observed in the two groups. However, losartan provided a significant reduction in the primary endpoint, a composite of cardiovascular mortality, stroke and myocardial infarction. This was primarily due to a reduction in the incidence of stroke. Dahlöf B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:995–1003. Adjustovaný poměr rizika (95% CI) 1.0 0.8 Lepší losartan 0.6 Primární složený výsledek Kardiovaskulární ůmrtnost CMP Infarkt myokardu Dahlöf et al. Lancet 2002;359:995–1003

Sekundární prevence CMP Efekt různých tříd antihypertenziv Meta-analýza 7 randomizovaných klinických studií Většina rozdílů mezi třídami byla způsobena hodnotou poklesu krevního tlaku - 7% - 7% These data are from a meta-analysis of seven randomized clinical intervention trials. In these studies, treatment generally caused small end-of-trial reductions in SBP and DBP (<10/<5 mmHg) compared with control. However, there was a 25/12 mmHg reduction in blood pressure in the Hypertension-Stroke Cooperative Study Group (HSCSG), and a 12/5 mmHg reduction in the Perindopril pRotection aGainst REcurrent Stroke Study (PROGRESS) trial, which studied a diuretic and a diuretic/ACE-inhibitor combination, respectively. These effects on blood pressure may account for the relative efficacy of diuretics and ACE-I/diuretic combination observed in this study. Nevertheless, mechanisms not related to blood pressure may also have played a role. Rashid P, et al. Blood pressure reduction and secondary prevention of stroke and other vascular events: a systematic review. Stroke 2003;34:2741–2749. - 32% - 45% -blokátory ACE inhibitory Diuretika Diuretika + ACE inhibitory Rashid et al. Stroke 2003;34:2741–2749.

Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! Rizikové faktory a prediktory CMP Neovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelné rizikové faktory předchozí CMP vyšší věk mužské pohlaví jiná než bílá rasa genetika hypertenze ISH a PT ranní vzestup TK ateroskleróza karotid diabetes mellitus fibrilace síní hyperlipidémie kouření cigaret, obezita Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19. Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72. Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.

Izolovaná systolická hypertenze Relativní riziko CMP NT IDH SDH ISH NT IDH SDH ISH American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2003 update. Statistical Office of the European Communities, 2002. He J, Whelton PK: JHypert 1999;17,Supl.2:S7-S13.

Pulzní tlak Pulzní tlak Riziko vzniku fibrilace síní 40 mmHg 5,6% Mitchel G. JAMA 2007;297:709-715.

Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! Rizikové faktory a prediktory CMP Neovlivnitelné rizikové faktory Ovlivnitelné rizikové faktory předchozí CMP vyšší věk mužské pohlaví jiná než bílá rasa genetika hypertenze ISH a PT ranní vzestup TK ateroskleróza karotid diabetes mellitus fibrilace síní hyperlipidémie kouření cigaret, obezita Předchozí CMP je nejvýznamnější rizikový faktor následné CMP! GJ Hankey Cerebrovasc Dis. 2003; 16(Suppl 1):14-19. Wolf PA. Adv Neurol. 2003; 92:165-72. Sacco RL et al. Stroke. 1997; 28(7):1507-17.

Pacienti s kontrolovaným TK při měření v ambulanci nemusí mít TK kontrolovaný celých 24 hod. Kauzální TK 24h TK STK DTK 170 105 160 * * 95 mmHg 150 * * 140 Klinicky normální DTK Klinicky normální STK 85 130 24h normální DTK (80 mmHg) 24h normální STK 120 75 Baseline Final Baseline Final * p < 0.001 Mancia G, Parati G. J.Hypertens 2004

Ranní vzestup krevního tlaku Hyperteze Normotenze 200 Den Ranní vzestup TK Noc 150 Den Krevní tlak (mmHg) This figure shows the range of blood pressure over 24 hours in normotensives and patients with hypertension.1 In both groups, blood pressure shows a circadian rhythm, with a rapid increase in the early morning. Millar-Craig MW, et al. Circadian variation of blood-pressure. Lancet 1978;1(8068):795–797. Noc 100 50 9 12 15 18 21 24 3 6 9 12 15 18 21 24 3 6 Denní období (hodiny) Denní období (hodiny) Millar-Craig et al. Lancet 1978;1(8068):795–797 Reproduced with permission from Elsevier

Vzestup TK v časných ranních hodinách je úměrný zvýšení KV rizika Náhlé kardiální úmrtí Počet úmrtí 20 10 0–3 3–6 6–9 9–12 12–15 15–18 18–21 21–24 Ischemie myokardu Trvání (minuty) 300 200 100 01:00 05:00 09:00 13:00 17:00 21:00 Čas v průběhu dne Willich et al. Am J Cardiol 1992;70:65–68 Rocco et al. Circulation 1987;75:395–400

Vzestup katecholaminů Fyziologické zvýšení TK v časných ranních hodinách může vyvolat vznik KV příhod Ranní hypertenze Vzestup TK Uvolněný stres Fisura plátů Vzestup katecholaminů Zvýšená srdeční frekv. Arteriální trombóza Hyperkoagulace KV PŘÍHODY Weber M et al. Am J Cardiol 2002:89(suppl);27A–33A

Vzestup TK v časných ranních hodinách ve vztahu k CMP Tiché cerebrovaskulární infarkty - baseline CMP v průběhu 41-měsíčního sledování 80 20 * * 18 70 *p<0.01 *p<0.01 16 60 14 50 12 Pacienti (%) 40 Pacienti (%) 10 30 8 6 20 4 10 2 Bez ranního Ranní zvýšení Bez ranního Ranní zvýšení Zvýšení TK TK Zvýšení TK TK n=466 n=53 n=466 n=53 Kario et al. Circulation 2003;107:1401–1406

SURGE 2 Post-marketingové sledování Design studie

Design a zařazovací kritéria 8 týdenní, prospektivní, otevřená, observační studie Pacienti ve věku od 18–80 let s mírnou až středně těžkou esenciální hypertenzí Pacienti byli buď: Neléčení Při kazuálním měření neměli při stávající léčbě kontrolovaný TK Terapie: Micardis/MicardisPlus v monoterapii nebo přidání ke stávající terapii v průběhu 8 týdnů

Kontrola TK v časných ranních hodinách (n=874) TK <135/85 mmHg Baseline Po 8 týdenní terapii Kontrolovaný TK Vysoký TK Vysoký TK Kontrolovaný TK Vysoký TK Kontrolovaný (ranní TK <135/85 mmHg)

Probíhající studie Fáze IV klinické studie Vysoce rizikoví jedinci Krevní tlak CMP cíl 20,333 pacientů po dobu 4 roků Prodělaná CMP Normo- a hypertonici CMP je primární cíl 31,546 pacientů po dobu 6 let Prodělaná CMP nebo nedávná TIA, ICHS, ICHDKK, diabetes mellitus s postižením cílových orgánů Normo- a hypertonici CMP je součástí primárního kombinonovaného cíle PRoFESS and ONTARGET/TRANSCEND are complementary studies of telmisartan in high-risk individuals. Both are investigating the efficacy of telmisartan in life-threatening cardiovascular events. Among other objectives, ONTARGET/TRANSCEND will investigate the efficacy of telmisartan in primary stroke, while PRoFESS will investigate the efficacy of telmisartan in secondary stroke. In both studies, hypertension is not an inclusion criterion, and in both studies additional, non–ARB/ACE inhibitor antihypertensive medication will be allowed in order to achieve blood pressure control. These studies, therefore, will enable an assessment of the life-saving effects of telmisartan’s unique properties (long-acting AT1 blockade, high volume of distribution, blood pressure control in the risky early morning hours).

Shrnutí: současné léčebné poznatky Hypertenze je nejzávažnějším rizikovým faktorem CMP. Riziko vzniku všech typů CMP je nejvyšší časně ráno v období ranního vzestupu krevního tlaku. Antihypertenzní léčba snižuje riziko vzniku jak v primární tak v sekundární prevenci CMP. ARBs mají pravděpodobně ještě jiný, na snížení krevního tlaku nezávislý přínos na snížení rizika vzniku CMP.