Je balneologie tabuizovanou součástí medicíny? MUDr. Vladimír Řehák Lázně Luhačovice, a.s.

Cíl : Na příkladu současných poznatků z fysiologie koupele představit balneologii jako racionální léčebnou metodu (podnět: materiály 4.CO2 konference 2000 Plus,Sv. Mořic, září 2000 )

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:1 Okamžitá redistribuce cirkulující krve s relativní centrální hypervolémií zvýšení srdečního výdeje o 25%-33% a centrálního objemu krve o 700 ml změny centrální hemodynamiky jsou po ukončení koupele okamžitě reverzibilní M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:2 Koupelí indukovaná centrální hypervolémie je asociovaná s význačnou a pokračující natriuresou a diuresou a tyto změny jsou okamžitě reverzibilní po ukončení koupele hemodynamické a renální efekty koupele jsou velikostně stejné jako po aplikaci solného roztoku (2l/2h) M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:3 Celková vodní koupel je spojena okamžitou a význačnou (2/3) supresí plasmatické reninové aktivity (PRA) a plasmatického aldosteronu. Ukončení koupele vede k okamžitému návratu k počátečním hodnotám. M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:4 Celková vodní koupel vyvolává okamžité, významné a trvající zvýšení atriálního natriuretického faktoru. Ukončení koupele vede k okamžitému návratu k počátečním hodnotám. M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:5 Celková vodní koupel vyvolává zvýšení renálních prostaglandinů jak bylo dokázáno zjištěním zvýšené exkrece prostaglandinu E a 6-keto-prostaglandinu F1 močí. Mimo změn v renálních funkcích, systému renin-aldosteron a odpovědi ANF nebyly pozorovány změny ve složení plasmy M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:6 Celková vodní koupel vyvolává zvýšení plasmatického metionin-enkefalinu významný pokles -endorfinu (-41%) a sérového prolaktinu (-30%) suppresi ACTH (převyšující pokles u kontrol) M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:7 -věk S věkem klesá renální koncentrační schopnost- ANF je u starších vyšší a po koupeli stoupá výrazněji než u mladších je sklon k vyšší diurese a natriurese (2x) M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:9-diabetes 1 Koupel u diabetiků s mikroalbuminurií vyvolává menší natriuresu než u zdravých i když je hladina ANF zvýšená (hyposensitivita kanálku na inhibiční efekt ANF na reabsorpci Na?) M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:10-diabetes 2 U DM s proteinurií vyšší basální hladina ANF(2x) vyšší vzestup ANF po koupeli (3x) pokles ANF po koupeli nižší- přetrvává zvýšení vzdor tomu antinatriuresa a renální vasokonstrikce (snížení aktivity nebo počtu receptorů pro ANF?) M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Účinky vodní koupele na kompenzaci diabetu Teplá koupel (37,8-41 st.C) 30 min. u DM 2.typu (průměrné váhy 104,7 kg)- denně po dobu 3 týdnů- způsobila pokles váhy o 1.7 kg pokles průměrné glykémie na nalačno (z 10,1 na 8,8 mmol/l) pokles průměrné hladiny GHbA1c (11,3-10,3%) Hooper, NEJM,1999

Je balneologie moderní léčebnou metodou ? Vychází z tradice nebo z poznání? Efekty dokumentuje pozorováním nebo exaktním měřením? Je orientována na výsledky? krátkodobé: úleva v akt. potížích dlouhodobé: snížení nemocnosti, zvýšení kvality života, zabránění dalšímu zhoršování zdravotního stavu

Charakteristika alternativních terapeutických přístupů: Jsou vyvíjeny a prosazovány v izolaci od uznávaných vědeckých společností Zdůvodnění účinku často zneužívá data z vědecké literatury Jejich tvůrci a propagátoři jsou často na jejich používání přímo finančně zainteresováni Jsou zveřejňovány obvykle mimo oficiální vědecké a klinické společenství, podrobnosti bývají často tajné

Charakteristika balneologie Důraz na využití přírodních léčivých zdrojů Vázanost na místo: přírodní léčivé zdroje klima vybavení odbornost personálu léčebná zařízení možnosti doplňkových programů pod lékařským dohledem-funkční diagnostika

Je balneologie samostatný obor? Charakteristika vědního oboru: Zkoumání jevů okolního světa nezaujatým pozorováním a experimenty vlastní vědecká základna, publikace vlastní léčebné postupy Před- i postgraduální školení v oboru efekty založené na důkazech (evidence- based medicine)

Jsou balneoterapeutické postupy dokázané? Efektivita metod, počet a kvalita provedených studií Míra s níž byly provedeny nezávislé průkazy efektivity Možná rizika a nebezpečí pro pacienty

Co škodí odbornosti (na straně indikujících): Indikace z rozpaků: zlepšení celkové kondice celkové zlepšení zdravotního stavu Indikace bez posouzení funkčního stavu neschopnost fyzické aktivity podceňování kontraindikací - stav oběhového systému, frekvence a závažnost záchvatů Indikace bez znalosti možností místa

Co škodí odbornosti 2 (na straně balneologů): Preskripce podle šablony Guidelines není kuchařka nevyužívání moderních poznatků (délka a teplota koupele), kardiální kontraindikace malá individualizace balneoterapie (léčit nemocného, ne diagnózu) Záměna rekreace, rekondice a léčby neschopnost fyzické aktivity obecné posuzování kontraindikací Podléhání módním vlivům

Nutné předpoklady pro zachování oboru Respektovat a uplatňovat v léčebných postupech nejnovější poznatky individualizovat preskripci dodržovat metodiku , indikace a zejména kontraindikace Doložit prokazatelně účinky používaných prostředků a metod Udržovat kontakt se základním oborem

Nutné předpoklady pro zachování oboru 2 Nepoužívat a nekrýt metody s nedoloženým účinkem Nepodléhat módním vlivům a komerčním tlakům U komerčních indikací přesně specifikovat úlohu lékaře Oddělovat rekondici, rehabilitaci, a balneoterapii

VNITŘNÍ LÉKAŘSTVÍ TESTY prof. MUDr. Pavel Klener, DrSc. I. interní klinika I. LF UK a VFN, Praha

Kdo indikuje lázeňskou léčbu a proč Podle zákona praktičtí lékaři, ale na doporučení odborníků: v Luhačovicích nejčastěji: alergologů a pneumologů diabetologů a internistů chirurgů (pooperační stavy) onkologů, pediatrů

Kdo indikuje lázeňskou léčbu a proč 2 Hlavní kritérium výběru- Indikační seznam Očekávaný přínos: zlepšení celkové kondice léta životu zlepšení kompenzace edukaci (u needukačních pobytů) rehabilitace získání nových životosprávných návyků Nerespektování kontraindikací

Mají indikující lékaři znalosti z balneologie ? Znalost účinku balneologických metod Znalost indikací Znalost a respektování kontraindikací obecně a jednotlivých metod zvláště Zhodnocení funkčního stavu Vědomosti o lázeňském místě a jeho možnostech

Fysiologické účinky ovlivněných hormonů ANF/ANP: natriuresa, diuresa zvýšení glom. filtrace snížení TK snížení sekrece reninu, aldosteronu Aldosteron: retence Na, ztráta K M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Fysiologické účinky ovlivněných hormonů 2 Vasopresin (ADH): retence vody PGE2: vasodilatace Renin : snižuje renální průtok přeměna angiotensinogenu na angiotensin I

Známé účinky celkové vodní koupele - mechanické: Snížení váhy, relaxace – snížení hypertonu bolestivých partií, Zvýšení TF, prohloubení dechu, zvýšení tepového objemu Zmenšení objemu hrudníku Zvýšení nitrohrudního tlaku Ipser,Přerovský, 1972

Známé účinky celkové vodní koupele - termické: Zvýšení TF, snížení Tks i Tkd Zvýšení MV Snížení koronárního průtoku Snížení periferního odporu vede k mírnějšímu vzestupu mechanické srdeční práce než při těžké fyzické práci) Spotřeba O2 stoupá Ipser,Přerovský, 1972

Známé účinky celkové vodní koupele - mechanické 2: Zvýšený nitrobřišní tlak- zvýšení odtoku směrem k srdci Snížení přítoku do dutiny břišní z končetin, snížení jejich objemu Ipser,Přerovský, 1972

Vliv teploty na účinky celkové vodní koupele: Srdeční výdej stoupá při 32 st. o 40% při 36 st. o 80% Na teplotě je nezávislé zvýšení glomerulární filtrace snížení periferního odporu horká koupel vede ke snížení aktivity aldosoreduktázy cit M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Oběhové účinky celkové horké vodní koupele : Zvýšení tepové frekvence na 160/min pokles krevního tlaku (až na 60mmHg TKs) tachypnoe s následnou respirační alkalosou změny renální acidity M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele: Celková vodní koupel vede ke zvýšení renální perfuse potlačení aktivity sympatiku zvýšení glomerulární filtrace snížení sekrece katecholaminů horká koupel vede ke snížení aktivity aldosoreduktázy Ohtsuka Y.et. Al. Int.J.Biomet. 1995

Oběhové účinky celkové vodní koupele: Pokles periferní rezistence v závislosti na teplotě (inverzní) zvýšení srdečního výdeje způsobené převážně zvýšením tepového objemu bradykardie při indiferentní a tachykardie při teplé koupeli žádné změny TK u normotensních M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Charakteristické rysy celkové vodní koupele:8-hypertenze Vylučování kalia se nelišilo od kontrol vylučování natria bylo různé a to skupina s výrazně vyšší natriuresou skupina s normální natriuresou skupina s nižší natriuresou diurésa se lišila jen málo M.Epstein, Physiol. Rew. 1992

Nutné předpoklady pro zachování vážnosti oboru 3 Nerezignovat na režimová opatření stop nikotinismu redukční režimy založené na současných poznatcích řízená a dostatečná pohybová aktivita kontrolovat léčebné aplikace lékařem orientace podle zájmu klientely (vysílající lékaři, pacienti)

Léčebné metody podle prokázaného účinku Zjevně účinné Účinné pro určitou skupinu pacientů S neznámým nebo nevyzkoušeným ale možným efektem Zjevně neúčinné