Kardiomyopatie MUDr.Kačaras

Klasifikace

HyKMP Klinická – primární srdeční onemocnění charakterizované jinak nevysvětlitelnou hypertrofií srdce (hypertenze, vada). Patologická – hypertrofie srdce s abnormálním uspořádáním svaloviny doplněné fibrózou a přítomností ložisek abnormální struktury myokardu Elliott P et al. Eur Heart J 2008

Genetika HCM mutace sarkomerických proteinů většinou na základě dědičnosti, ale i nové mutace - těžký řetězec β-myozinu (20-25%) - vazebný protein C (15-20%) - troponin T (3-5%) a I (1-2%) - α-tropomyosin (1-2%) - reg. podjednotka lehkého řetězce myozinu - ostatní méně než 1% celkem identifikujeme příčinné mutace u 50-60% pacientů

Patologicko – anatomický obraz Makroskopické změny - ztluštění komorového septa s/nebo bez ztluštění ostatních stěn - zvětšení cípů mitrální chlopně Mikroskopická charakteristika - nepravidelné zvětšení kardiomyocytů - ložiska neuspořádanosti „disarray“ - fibrosa Ultrastrukturální změny - zmnožení sarkomer, mitochondrií

Klinická symptomatologie Velká část pacientů je asymptomatická, odhadem asi 70% Dušnost – nejčastější příznak, souvisí s diastolickou dysfunkcí Angina pectoris – multifaktoriální Palpitace – nespecifický příznak Synkopy a presynkopy Náhlá smrt Celková prognóza je dobrá, 10-20% pacientů je však ohroženo rizikem NS

Dilatační kardiomyopatie Dilatační kardiomyopatie (DKMP) je charakterizována zvětšením dutiny a snížením systolické funkce levé nebo obou srdečních komor (bez souvislosti s vrozenou či získanou vadou, ICHS nebo hypertenzí). Minimálně dilatovaná (městnavá) kardiomyopatie je onemocnění charakterizované snížením systolická funkce levé/obou komor bez současně přítomné restriktivní hemodynamiky nebo významné dilatace LK (> 10-15%), klinický obraz a prognóza se významně neliší od DKMP.

Etiologie a prevalence Geneticky podmíněná (familiární) 40-60% Ostatní (nefamiliární) - zánětlivá (viry, …) - toxická (alkohol, anthracykliny, …) - těhotenská kardiomyopatie - svalové dystrofie - hemochromatóza, …

Klinická manifestace Symptomy: srdeční selhání - námahová dušnost - paroxysmální noční dušnost, nykturie - únava - nechutenství - palpitace Fyzikální nález: - plicní chrůpky - tachykardie, cval - systolický šelest (mitrální regurgitace) - zvýšená náplň krčních žil, hepatomegalie, periferní otoky (symetrické, většinou DK) - periferní vazokonstrikce

Diagnóza Morfologický obraz ze zobrazovacích metody a vyloučení jiné příčiny (ICHS, chlopenní vada, hypertenze, …) Echokardiografie – základní vyšeřovací metoda Standardní hodnocení (2-D, Doppler) - dilatace srdečních oddílů, často pravostranné - difusně snížená systolická funkce levé/obou komor - mitrální regurgitatace (centrální, často středně významná)

Zánětlivá kardiomyopatie Diagnóza: EKG, echokardiografie, kardiospecifické markery, CRP SKG, CT – vyloučení koronární nemoci, MRI – ložiska zánětu EMB – nejvíce specifická Léčba: Konvenční léčba srdečního selhání (BB, ACEi, diuretika, CRT, ICD, …) Imunosuprese Wojnicz (2001) – 84 pacientů, kortikoidy + azathioprin, zlepšení EF LK, NYHA třídy, ↓ mortality Frustaci (2008) – TIMIC, 85 pacientů, kortikoidy + azathioprin, zlepšení EF LK,  EDD LK,  zánětu Imunomodulace Schultheiss (2008) - 143 patientů, 2 roky, β-interferon, eliminace virové nálože, zlepšení třídy NYHA (12M, x 24M) a QOL, bez změny EF LK, rozdíl mezi viry (parvovirus x adenovirus, enterovirus) ATB léčba u „lymské karditidy“

Alkoholem navozená DKMP způsobená pravidelnou konzumací alkoholu, efekt alkoholu je na dávce závislý, ale vztah není lineární, předpokládá se také podíl genetiky pravidelná konzumace více než 90 g alkoholu/d častější u mužů kombinace přímého toxického působení a nutriční karence Klinicky rozeznáváme 2 fáze: Počáteční stádium - asymptomatická dilatace LK s/bez dysfunkce LK Pokročilé stádium – symptomy, snížená systolické funkce Léčba - abstinence

Těhotenská kardiomyopatie Je nefamiliární DKMP: 1) vznik v době 1 měsíc před porodem nebo v průběhu 5 měsíců po porodu 2) nepřítomnost preexistujícího kardiálního onemocnění 3) nepřítomnosti jiné příčiny vyvolávající srdeční dysfunkci Rizikové faktory tradičně zahrnují vyšší věk rodiček (>30 let), vícečetné těhotenství, vícerodičky, obezitu, hypertenzi, preeklampsii a je častější u černochů Patofyziologie zůstává neznámá u poloviny nemocných dochází po porodu k částečnému zlepšení nebo k plné normalizací parametrů LK další těhotenství představuje zvýšené riziko (21% respektive 44%, mortalita 19%) Léčba hydralazin, nitráty, amlodipin, event. ionotropika Antikoagulační léčba - LMWH

Kardiomyopatie způsobená protinádorovými léky Antracykliny Mechanismus – předpokládá se na dávce závislé poškození myocytu ↑ oxidačního stresu  kumulativní ztráta myocytů  snížení systolické funkce LK Histologicky – charakteristický nález v EMB (ztráta myofibril) Typy Akutní – arytmie, reverzibilní snížení EF LK, může být i fatální Chronická – 1–12 měsíců, ireverzibilní Pozdní – více než 1 rok, ireverzibilní Riziko: věk, ženy, předchozí ozařování hrudníku a onemocnění srdce Kumulativní dávka doxorubicinu 400-500 mg/m2 (300 mg/m2) Léčba: standardní léčba srdečního selhání Transtazumab, Taxany, Cyklofosfamid

Arytmogenní KMP (ACMP) 0,02 – 0,1 % (1:5000) endemický výskyt (ostrov Naxos, regiony Benátek a Padovy) s prevalencí 0,4 - 0,8 %. postihuje častěji muže v poměru 2,7:1 muži více ohroženi náhlou smrtí (relativní riziko 6,8) Anderson EL. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Am Fam Physician 2006;73:1391-8. McNally E, MacLeold H, Dellefave L. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia/Cardiomyopathy. GeneReviews 2008.

Patofyziologie postižení myokardu nejčastěji PK (i LK) náhrada myocytů tukovou a fibrózní tkání (arytmogenní substrát) dilatace PK, systolická dysfunkce PK – typicky ložisková (aneurysmata), méně často difusní mezikomorové septum bývá postiženo až v pokročilých stádiích nemoci nejprve subepikardiální postižení Anderson EL. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia. Am Fam Physician 2006;73:1391-8.

Klinický obraz první stádium - subklinické postižení (náhlá smrt bez předchozích prodromů) druhé stádium - projevy elektrické nestability (palpitace či synkopy často vázané na fyzickou zátěž, arytmie zprvu izolované, postupně až setrvalé komorové tachykardie s morfologií BLRTw) třetí stádium - selhávání pravé komory čtvrté stádium - biventrikulární postižení s projevy bilaterálního srdečního selhávání, s morfologickým obrazem podobným dilatační kardiomyopatii, výskyt polymorfních komorových arytmií Thiene G, Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:45.

Diagnostika (ARVC) EKG inverze T vln v pravých prekordiálních svodech (V2 a V3) v nepřítomnosti BPRTw iBPRTw vlna epsilon (elektrický potenciál na konci QRS) prodloužení QRS ve svodech V1-V3 nad 110ms Thiene G, Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:45.

Diagnostika Nukleární magnetická rezonance Jain A, Tandri H, Calkins H, Bluemke DA. Role of cardiovascular magnetic resonance imaging in arrhythmogenic right ventricular dysplasia. J Cardiovasc Magn Reson 2008;10:32

Prognóza ACMP je progresivní onemocnění, které si žádá pravidelné přehodnocování stavu celková mortalita 2,5 % za rok ve Spojených státech 5 % náhlých úmrtí u osob mladších 35 let, v některých oblastech Itálie (region Benátek) až 25 % nejčastější příčinou smrti obvykle bývá arytmická smrt, méně často srd. selhání prediktory špatné prognózy: mladý věk v době stanovení diagnózy, rodinná anamnéza náhlé smrti, anamnéza synkopy či oběhové zástavy, záchyt KT a postižení LK. Thiene G, Corrado D, Basso C. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy/dysplasia. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007;2:45.

Terapie empirická data režimová opatření (zákaz sportovních a fyzicky náročných aktivit) u asymptomatických nemocných není pravděpodobně léčba indikovaná u pacientů s nízkým rizikem nebo jako první krok farmakologická léčba u pacientů s vysokým rizikem ICD radiofrekvenční ablace chirurgie - HTx nebo ventrikulotomie

TTE RT-3D TTE TEE

Restriktivní KMP Primární diastolická dysfunkce levé komory + Srdeční amyloidóza Restriktivní kardiomyopatie Primární diastolická dysfunkce levé komory + Normální objemy komor & tloušťka stěny avšak… + amyloidóza Elliott P, et al. Eur Heart J 2008;29:270-6

Klasifikace restriktivních kardiomyopatií Elliott P, et al Klasifikace restriktivních kardiomyopatií Elliott P, et al. Eur Heart J 2008;29:270-6 Nedědičné Dědičné Amyloidóza ≈ 10/milion osob/rok Postiradiační Endomyokardiální fibróza Hypereosinofilní syndrom Idiopatická Sklerodermie Chromosomální příčiny Léky anthracykliny, serotonin, methysergid, ergotamin, sloučeniny Hg, busulfan) Karcinoid, metastázy ca Familiální, neznámý gen Mutace sarkomerických proteinů Troponin I (RCM +/- HCM) Lehké řetězce myosinu Familiální amyloidóza Transthyretin (RCM + neuropatie) Apolipoprotein (RCM+ nefropatie) Desminopatie Pseuxanthoma elasticum Haemochromatóza Anderson–Fabryho nemoc Glykogenózy

Amyloidóza = onemocnění spojené s chybnou konformací proteinu, „protein misfolding disease“ Fibrilární bílkovina Extracelulární depozice Rezistence k proteolýze Systémové ukládání Zapůjčil prof. Šteiner Zapůjčil dr. Daum

Diagnostika amyloidózy EKG Echokardiografie Laboratorní metody Magnetická rezonance Biopsie z postižené tkáně (endomyokardiální biopsie, břišní tuk, rektální sliznice)

Laboratorní vyšetření Detekce monoklonálního imunoglobulinu imunofixační vyš. moči a séra, senzitivita 90%, nález gamapatie neznamená automaticky amyloidózu! Stanovení cirkulujících volných lehkých řetězců „FLC“ imunoglobulinu + poměr frakce κ/λ nebo λ/κ >2 U ostatních imunopatologických stavů stoupají obě frakce, poměr se nemění

Vogelsberg, H. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:1022-1030 Magnetická rezonance Pozdní sycení kontrastní látkou s gadoliniem („late enhancement“) Difuzní nález Maximum změn v subendokardu Senzitivita 80 % Specificita 94 % Vogelsberg, H. et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:1022-1030 Snímky zapůjčil dr. Adla

Biopsie Senzitivita pro srdeční amyloidózu Histologie amyloidu Biopsie rekta 75-85 % Endomyokardiální biopsie ~100 % Histologie amyloidu Odolný vůči proteolýze Eosinofilní Kongo červeň pozitivní, Jablkově zelený dvojlom Imunohistochemická typizace Zapůjčil dr. Daum