(Nejen) Farmakologická kontrola poporodního krvácení Seidlová a kol KARIM, GPK a OKH FN Brno, LF MU Brno

Celosvětově je peripartální krvácení druhou nejčastější příčinou úmrtí žen v souvislosti s těhotenstvím a porodem. Ve vyspělých zemích se incidence závažného poporodního krvácení pohybuje mezi 0,1 - 0.2% a je nejčastější příčinou úmrtí rodiček. V České republice zemře z tohoto důvodu každoročně 10-15 žen, desetkrát více je krvácením ohroženo na životě a mnohdy si odnáší si z této komplikace doživotní následky.

Binder T a kol: Diagnostika a léčba akutního peripartálního život ohrožujícího krvácení – doporučený postup. Česká gynekologie 2008; 73, č.6: 377-379 V. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě...

Definice Život ohrožující krvácení definováno a)   ztráta jednoho celého krevního volumu během 24 hodin b)   50% ztráta krevního volumu během 3 hodin c)    krevní ztráta narůstající rychlostí 150ml/min. Za závažnou krevní ztrátu, která může rodičku ohrozit budeme považovat akutní krevní ztrátu 1500ml

Ve skutečnosti body 1-6 probíhají kontinuálně a najednou Terapie ŽOK 1. Kontrola zdroje 2. Úprava systémové homeostázy – tt, pH 3. Náhrada ery 4. FFP 5. Trombo 6. Fibrinogen 7. rFVIIa(NovoSeven) Ve skutečnosti body 1-6 probíhají kontinuálně a najednou

Léčba PPH spojena s odstraněním a/nebo léčbou příčiny vzniku krvácení

PPH příčiny Až ve dvou třetinách je příčinou děložní atonie Obecně: diluční koagulopatie vznikající po velké krevní ztrátě a následném razantním doplnění objemu náhradními roztoky DIC po embolii plodovou vodou, trombembolii, sepsi, apod. koagulopatie u HELLP sy, vrozených nebo získaných poruchách krevní srážlivosti.

7 Terapie ŽOK 1. Kontrola zdroje 2. Úprava systémové homeostázy – tt, pH 3. Náhrada ery 4. FFP 5. Trombo 6. Fibrinogen 7. rFVIIa(NovoSeven) 7

1. Kontrola zdroje Terapie děložní atonie Konzervativní gynekologicko – chirurgické postupy Selektivní embolizace

podání uterotonik Oxytocin Krátký poločas – 30min 10 IU I.M. 5 IU I.V. 10 IU v 1000 ml inf.roztoku rychlostí 100-150 ml/1 hod. Pokračovací dávka: 20 IU v 1000 ml 50-1OO ml/hod (max 3000 ml)

podání uterotonik Methylergometrin Ergotaminový alkaloid 0,2 mg I.V. nebo (i.m.) Opakovat za 30 minut Max 3x

podání uterotonik Prostin 15M 0,25 mg (15-metyl prostaglandin F2) Přímo do děložního svalu Podávat á 15 min max 8x Rychlý nástup účinku

podání uterotonik Enzaprost F 5 mg (dinoproston) Přímo do děložního svalu v infúzi do 500ml (300ml/h) Rychlý nástup účinku

1. Kontrola zdroje Konzervativní gynekologicko – chirurgické postupy Terapie děložní atonie Konzervativní gynekologicko – chirurgické postupy Selektivní embolizace

Odstranění příčiny krvácení Primárně nechirurgická příčina krvácení (hypotonie děložní) 2.krok - digitální odstranění koagul - Bakriho balonkový katetr + taponáda poševní, uterotonika odstranit po 12-24 hodinách ( tamponádový test) - (selektivní katetrizační embolizace uterinních arterií - pokud je dostupná)

Odstranění příčiny krvácení 3.krok chirurgická intervence   - postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií) B-Lynchova sutura dělohy podvaz aa. iliacae internae Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rFVIIa (NovoSeven®)

Odstranění příčiny krvácení chirurgická intervence: vždy kontrola, zda příčinou není porodní trama zadržení placenty… ruptura dělohy….. Pokud nebude kontrola zdroje, krvácení bude pokračovat přes veškerou léčbu

Odstranění příčiny krvácení: DIC doplnění koagulačních faktorů, doplnění objemu, resuscitační péče…. Viz dále

Terapie ŽOK 1. Kontrola zdroje 2. Úprava systémové homeostázy – tt, pH 3. Náhrada ery 4. FFP 5. Trombo 6. Fibrinogen 7. rFVIIa(NovoSeven)

Úprava vnitřního prostředí pH pod 7.20: alkalizace (infúze bikarbonátu) Intenzivní zahřívání, teplé infúze Kontrola iontů: zvláště Ca!!!

Terapie ŽOK 1. Kontrola zdroje 2. Úprava systémové homeostázy – tt, pH 3. Náhrada ery 4. FFP 5. Trombo 6. Fibrinogen 7. rFVIIa(NovoSeven)

Náhrada ery: EBR (s cílem Hb nad 60-70) FFP: minimálně 4TU 5. Trombo: 2TU minimálně (s cílem nad 50 – 100)

Fibrinogen: naprosto kausální. Bez jeho přítomnosti se krev srážet nezačne. Cíl: nad 1g/l Většinou nutno 2-4g iv

Odstranění příčiny krvácení 3.krok chirurgická intervence   - postupná devaskularizace dělohy (postupný podvaz arterií dělohy a ovarií) B-Lynchova sutura dělohy podvaz aa. iliacae internae Při zároveň probíhající intenzivní resuscitační a hematologické léčbě a přetrvávajícím krvácení… Na této úrovni je plně legitimní zvážit podání rFVIIa (NovoSeven®)

Indikace k hysterektomii Hysterektomie u ženy ve fertilním věku je závažným činem, který výrazně ovlivní její další život. K hysterektomii bychom měli přistupovat velmi uvážlivě: -  po vyčerpání všech dostupných léčebných postupů, které vedou k jejímu odvrácení -  při akutním ohrožení života ženy a nemožnosti využít postupy uvedené v léčebném schématu -  při devastujícím poranění dělohy - sepsi, jejíž příčinou je sama děloha

7. rFVIIa(NovoSeven) Po substituci koagulačních faktorů a úpravě pH při zahřívání pacientky!!!! (výsledky recentních studií prokázaly, že není signifikantní rozdíl v tvorbě koagula ve studené kyselé vodě s nebo bez NovoSeven) Dávka 100 - 120ug/kg Podání možno zopakovat

IIa rVIIa fibroblast trombocyt aktivovaný trombocyt X Xa Va II VIII/ UHe /AC 1998 - 10 12 TF X Xa Va II IIa fibroblast VIII/ vWF VIIIa V trombocyt aktivovaný trombocyt rVIIa IX IXa Modifikováno dle : Monroe et al . (1994) Br J Haematol 88, 364 371, Hoffman . (1995) Blood 86, 1794 1801

Uniseven a Rapid registry Od roku 2004 probíhá sběr dat týkající se podání rFVIIa v nehemofilických indikacích v rámci mezinárodního registu Uniseven. registr Rapid pak 2008-2009 na vybraných pracovištích na stejných principech

Mortality of patients according to reason for N7 administration

Závěr I Úvodní opatření při PPH zahrnují rychlou detekci příčiny krvácení zajištění podmínek pro resuscitační péči zajištění základních laboratorních vyšetření Druhým krokem léčby PPH jsou specifická opatření zahrnující šetrnou masáž a kompresi dělohy aplikaci uterotonik u poruch kontraktibility evakuaci dělohy při retenci koagul, placenty a obalů ošetření traumat rodidel a řešení poruch koagulace.

Závěr II V přípravném období je krevní ztráta minimalizována kompresí (tamponáda, vasopressin). Aplikace infuzí, transfůzí a krevních derivátů musí být adekvátní ale razantní Bez dostatečné hladiny fibrinogenu a úpravy homeostázy nelze očekávat úspěch léčby Využít metod radiologických a cévně chirurgických N7 může pacientce zachránit dělohu nebo získat čas