Nové studie o účinnosti a nežádoucích účincích vareniklinu: neuropsychiatrie aneb Neobávejme se léčit pacienty s psychickými poruchami a závislostmi Lenka Štěpánková Centrum pro závislé na tabáku III. interní klinika VFN a 1. LF UK Konference Tabák a zdraví,

Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku u pacientů s psychickými poruchami publikovaná do roku 2011 Treatment of Patients With Substance Use Disorders, Second Edition. American Psychiatric Association Practice Guidelines Kleber HD; Weiss RD; Anton RF Jr; George TP; Greenfield SF; Kosten TR; O'Brie et al.The American Journal of Psychiatry; Apr 2007; 164, 4; McNeill 2004: McNeill A.: Smoking and patients with mental health problems, NHS Health Development Agency, 2004 Pissinger 2007: Pissinger, CH.: Smoking cessation in psychiatry: Is there sufficient evidence to recommend smoking cessation acitivities? A review of the literature, Network of Health Promoting Hospitals in Denmark, Copenhagen, March 2007, 24s. Ziedonis 2001: Ziedonis H., Hitsman B, Beckham JC, Zvolensky M, Adler LE, Audrain-McGovern J, Breslau N, Brown RA, George TP, Williams J, Calhoun PS, Riley WT. Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health report. Nicotine Tob Res Dec;10(12):

V současnosti platných doporučeních nebyla indikace vareniklinu u pacientů s psych. poruchami zcela vyjasněna. -V literatuře lze však najít množství nových studií a článků, které informují o léčbě vareniklinem u pacientů s depresí a schizofrenií (Stapleton, McClure) -Nejasná zůstává indikace vareniklinu u pacientů s bipolární afektivní poruchou, není však uvedena v KI ( bupropion je kontraindikován) - Přehled nových studií publikovaných v letošním roce, týkajících se vareniklinu, deprese a odvykání kouření:

Vareniklin a NAE Robert D. Gibbons, Ph.D.; J. John Mann, M.D. : Varenicline, Smoking Cessation, and Neuropsychiatric Adverse Events, Am J Psychiatry 2013;:doi: /appi.ajp Reanalyzována data ze 17 placebem kontrolovaných randomizovaných studií, zařazeni všichni v léčbě (intent-to-treat přístup) Celkem 7023 pacientů bez předchozí anamnézy psychické poruchy, 1004 pacientů s psychickými problémy v anamnéze (n =8027) Dále analyzována data z rozsáhlé studie pacientů léčených vareniklinem versus NTN Hodnocena míra deprese a úzkosti, psychotické příznaky, jiné psychické příznaky a sebevražedné pokusy

Výsledky: V randomizovaných studiích vareniklin nezvyšoval riziko sebevražedných myšlenek, deprese, ani agrese/agitace Naopak více než 2x zvyšoval úspěšnost léčby a riziko nausey cca 3x oproti placebu V DOD studii se prokázalo menší množství NAE ve srovnání s léčbou náhradní nikotinovou terapií (2.28% vs 3.16%) Závěr: analýza neprokázala vztah mezi vareniklinem a zvýšením neuropsychiatrických příznaků, a to ani u pacientů s anamnézou PP

Efekt vareniklinu u pacientů se stabilně zaléčenou depresivní poruchou Annals of Internal Medicine 2013: Effects of Varenicline on Smoking Cessation in Adults With Stably Treated Current or Past Major Depression. A Randomized Trial Authors: Robert M. Anthenelli, MD; Chad Morris, PhD; Tanya S. Ramey, MD, PhD; Sarah J. Dubrava, MS; Kostas Tsilkos, MD; Cristina Russ, MD; 525 pacientů se stabilně léčenou depresí, 38 center v osmi zemích Intervence: Randomizace, 12 týdnů trvající léčba vareniklinem či placebem, 40 týdnů další sledování (nontreatment follow-up) Závěr: Vareniklin zvyšuje úspěšnost odvykání kouření v týdnu 12, 24 a 52 (OR 3.35, 2.53 a 2.36 ve srovnání s placebem), zatímco nebyly prokázány klinicky relevantní rozdíly mezi skupinami vareniklin/placebo v sebevražedných tendencích, depresi či úzkostnosti.

Výsledky vlastního výzkumu Stepankova, L., Kralikova, E., Zvolska, K., Kmetova, A., Blaha, M., Bortlicek, Z., Sticha M., Anders, M., Schroeder, D.R., Croghan, I.T.: Tobacco treatment outcomes in patients with and without depression history, Preventing Chronic Disease, 10, 2013, Hodnoceno bylo celkem 1730 pacientů léčených na našem pracovišti Celková úspěšnost (po roce, CO validizace) byla 37.4 %, 32.5% u podskupiny s anam. deprese, 38.7 % u skupiny bez této anamnézy Vícerozměrná analýza po adjustaci na základní charakteristiky (pohlaví, míra závislosti na tabáku aj.) neprokázala statisticky významný rozdíl mezi skupinami

Vybrané výsledky našeho centra: observační studie Náhradní terapie nikotinem (náplasti, žvýkačky, inhalátor, pastilky: Nicorette či Niquitin) ve srovnání proti pacientům bez farmakoterapie OR 4.37 Bupropion (Wellbutrin, Elontril) OR 4.41 Vareniklin (Champix) OR 8.57 Uvedená OR byla vyhodnocena u 1730 pacientů léčených na našem pracovišti viz Štěpánková L. et al. Česká a slovenská psychiatrie 2/2013

Odvykání kouření a marihuana I v našem centru mámě poměrně vysoký podíl pacientů přiležitostných/pravidelných uživatelů marihuany V rozsáhlé US studii přiznalo mezi kuřáky její užívání: 41% alespoň 1x v minulosti 27% v posledním měsíci 9% 14 a více x za poslední měsíc Uživatelé marihuany měli po 13 letech sledování mnohem menší pravděpodobnost, že se jim podaří přestat kouřit (Ford DE, 2002)

Odvykání kouření a marihuana neobávejte se intervence Aktuální doporučení APA a řada dalších i z tohoto důvodu doporučují spojit odvykání kouření s alespoň minimální intervencí zaměřenou na užívání marihuany (neexistují žádné specifické léky v této indikaci) Další studie naznačila, že uživatelé marihuany snížili její užívání v průběhu studie zaměřené na odvykání kouření, i když její užívání nebylo specificky intervenováno (Metrik J., 2011)

Alkohol a odvykání kouření Výzkum nepodporuje hypotézu, že odvykání kouření má negativní vliv na konzumaci a léčbu závislosti na alkoholu, naopak: Některé práce zjistili přímý pozitivní vliv: 1 1. Prochaska JJ et al. J Consult Clin Psychol 2004;72: Zanechání kouření může ve skutečnosti snižit riziko relapsu cestou: 2 –zvýšení sebevědomí a kompetence –přispěním k zdravému životnímu stylu –redukcí cravingu 2. Tsoh JY et al. Drug Alcohol Depend 2011;114:110-8.

Odvykání kouření a ilegální drogy Doporučení souběžné léčby při ochotě pacienta (jako u alkoholu) Úspěšné zanechání kouření nezvyšuje míru relapsu Úspěšnost nižší proti obecné populaci Nutný jednotný přístup personálu!!!

Nepodléhejme mýtům Mýty: Pacienti s psychiatrickou komorbiditou 1. si nepřejí přestat kouřit 2. nejsou schopni přestat kouřit 3. jejich psychický stav by se mohl zhoršit 4. není možné zavést zákaz kouření na psych.odd. Dle současných poznatků jsou všechna tato tvrzení nepravdivá (souhrnně např. Pissinger CH. 2007), neobávejme se léčby závislosti na tabáku ani u pacientů s psychickými poruchami

JANE-LLOPIS, E. and MATYTSINA, I. (2006), Mental health and alcohol, drugs and tobacco: a review of the comorbidity between mental disorders and the use of alcohol, tobacco and illicit drugs. Drug and Alcohol Review, 25: 515–536. doi: / Baca 2009: Baca CT, (M.D.), Yahne CE: Smoking cessation during substance abuse treatment: What you need to know. Journal of Substance Abuse Treatment 36 (2009) 205–219 Kalman D, Morisette SB, George TP: Co-morbidity of smoking with psychiatric and substrance use disorders. Am J Addict 2005; 14: Lasser 2000: Lasser K et al. Smoking and mental illness: A population-based prevalence study. JAMA. [Online]. 2000;284(20): pp Available from: assn.org/cgi/content/abstract/284/20/ assn.org/cgi/content/abstract/284/20/2606 McNeill 2004: McNeill A.: Smoking and patients with mental health problems, NHS Health Development Agency, 2004 Pissinger 2007: Pissinger, CH.: Smoking cessation in psychiatry: Is there sufficient evidence to recommend smoking cessation acitivities? A review of the literature, Network of Health Promoting Hospitals in Denmark, Copenhagen, March 2007, 24s. Ziedonis 2001: Ziedonis H., Hitsman B, Beckham JC, Zvolensky M, Adler LE, Audrain-McGovern J, Breslau N, Brown RA, George TP, Williams J, Calhoun PS, Riley WT. Tobacco use and cessation in psychiatric disorders: National Institute of Mental Health report. Nicotine Tob Res Dec;10(12):

Závěr Význam intervence pro odvykání kouření je nezpochybnitelný u pacientů se všemi typy komorbidit, znamená přínos a nikoliv riziko Dle prof. Anthenelliho pochází resistence vůči odvykání kouření historicky právě z okruhu terapeutů pacientů s dalšími závislostmi a psychickými obtížemi Na tyto skupiny je proto důležité zaměřit se přednostně a nikoli je opomíjet